林錦喜，肖云浪，許獻(xiàn)文，郭澤興，范應(yīng)祥，孔燕南，吳雪梅，許婉敏，劉冬雪

(佛山市南海區(qū)第五人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東佛山528231)

降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、全血乳酸三者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)早期血流感染的診斷價(jià)值

林錦喜，肖云浪，許獻(xiàn)文，郭澤興，范應(yīng)祥，孔燕南，吳雪梅，許婉敏，劉冬雪

(佛山市南海區(qū)第五人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東佛山528231)

目的探討血清降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、全血乳酸（LAC）三者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)早期血流感染的診斷價(jià)值。方法選取2016年1月至2017年1月佛山市南海區(qū)第五人民醫(yī)院急診科和門診科初診患者，通過病史、癥狀和體征擬診為疑似血流感染患者，再采用診斷金標(biāo)準(zhǔn)將疑似患者(研究對(duì)象)確診分為血流感染組(90例)和非血流感染組(150例)。采用免疫化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)PCT，免疫比濁法檢測(cè)CRP，全血儀器法檢測(cè)LAC。采用循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的方法統(tǒng)計(jì)各聯(lián)合指標(biāo)的診斷價(jià)值性能指標(biāo)。結(jié)果血流感染組PCT、CRP、LAC明顯高于非血流感染組[(34.70±18.09)ng/ml vs(7.11±3.36)ng/ml；(69.14±34.41)mg/L vs(38.77±15.96)mg/L；(2.53±1.26)mmol/L vs(1.96±0.89)mmol/L，[P＜0.05]。PCT、CRP和LAC具有最高診斷正確率的診斷界值分別為2.96ng/ml、29.9mg/L和2.3mmol/L，依據(jù)指標(biāo)聯(lián)合診斷價(jià)值四格表獲得指標(biāo)并聯(lián)和串聯(lián)的各診斷價(jià)值參數(shù)，三項(xiàng)指標(biāo)并聯(lián)靈敏度98.9%(漏診率1.1%)為最高，三項(xiàng)指標(biāo)串聯(lián)特異性96.0%(誤診率4.0%)為最高。結(jié)論P(yáng)CT、CRP和LAC三者聯(lián)合檢測(cè)，能提高血流感染患者早期診斷的敏感性和特異性，具有重要的臨床價(jià)值。

血流感染；降鈣素原；C反應(yīng)蛋白；全血乳酸；聯(lián)合診斷試驗(yàn)

血流感染（BSI）通常是指細(xì)菌或真菌侵入血流而引起的一種嚴(yán)重的全身感染性疾病[1]，目前將敗血癥和菌血癥統(tǒng)稱為血流感染。國(guó)外統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，血流感染的死亡率為20%～50%，美國(guó)醫(yī)院血流感染的發(fā)病率為25萬例/年[2]；延長(zhǎng)住院天數(shù)＞24天，治療1例患者需要支付醫(yī)療費(fèi)用＞4萬美元[3]。據(jù)估計(jì)，每提前1h使用有效抗菌藥物可增加7%～10%的生存率[4]。因此，研究血流感染患者早期診斷的指標(biāo)顯得尤為重要。血培養(yǎng)是診斷血流感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但受到血培養(yǎng)本身?xiàng)l件的限制，培養(yǎng)時(shí)間較長(zhǎng)，獲取陽(yáng)性結(jié)果至少需要24h左右，同時(shí)影響結(jié)果準(zhǔn)確性的因素較多如：采血時(shí)機(jī)、采血量、標(biāo)本采集前使用抗菌藥物治療、采集后是否有及時(shí)送檢等。因檢出率較低，在臨床上往往容易延誤治療。隨著醫(yī)療事業(yè)的迅速發(fā)展，臨床更需要一種及時(shí)、準(zhǔn)確、快速的感染性炎癥標(biāo)記物。因此，血培養(yǎng)并不能更好滿足臨床對(duì)血流感染早期診斷的需要。近幾年來，發(fā)現(xiàn)的一種新型炎性因子-PCT，PCT的濃度與感染嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，并隨著炎癥的控制和病情的緩解而降至到正常水平[5]。CRP作為急性炎癥和組織損傷的一種非特異性指標(biāo)，可作為血流感染早期診斷的輔助指標(biāo)，同時(shí)也可鑒別細(xì)菌和病毒感染的一個(gè)首選指標(biāo)[5]。LAC可反映組織氧供和代謝狀態(tài)以及灌注量不足的敏感指標(biāo)，可作為早期疾病診斷的指標(biāo)之一[6]。通過本次研究探討單一指標(biāo)和聯(lián)合指標(biāo)對(duì)診斷血流感染的臨床價(jià)值，報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取2016年1月至2017年1月佛山市南海區(qū)第五人民醫(yī)院急診科和門診科初診患者，因驟發(fā)寒戰(zhàn)，高熱，心動(dòng)過速，呼吸急促，皮疹，肝脾腫大和精神，神志改變等一系列嚴(yán)重臨床癥狀到急診科和門診科就診，通過病史、癥狀和體查擬診為疑似血流感染患者，疑似患者入選為研究對(duì)象，擬診后3d內(nèi)采用診斷金標(biāo)準(zhǔn)將疑似患者(研究對(duì)象)確診分為血流感染組(90例)，其中男50例，女40例，平均年齡（70.0±12.1）歲。和非血流感染組(150例)。其中男80例，女70例，平均年齡（68.5±11.7）歲。2組年齡結(jié)構(gòu)、性別比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血流感染診斷金標(biāo)準(zhǔn)參照《衛(wèi)生部頒布血流感染診療標(biāo)準(zhǔn)（2001年版）》[3]。

1.2 儀器與試劑使用法國(guó)梅里埃VIDAS免疫熒光分析儀檢測(cè)PCT、全自動(dòng)奧林巴斯AU-2700生化分析儀檢測(cè)CRP、美國(guó)GEM Premier 3000全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x檢測(cè)LAC、ATB細(xì)菌鑒定儀對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行鑒定、BACT3D全自動(dòng)血培養(yǎng)儀檢測(cè)血培養(yǎng)，試劑為儀器配套試劑，所有操作嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行。血平板、巧克力平板由廣州迪景公司提供。

1.3 方法研究對(duì)象于第2d清晨空腹抽取靜脈血6ml，各放置3ml于分離膠管，輕輕顛倒混勻3次，標(biāo)本2h內(nèi)離心(3000r/min離心5min)并檢測(cè)，同時(shí)抽取動(dòng)脈血采用全血儀器法檢測(cè)LAC濃度，正常值：0.5～2.2mmol/L，采用免疫化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)患者血清中的PCT，正常值：＜0.05ng/ml，采用免疫比濁法檢測(cè)血清CRP濃度，正常值：(0.0-10.0)mg/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，樣品均數(shù)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，結(jié)果以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果用Kappa一致性檢驗(yàn)，分析PCT、CRP、LAC和血培養(yǎng)結(jié)果的一致性，采用Logistic回歸分析的方法研究對(duì)血流感染患者早期的診斷及預(yù)后評(píng)估的價(jià)值。ROC曲線評(píng)價(jià)三種指標(biāo)對(duì)臨床診斷血流感染的意義。采用指標(biāo)聯(lián)合診斷價(jià)值四格表獲得指標(biāo)并聯(lián)和串聯(lián)的各診斷價(jià)值參數(shù)指標(biāo)，并分析血流感患者早期診斷的敏感性和特異性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流感染組和非血流感染組PCT、CRP及LAC結(jié)果的比較見表1。

表1 血流感染組和非血流感染組3個(gè)指標(biāo)的比較

2.2 PCT、CRP及LAC在血流感染中的評(píng)價(jià)見表2。

表2 PCT、CRP及LAC在血流感染中的評(píng)價(jià)

2.3 ROC曲線下的面積(AUC)分別為PCT(0.860)＞CRP(0.712)＞LAC(0.711)，說明單一指標(biāo)PCT對(duì)血流感染的診斷價(jià)值最高。見圖1。

圖1 PCT、CRP和LAC的ROC曲線圖

2.4 指標(biāo)聯(lián)合用于診斷血流感染價(jià)值的評(píng)價(jià)依據(jù)Logstic二元或多元回歸方程，將聯(lián)合指標(biāo)(并聯(lián))中的各單一指標(biāo)整合為1個(gè)新指標(biāo)(新變量)，依據(jù)指標(biāo)聯(lián)合診斷價(jià)值四格表(表3)獲得指標(biāo)并聯(lián)和串聯(lián)的各診斷價(jià)值參數(shù)，分別見表4和表5。

表4表明，3指標(biāo)的并聯(lián)比單一指標(biāo)提高了診斷靈敏度，但診斷特異性下降。3指標(biāo)并聯(lián)靈敏度最高，為98.9%，但陽(yáng)性的確診價(jià)值只有35.3%。所以PCT、CRP和LAC三者并聯(lián)聯(lián)合檢測(cè)，可考慮為最佳的血流感染篩查聯(lián)合指標(biāo)。

表5表明，3指標(biāo)的串聯(lián)比單一指標(biāo)提高了診斷特異性，但診斷靈敏度下降。3指標(biāo)串聯(lián)特異性最高，為96.0%，但陰性的排除價(jià)值非常小(漏診率62.3%)，所以PCT、CRP和LAC三者串聯(lián)聯(lián)合檢測(cè)，可考慮為最佳的血流感染確診聯(lián)合指標(biāo)。

3 討論

血清降鈣素原（PCT）是由116個(gè)氨基酸殘基組成的糖蛋白質(zhì)，是感染性疾病中重要的炎癥因子之一，健康人血流中的PCT濃度非常低，＜0.05ng/mL。在炎癥刺激狀態(tài)下，機(jī)體各個(gè)組織、多種細(xì)胞類型均可產(chǎn)生PCT并釋放進(jìn)入血流循環(huán)系統(tǒng)，在感染開始后的最初3h即可測(cè)得，6～12h后可達(dá)到最高峰值，半衰期接近24h，且?guī)缀醪皇苣I功能狀態(tài)、激素治療的影響[7]。同時(shí)，PCT的濃度與感染的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[8，9]，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT水平的變化可以判斷病情的發(fā)展程度，PCT持續(xù)升高提示感染加重或治療失敗，PCT降低可以視為感染好轉(zhuǎn)或治療成功，監(jiān)測(cè)PCT濃度可評(píng)估抗生素治療的有效性及預(yù)后判斷[10-12]，從而減少抗生素不必要的使用，使耐藥性和不良反應(yīng)的發(fā)生率大大降低。

全血乳酸（LAC）是糖無氧氧化(糖酵解)的代謝產(chǎn)物，其測(cè)定可反映組織氧供和代謝狀態(tài)以及灌注量不足的敏感指標(biāo)。當(dāng)機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重感染時(shí)，往往存在組織低灌注和細(xì)胞缺氧，血乳酸水平已升高，從而出現(xiàn)高乳酸血癥。尤其是血流感染休克患者極易出現(xiàn)氧供與氧耗失衡、組織灌注異常。而血乳酸水平升高是組織灌注和氧輸送不足的早期敏感指標(biāo)，因此全血乳酸可作為早期疾病診斷及評(píng)估嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一[6，13]。

表3 指標(biāo)聯(lián)合的診斷價(jià)值四格表

表4 單一指標(biāo)及并聯(lián)對(duì)血流感染的診斷價(jià)值的評(píng)價(jià)

表5 指標(biāo)串聯(lián)對(duì)血流感染的診斷價(jià)值的評(píng)價(jià)

C反應(yīng)蛋白（CRP）作為急性炎癥和組織損傷的一種非特異性指標(biāo)，在發(fā)熱、各種炎癥狀態(tài)和感染時(shí)，血清CRP水平會(huì)明顯增高，一般在感染后8～12h升高，36～48h達(dá)到高峰[14]，可作為血流感染早期診斷的輔助指標(biāo)，同時(shí)也可鑒別細(xì)菌和病毒感染的一個(gè)首選指標(biāo)[5]。但CRP對(duì)診斷細(xì)菌感染的特異度不高，在某些病毒性感染、外科手術(shù)后、自身免疫性疾?。ㄈ顼L(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）、心血管系統(tǒng)疾病等，CRP也可明顯升高，因此容易造成誤診。

通過本次研究，從表1可以看出，血流感染患者PCT、CRP及LAC比非血流感染患者的PCT、CRP及LAC顯著升高，從附圖1ROC曲線顯示PCT在血流感染的早期臨床診斷價(jià)值高于CRP和 LAC，但表4的單一指標(biāo)中，PCT特異性只有54.7%，尚不能作為單一的標(biāo)志物。單一指標(biāo)診斷血流感染靈敏度欠佳，準(zhǔn)確性不高，為了提高診斷價(jià)值，宜采用聯(lián)合指標(biāo)，并聯(lián)較單一指標(biāo)提高了診斷靈敏度，三項(xiàng)指標(biāo)并聯(lián)靈敏度最高，為98.9%，陰性的排除價(jià)值較大(漏診率1.1%)，但診斷特異性下降；串聯(lián)較單一指標(biāo)提高了診斷特異性，三項(xiàng)指標(biāo)串聯(lián)特異性最高，為96.0%，陽(yáng)性的確診價(jià)值較大(誤診率4.0%)，但診斷靈敏度下降，診斷正確率不變或略有下降。在并聯(lián)指標(biāo)的研究中（表4），通過四格表，三者并聯(lián)聯(lián)合檢測(cè)，可考慮為最佳的血流感染篩查聯(lián)合指標(biāo)。在串聯(lián)指標(biāo)的研究中（表5），通過四格表，三者串聯(lián)聯(lián)合檢測(cè)，可考慮為最佳的血流感染確診聯(lián)合指標(biāo)。

綜上所述，PCT、CRP和LAC三者聯(lián)合檢測(cè)，能提高血流感染患者早期診斷的敏感性和特異性，指導(dǎo)抗生素的使用，有效降低細(xì)菌耐藥率和患者死亡率的發(fā)生具有重要的臨床價(jià)值。

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R446.62，R515.3

A

1674-1129(2017)03-0366-03

2017-03-02；

2017-04-19)

10.3969/j.issn.1674-1129.2017.03.022

廣東省佛山市衛(wèi)生和計(jì)生局醫(yī)學(xué)科研課題（編號(hào)：20160 189）