張元霞，李佳睿，陳林姣

DSA診斷并輔助治療下消化道腸壁內(nèi)畸形血管出血一例

張元霞1，李佳睿1，陳林姣2

消化道出血； 介入治療； DSA

下消化道出血因定性定位診斷困難，極容易造成誤診、漏診而延誤病情，是消化道出血診療的一個難點。我院于2015年1月25日收治了一例下消化道腸壁內(nèi)畸形血管出血患者。該患者因便血致失血性休克于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行部分小腸切除術(shù)，術(shù)后仍進(jìn)行性出血，于我院行數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查明確了出血部位，同時留置了微導(dǎo)絲，輔助外科術(shù)者在術(shù)中快速定位和治療，達(dá)到了良好的治療效果，體現(xiàn)了DSA在下消化道出血診療中的獨特優(yōu)勢和作用。

1 病例報告

患者，女，22歲，因“便血3次”于2015年1月25日急診入院。患者急診入院前11 d因突然便血約1 000 ml，致失血性休克，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行小腸部分切除術(shù)，切除距離回盲部1.5 m處，長約70 cm的小腸。術(shù)后患者仍有便血，血紅蛋白進(jìn)行性下降，遂轉(zhuǎn)入我院，給予禁食水、補(bǔ)液、抗炎、對癥支持治療后患者便血停止、病情穩(wěn)定，遂出院。出院后2 d患者再次出現(xiàn)便血約200 ml，急診入院。查體：血壓107/78 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率140次/min，貧血貌，脈搏細(xì)速，腹部正中可見長度約15 cm的手術(shù)瘢痕。入院后立即行腹部CT平掃+三期增強(qiáng)檢查，提示：左腹部約空腸區(qū)動脈期對比劑外溢，考慮存在活動性出血。遂立即行腹腔動脈和腸系膜上下動脈DSA檢查，于腸系膜上動脈造影，見其一分支供血區(qū)域局部團(tuán)結(jié)節(jié)狀對比劑濃染區(qū)，不除外對比劑外溢征象，考慮為病理血管（圖1）。在C3導(dǎo)管的輔助下，引入微導(dǎo)管系統(tǒng)進(jìn)入目標(biāo)血管，經(jīng)微導(dǎo)管系統(tǒng)造影證實，將C3導(dǎo)管留置于腸系膜上動脈主干，同軸微導(dǎo)管系統(tǒng)留置于腸系膜上動脈病變血管分支內(nèi)。外科術(shù)者隨即行剖腹探查術(shù)：距離屈氏韌帶約200 cm，距離回盲部約150 cm處可見小腸吻合口，吻合口近端約30 cm的小腸系膜內(nèi)觸及微導(dǎo)絲。間斷鉗夾腸管見該血管支配小腸充盈。微導(dǎo)絲內(nèi)注射亞甲藍(lán)見小腸血管藍(lán)染。剖開小腸見大小約0.5 cm×0.5 cm的畸形血管活動出血。遂圍繞腫物邊緣約0.5 cm切除部分小腸壁，間斷縫合小腸，加漿膜層包埋。術(shù)后回訪9個月，未再出現(xiàn)便血現(xiàn)象。

圖1 DSA顯示腸系膜上動脈造影一分支供血區(qū)域局部團(tuán)結(jié)節(jié)狀對比劑濃染區(qū)

2 討論

有效止血的前提是發(fā)現(xiàn)出血的準(zhǔn)確部位，然而下消化道出血的定性和定位診斷仍然是消化道出血的一個難點。內(nèi)窺鏡在上消化道出血[1]和結(jié)腸出血[2]的診斷治療中有重要作用，但空腸和回腸的病變一直是其檢查的盲區(qū)。核素成像對低速間歇性消化道出血的診斷靈敏性高[3]，但是定位和定性診斷有待提高。目前研究表明CTA在消化道出血的診斷中具有重要價值[4]，但其僅是一種診斷方法，不能直接用于治療。而介入血管造影不僅可對全消化道出血（出血速度≥0.5 ml/min）進(jìn)行定位、定量及定性診斷，而且可以對部分消化道出血患者進(jìn)行栓塞或灌注治療[5]，即使不能直接治療，也可以留置導(dǎo)管和微絲，以輔助外科手術(shù)治療。因而DSA在下消化道活動性出血的診斷和治療中具有獨特的優(yōu)勢。

下消化道出血因其定性定位診斷困難，因而極容易誤診、漏診而延誤病情。如果不能明確出血的原因和部位就盲然進(jìn)行手術(shù)，很容易給患者造成無謂的損傷和負(fù)擔(dān)，并且達(dá)不到止血的目的，本例患者最終依靠DSA明確出血部位后才得以解決小腸出血問題。因此，下消化道出血的診療應(yīng)該在具備CTA和（或）DSA診療能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。本例患者即先通過增強(qiáng)CT檢查，提示腹腔存在活動性出血，然后進(jìn)行DSA檢查，明確出血的具體部位和原因，同時留置導(dǎo)管和微絲，以輔助外科術(shù)者及時準(zhǔn)確地找到出血點，減少了手術(shù)時間和手術(shù)創(chuàng)傷，達(dá)到了止血治療的良好效果。因此下消化道出血的診療應(yīng)加強(qiáng)科室間的協(xié)調(diào)和合作，而DSA技術(shù)在其中具有不可替代的獨特作用和優(yōu)勢。

1 張朋彬.內(nèi)窺鏡在上消化道出血中的治療作用[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2008,17(3)：199-200.doi:10.11659/jjssx.1672-5042.200803035.

2 Lhewa DY, Strate LL. Pros and cons of colonoscopy in management of acute lower gastrointestinal bleeding[J]. World J Gastroenterol，2012，18(11):1185-1190. doi: 10.3748/wjg.v18.i11.1185.

3 葉萬忠.99Tcm-RBC顯像診斷小腸出血[J]. 中華核醫(yī)學(xué)與分子影像雜志,2001,21(6):347-348.doi:10.3760/cma. j.issn.2095-2848.2001.06.010.

4 García-Blázquez V, Vicente-Bártulos A, Olavarria-Delgado A, et al. Accuracy of CT angiography in the diagnosis of acute gastrointestinal bleeding: systematic review and meta-analysis[J]. Eur Radiol, 2013, 23(5):1181-1190. doi: 10.1007/s00330-012-2721-x.

5 王壽九.小腸出血的診斷和治療[J].南京軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2001,23(3): 174-176.

2016-12-19）

（本文編輯：閆娟）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2017.01.013

130021 吉林大學(xué)第一醫(yī)院介入科1，吉林大學(xué)第一醫(yī)院產(chǎn)前診斷中心2

陳林姣，Email：chenlinjiao@126.com

張元霞，李佳睿，陳林姣. DSA診斷并輔助治療下消化道腸壁內(nèi)畸形血管出血一例[J/CD].中華介入放射學(xué)電子雜志，2017,5（1）：49-50.