岳天華袁鵬吳式黃健趙輝門忠杰

·血管介入·

PVA顆粒聯(lián)合同軸微導(dǎo)管栓塞治療支氣管擴(kuò)張所致大咯血的臨床效果

岳天華1袁鵬1吳式1黃健2趙輝2門忠杰3

目的： 評(píng)價(jià)采用聚乙烯醇（PVA）顆粒聯(lián)合同軸微導(dǎo)管栓塞支氣管動(dòng)脈治療支氣管擴(kuò)張所致大咯血的療效。方法： 65例支氣管擴(kuò)張伴大咯血患者分別行支氣管動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈及膈動(dòng)脈等動(dòng)脈造影，尋找咯血責(zé)任血管，引入微導(dǎo)管超選入責(zé)任血管、避開共干血管，予PVA顆粒栓塞。結(jié)果： 65例患者介入栓塞治療后咯血得以控制，其中治愈47例，顯效18例，治療有效率100%。所有病例均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論： 采用PVA顆粒聯(lián)合同軸微導(dǎo)管栓塞支氣管動(dòng)脈治療支氣管擴(kuò)張所致大咯血安全有效。

支氣管擴(kuò)張； 咯血； 支氣管動(dòng)脈栓塞； 聚乙烯醇； 同軸微導(dǎo)管

支氣管擴(kuò)張患者病情進(jìn)展常導(dǎo)致大咯血，為臨床常見急癥。治療該病的方法有內(nèi)科保守治療、外科手術(shù)及支氣管動(dòng)脈栓塞（bronchialartery embolization, BAE）等。內(nèi)科治療大咯血療效欠佳，外科急診行開胸手術(shù)切除病變肺段止血難度大、風(fēng)險(xiǎn)高[1-2]，患者不易接受，且不能迅速有效止血。BAE已成為急診控制大咯血的有效治療手段。但由于栓塞方式、栓塞材料及栓塞程度的不同，BAE治療咯血的效果不盡相同。本文回顧南通大學(xué)附屬建湖醫(yī)院介入科與南通大學(xué)附屬醫(yī)院介入科2009年5月—2015年10月收治的大咯血患者，其中采用聚乙烯醇（PVA）顆粒（350～500 μm）聯(lián)合同軸微導(dǎo)管栓塞支氣管動(dòng)脈治療支氣管擴(kuò)張所致大咯血65例，取得較好療效，報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

本組共65例患者，其中男36例，女29例，年齡為32～85歲，平均年齡（58.5±18.8）歲。臨床表現(xiàn)為急性大咯血，治療前一次咯血量大于100 ml或24 h咯血量大于300 ml，內(nèi)科止血治療效果欠佳，未行外科手術(shù)治療。影像學(xué)表現(xiàn)為肺紋理增多增粗、不均質(zhì)蜂窩狀、周圍有滲出等，診斷提示為支氣管擴(kuò)張伴咯血，排除其他原因所致咯血。術(shù)前常規(guī)排除相關(guān)手術(shù)禁忌證。

二、治療方法

所有患者均采用改良Seldinger法穿刺右側(cè)股動(dòng)脈置入導(dǎo)管鞘，根據(jù)術(shù)前CT顯示病變范圍，先后引入Cobra導(dǎo)管、胃左導(dǎo)管等行支氣管動(dòng)脈造影，再行肋間動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、膈動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈等造影檢查，查找病變血管并觀察是否與脊髓、氣管、食管等重要臟器的供血?jiǎng)用}存在共干。對(duì)比劑選用碘普羅胺350 g I/L非離子型對(duì)比劑，稀釋后經(jīng)高壓注射器注入。判斷咯血責(zé)任血管標(biāo)準(zhǔn)：造影劑外溢為直接征象，間接征象為供血?jiǎng)用}主干增粗、迂曲擴(kuò)張，分支血管增多、病灶區(qū)域見雜亂血管，有時(shí)可見支氣管動(dòng)脈與肺循環(huán)分流[3]。

常規(guī)導(dǎo)管造影結(jié)束后引入微導(dǎo)管，超選入靶動(dòng)脈，進(jìn)一步造影檢查有無脊髓、氣管、食管等臟器組織供血?jiǎng)用}顯影，若存在共干，微導(dǎo)管端口越過重要分支血管。透視監(jiān)視下經(jīng)微導(dǎo)管緩慢推注PVA顆粒與對(duì)比劑混懸液，并反復(fù)造影了解栓塞情況。停止推注標(biāo)準(zhǔn)：病變血管未顯影，血流速度減慢，造影劑有滯留。病變動(dòng)脈擴(kuò)張明顯者加用明膠海綿顆粒進(jìn)行血管近端栓塞，再次造影證實(shí)病變動(dòng)脈遠(yuǎn)端及末梢分支栓塞完全。術(shù)后局部壓迫包扎、右下肢制動(dòng)8 h，予吸氧、鎮(zhèn)咳化痰、內(nèi)科止血等處理并針對(duì)原發(fā)病行內(nèi)科治療，密切觀察患者肢體活動(dòng)、感覺及排尿排便情況，及時(shí)處理栓塞后綜合征和并發(fā)癥[4]。術(shù)后隨訪3個(gè)月以上，了解患者有無再次咯血、咯血量、臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)。

三、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]

治愈：活動(dòng)性咯血栓塞后即刻停止或3～5 d內(nèi)逐漸停止；治療后連續(xù)3個(gè)月以后咯血未復(fù)發(fā)。顯效：咯血復(fù)發(fā)，但咯血總量＜100 ml或較治療前減少90%以上。無效：咯血較治療前無明顯改善。治療有效率=（治愈+顯效）/總咯血患者數(shù)×100%。

結(jié) 果

一、術(shù)中造影咯血責(zé)任血管分布

65例患者中單純栓塞支氣管動(dòng)脈49例，栓塞肋間動(dòng)脈+支氣管動(dòng)脈9例，栓塞胸廓內(nèi)動(dòng)脈+支氣管動(dòng)脈7例。支氣管擴(kuò)張合并大咯血患者的主要供血?jiǎng)用}中可見支氣管動(dòng)脈-肋間動(dòng)脈共干9條（圖1、2），右支氣管動(dòng)脈20條，左支氣管動(dòng)脈17條，胸廓內(nèi)動(dòng)脈7條（圖3），左右支氣管動(dòng)脈12條，2例患者經(jīng)造影見脊髓營養(yǎng)動(dòng)脈(圖4)，余未見脊髓營養(yǎng)動(dòng)脈和椎管內(nèi)染色，2例見食管染色。

圖1 肋間動(dòng)脈與支氣管動(dòng)脈共干

圖2 選用微導(dǎo)管栓塞后造影見肋間動(dòng)脈顯影

圖3 胸廓內(nèi)動(dòng)脈供血支氣管

圖4 可見脊髓動(dòng)脈顯影（箭頭）

二、療效及并發(fā)癥

所有病例介入治療后咯血均得到控制，其中治愈47例，顯效18例，治療有效率100%，無一例發(fā)生異位栓塞，無皮膚壞死、肢體偏麻、尿潴留、截癱等并發(fā)癥，部分患者稍感胸痛，未予特殊治療，幾日后自然緩解。

三、隨訪結(jié)果

所有患者進(jìn)行了3個(gè)月以上的隨訪，3例患者再出現(xiàn)咯血，但24 h咯血量＜100 ml，主要表現(xiàn)為痰中帶血、小咯血，內(nèi)科治療后好轉(zhuǎn)。1例患者因在1月內(nèi)再次大咯血入院，再次全面支氣管動(dòng)脈造影，發(fā)現(xiàn)存在胸廓內(nèi)動(dòng)脈供血及支氣管肺動(dòng)脈瘺，再予以PVA顆粒加明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞，術(shù)后隨訪至今未再發(fā)大咯血。

討 論

自Remy等[6]首次報(bào)道BAE治療咯血以來，隨著介入技術(shù)發(fā)展、導(dǎo)管材料及栓塞劑改進(jìn)，BAE逐漸成為大咯血治療的主要手段，其并發(fā)癥少、止血成功率高達(dá)90%%（75%～100%），但復(fù)發(fā)率亦達(dá)28%（15%～42%），直接影響遠(yuǎn)期療效[7]，因此如何降低復(fù)發(fā)率已成為BAE的焦點(diǎn)問題。明確支氣管動(dòng)脈血管解剖，查找出血灶的多支供血十分重要，而超選擇性插管和選用合適栓塞材料是決定療效、降低復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵因素[7]。同時(shí)無論良惡性病變，只要原發(fā)病未得到有效治療，甚至病灶進(jìn)展者，均可能再次侵犯到支氣管動(dòng)脈引發(fā)咯血，從而影響咯血的遠(yuǎn)期療效。對(duì)于咯血患者，介入栓塞止血不是治療的終點(diǎn)，止血后進(jìn)一步治療原發(fā)病，才能有效提高介入治療的中遠(yuǎn)期效果[8]。本研究所有患者介入栓塞后均對(duì)原發(fā)病進(jìn)行了治療。

支氣管動(dòng)脈存在多種變異及分布類型，導(dǎo)致咯血的責(zé)任血管除了來源于支氣管動(dòng)脈，也可起源于異位支氣管動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、膈動(dòng)脈、甲頸干及肺動(dòng)脈等。徐秋貞等[9]認(rèn)為多層CT血管造影（CTA）有助于BAE術(shù)前明確參與咯血的責(zé)任血管及其起源、是否與其他臟器血管存在共干，減少漏栓、誤栓的發(fā)生，縮短手術(shù)時(shí)間。但是部分大咯血患者病情十分兇險(xiǎn)，生命體征不穩(wěn)定，不能完成CTA檢查。鑒于臨床常見60%～70%的支氣管動(dòng)脈開口于T5上緣至T6下緣的降主動(dòng)脈的特點(diǎn)，首先嘗試在該范圍內(nèi)尋找出血病灶，然后可在降主動(dòng)脈其他范圍尋找肋間動(dòng)脈造影，查看有無肋間動(dòng)脈-短支氣管動(dòng)脈共干，并行鎖骨下動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈及膈下動(dòng)脈等造影，必要時(shí)行不同范圍主動(dòng)脈造影，有助于找全出血病灶的供血?jiǎng)用}。尋找多支支氣管動(dòng)脈、充分顯示病灶的血供、避開重要臟器的供血?jiǎng)用}是介入治療中提高療效、減少并發(fā)癥的前提。本研究所有患者BAE術(shù)前均有影像學(xué)資料，部分患者行三維重建。

盡管有關(guān)報(bào)道BAE導(dǎo)致脊髓缺血并發(fā)癥的發(fā)生率較低，但是BAE治療時(shí)因其可能帶來的并發(fā)癥如肢體麻木、偏癱等嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，必須考慮到分支動(dòng)脈的脊髓供血[10]。陳爾齊等[11]認(rèn)為支氣管動(dòng)脈造影時(shí)有時(shí)可見根動(dòng)脈和肋間動(dòng)脈顯影，根動(dòng)脈起源于肋間動(dòng)脈根部，在常規(guī)支氣管動(dòng)脈造影時(shí)，根動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈有時(shí)并不顯影。這就解釋了臨床上介入治療咯血再造影時(shí)未見根動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈顯影，而栓塞后部分患者有胸壁疼痛、皮膚壞死、一側(cè)肢體麻木、甚至偏癱等臨床表現(xiàn)發(fā)生。本研究在介入治療時(shí)反復(fù)進(jìn)行造影檢查，盡可能找全病變供血?jiǎng)用}，然后引入微導(dǎo)管、超選入供血?jiǎng)用}深部再行造影，大大提高根動(dòng)脈、食管動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈分支的顯影率，從而在栓塞時(shí)做到超選、有效避開重要組織如脊髓供血?jiǎng)用}等，減少誤栓等并發(fā)癥。本組患者中無一例發(fā)生肢體麻木、偏癱等脊髓缺血癥狀，這與微導(dǎo)管超選擇性造影和栓塞不無關(guān)系。

臨床上常用的栓塞材料主要有明膠海綿顆粒、無水乙醇、彈簧圈、PVA顆粒等。明膠海綿顆粒被證明是栓塞支氣管動(dòng)脈分支的理想材料。由于明膠海綿價(jià)格便宜，止血效果確切，易于制備和操作，故應(yīng)用較為廣泛。但明膠海綿為中期栓塞材料，在一定時(shí)間內(nèi)會(huì)被吸收，且血栓機(jī)化后栓子內(nèi)部產(chǎn)生腔隙，導(dǎo)致部分栓塞血管再通，有文獻(xiàn)報(bào)道單純明膠海綿栓塞短期復(fù)發(fā)率為31.4%[12]。若栓塞不牢固，則血管再通咯血復(fù)發(fā)更快。PVA顆粒作為長效栓塞劑，不能被人體所吸收，直徑固定、顆粒均勻、生物相溶性好，遇水后膨脹系數(shù)高；栓塞后繼發(fā)血栓形成并機(jī)化，PVA顆粒不被機(jī)體吸收，栓塞血管不能再通。與對(duì)比劑混勻后透視下可隨血流緩慢充盈支氣管小動(dòng)脈及末梢，膨脹后能較充分栓塞病變支氣管動(dòng)脈遠(yuǎn)端小動(dòng)脈。有報(bào)道稱單純明膠海綿栓塞在咯血患者中長期復(fù)發(fā)率方面明顯高于固體長效PVA顆粒[13-14]。

正常人體有直徑為72～325 μm的支氣管動(dòng)脈與肺動(dòng)靜脈血管吻合支，＜325 μm的顆粒物質(zhì)栓塞支氣管動(dòng)脈常會(huì)產(chǎn)生支氣管黏膜缺血甚至壞死[15]。所以直徑≥325 μm的顆粒栓塞支氣管動(dòng)脈不會(huì)引起支氣管黏膜缺血，且更能有效的進(jìn)行止血，較少復(fù)發(fā)。永久栓塞治療中，我們應(yīng)用350～500 μm PVA顆粒栓塞末梢血管，保留了正常生理狀態(tài)下的支氣管肺血管吻合支，又能較好阻斷支氣管動(dòng)脈末梢，減少病灶異常供血。

本研究根據(jù)病變血管特征，在超選擇插管的基礎(chǔ)上選擇直徑350～500 μm的PVA顆粒透視下緩慢推注，對(duì)病變血管進(jìn)行不同層次的緩慢、逐級(jí)、充分的栓塞，見血流緩慢即可停止，忌過度栓塞引起返流。超選擇可避開脊髓等重要臟器血管共干，對(duì)于造影未顯示的微小異位動(dòng)脈，因其直徑小于所要栓塞的支氣管動(dòng)脈，直徑350～500 μm的PVA顆粒無法進(jìn)入該微小動(dòng)脈，減少誤栓風(fēng)險(xiǎn)。國外報(bào)道多采用直徑為300～500 μm的微球，＜200 μm有誤栓脊髓動(dòng)脈的危險(xiǎn)，明膠海綿為中效栓塞劑，單獨(dú)應(yīng)用勢(shì)必會(huì)增加出血的復(fù)發(fā)率[16]，但栓塞血管主干時(shí)加用明膠海綿顆粒，使病變血管充分栓塞，既保證大咯血患者即刻止血，又減少了末梢動(dòng)脈壓力，延長側(cè)支供血?jiǎng)用}形成時(shí)間，有效地減少并發(fā)癥、降低中遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率[17]。

本研究采用PVA顆粒聯(lián)合微導(dǎo)管栓塞支氣管擴(kuò)張所致大咯血復(fù)發(fā)率為6.15%（4/65），小于有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的BAE治療大咯血復(fù)發(fā)率[12]。研究表明，選用PVA顆粒聯(lián)合微導(dǎo)管栓塞支氣管動(dòng)脈治療因支氣管擴(kuò)張所致大咯血安全有效。

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Application value of br onchinal arterial embolization combined with joint PV A and micro coaxial catheter in treatment of acute br onchiectasis accompanied by hemoptysis

Yue Tianhua1, Yuan Peng1, Wu Shi1, Huang Jian2, Zhao Hui2, Men Zhongjie3.
1Department of Interventional Radiology, Af fi liated Jianhu Hospital of Nantong University, Jianhu 224700, China;2Department of Interventional Radiology, Af fi liated Hospital of Nantong University, Nantong 226001, China;3Department of Interventional Radiology,Weihai city hospital, Weihai 264200, China

Men Zhongjie, Email: 69480505@qq.com

Objective:To investigate the clinical value of bronchinal arterial embolization combined with joint polyvinyl alcohol (PVA) and micro coaxial catheter in treatment of acute bronchiectasis hemoptysis.Methods:A total of 65 patients with bronchiectasis accompanied by hemoptysis were recruited and underwent bronchinal and intercostal artery or arteria subclavia or phrenicartery arteriograghy or arterial embolization by joint micro coaxial catheter with PVA particles, to localize the bleeding foci.Results:Among the 65 cases, the hemoptysis was fully stopped in 47 cases after the operation; small amount of bleeding reoccurred in 18 cases, but the symptom was gone with medication. The total effective rate is 100%. In all the cases no serious complications were observed.Conclusions:The bronchinal arterial embolization combined with joint PVA and micro coaxial catheter in treatment of acute bronchiectasis hemoptysis was safe and effective.

Bronchiectasis; Hemoptysis; Bronchinal arterial embolization; Polyvinyl alcohol; Micro coaxial catheter

2016-12-26)

（本文編輯：王劍鋒）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2017.01.003

224700 江蘇建湖，南通大學(xué)附屬建湖醫(yī)院介入科1；226001 江蘇南通，南通大學(xué)附屬醫(yī)院介入科2； 264200 山東威海，威海市立醫(yī)院介入科3

門忠杰，Email: 69480505@qq.com

岳天華，袁鵬，吳式，等. PVA顆粒聯(lián)合同軸微導(dǎo)管栓塞治療支氣管擴(kuò)張所致大咯血的臨床效果[J].中華介入放射學(xué)電子雜志，2017,5（1）：9-12.