陳江艷，劉春霞

(南通瑞慈醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇南通226010)

提高新生兒血培養(yǎng)準(zhǔn)確性的方法探討

陳江艷，劉春霞

(南通瑞慈醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇南通226010)

目的通過(guò)新生兒血培養(yǎng)全過(guò)程的質(zhì)量控制，提高血培養(yǎng)的準(zhǔn)確性，更好的合理應(yīng)用抗菌藥物。方法收集2015年至2016年的NICU164例血培養(yǎng)結(jié)果，對(duì)血培養(yǎng)陽(yáng)性菌株進(jìn)行分離和藥物敏感性分析，結(jié)合臨床病情確認(rèn)病原菌株和污染菌株。結(jié)果164例血培養(yǎng)中檢測(cè)出54例陽(yáng)性菌株（32.9%），革蘭陽(yáng)性菌50例（92.5%），凝固酶陰性的皮膚常居菌32例與臨床資料綜合分析后確認(rèn)有13例污染菌，占血漿凝固酶陰性葡萄球菌的40%（13/32）。結(jié)論新生兒血培養(yǎng)應(yīng)重視分析前標(biāo)本留取、分析中規(guī)范性操作和分析后結(jié)果報(bào)告的全過(guò)程質(zhì)量控制，從而提高血培養(yǎng)的準(zhǔn)確性和真陽(yáng)性率。

新生兒；血培養(yǎng)；污染菌；準(zhǔn)確性

近年來(lái)，隨著侵入性檢查、治療和內(nèi)置中央靜脈導(dǎo)管的普遍開(kāi)展，新生兒菌血癥的發(fā)病率明顯增加[1]，然而血培養(yǎng)存在著一定的污染率，如何判斷分離菌是病原菌還是污染菌顯得尤為重要。有關(guān)血培養(yǎng)污染率國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道存在著較大差異[2-5]。不少學(xué)者試圖通過(guò)根據(jù)陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間和雙側(cè)雙瓶的方法排除假陽(yáng)性率，但新生兒體重小，血量少，增加培養(yǎng)瓶和培養(yǎng)次數(shù)容易造成新生兒醫(yī)源性貧血，故如何提高新生兒血培養(yǎng)的準(zhǔn)確性成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)。我們收集了我院2015年1月至2016年11月的NICU血培養(yǎng)結(jié)果并對(duì)培養(yǎng)的陽(yáng)性菌株進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 標(biāo)本來(lái)源我院2015年1月至2016年11月的血培養(yǎng)標(biāo)本164例。

1.2 儀器與試劑法國(guó)梅里埃Bact/Alert 60全自動(dòng)血培養(yǎng)儀，使用配套的血培養(yǎng)兒童瓶；細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)使用梅里埃ATB細(xì)菌鑒定儀及其配套試劑。

1.3 檢測(cè)方法

1.3.1 標(biāo)本的采集患兒高熱或寒戰(zhàn)時(shí)無(wú)菌操作采靜脈血，一般兒童1～3ml/瓶[6]，注入中和抗生素兒童瓶置梅里埃Bact/Alert 60全自動(dòng)血培養(yǎng)儀培養(yǎng)。

1.3.2 當(dāng)儀器陽(yáng)性報(bào)警后涂片革蘭染色鏡檢，作為一級(jí)報(bào)告及時(shí)初報(bào)臨床醫(yī)生，并轉(zhuǎn)種血平板、麥康康平板、沙保羅平板等進(jìn)行分離培養(yǎng)與鑒定。藥敏質(zhì)控菌株為大腸埃希菌（ATCC25922）、金黃色葡萄球菌（ATCC25923）、銅綠假單胞菌（ATCC27853）均購(gòu)自江蘇省臨床檢驗(yàn)中心。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 菌血癥的臨床標(biāo)準(zhǔn)菌血癥臨床標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合以下至少1項(xiàng)條件：具有感染體征，初次血培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本采集的當(dāng)日體溫≥38℃，發(fā)熱不能用其他原因解釋?zhuān)荒摱狙Y性休克，白細(xì)胞升高或核左移，具有彌漫性血管內(nèi)凝血病變；具有由皮膚菌群引起的危險(xiǎn)因素，如長(zhǎng)期靜脈插管或異體移植物；用敏感的抗菌藥物治療有效，或拔出導(dǎo)管或異物后感染得到控制；多次血培養(yǎng)為同一種細(xì)菌或1次血培養(yǎng)但從其他感染部位或?qū)Ч芗舛朔蛛x到相同的病原菌，且耐藥性也相同[3-5]。

1.4.2 污染菌的臨床標(biāo)準(zhǔn)無(wú)明顯發(fā)熱及危險(xiǎn)因素（如免疫功能低下或侵入性操作），發(fā)熱可由其他腫瘤免疫等原因解釋?zhuān)覠o(wú)明顯的感染體征，雖有上述危險(xiǎn)因素但多次培養(yǎng)證明為其他致病菌，使用抗菌藥物治療無(wú)效，僅一次培養(yǎng)陽(yáng)性且為皮膚正常菌群，或一次培養(yǎng)出2種以上的皮膚正常菌群[3-5]。

1.4.3 綜合分析結(jié)合病史、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)（包括陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間、多瓶培養(yǎng)結(jié)果、其他部位培養(yǎng)結(jié)果、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中毒顆粒等）和其他數(shù)據(jù)（包括放射影像結(jié)果、病理學(xué)結(jié)果、抗菌藥物治療后的效果、患者疾病的發(fā)展變化）等綜合分析，最后確定菌株的臨床意義

2 結(jié)果

2.1 病原菌的種類(lèi)和構(gòu)成2015年至2016年的164例血培養(yǎng)陽(yáng)性54例，陽(yáng)性率為32.9%，金葡菌6例（3.7%），凝固酶陰性葡萄球菌32例（19.5%），其他（腸球菌、鏈球菌、不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌）16例（9.8%）。凝固酶陰性葡萄球菌占血培養(yǎng)陽(yáng)性的59.2%（32/54）。見(jiàn)表1。

表1 164例血培養(yǎng)陽(yáng)性病原菌的種類(lèi)和構(gòu)成比

2.2 可能污染菌與臨床資料的符合情況按照評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，我們將凝固酶陰性的皮膚常居菌32例與臨床資料綜合分析后確認(rèn)有13例為污染菌，占血漿凝固酶陰性葡萄球菌的40%（13/32），只有8例溶血葡萄球菌、6例表皮葡萄球菌和5例人葡萄球菌不在污染之列，其他革蘭陽(yáng)性球菌和革蘭陰性桿菌均與臨床資料相符合。

2.3 革蘭陽(yáng)性球菌的藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果見(jiàn)表2。

3 討論

血培養(yǎng)出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果時(shí)，對(duì)于微生物室和臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)最難判定的問(wèn)題就是確認(rèn)在血培養(yǎng)瓶生長(zhǎng)的細(xì)菌是導(dǎo)致血流感染的真正病原體還是污染菌。如果是污染菌，那么患者可能會(huì)接受不必要的抗菌藥物治療，這將導(dǎo)致藥物的濫用和耐藥性的發(fā)生。如何提高血培養(yǎng)的準(zhǔn)確性，減少污染和“假陽(yáng)性”的發(fā)生率，是目前要解決的問(wèn)題。由于新生兒體重小，總血量少，不適合多次多瓶血培養(yǎng)，控制好檢驗(yàn)全過(guò)程的質(zhì)量問(wèn)題顯得尤其重要[7]，規(guī)范分析前采血和加強(qiáng)分析后與臨床的溝通是關(guān)鍵，我們從選擇血培養(yǎng)的時(shí)機(jī)、采集血培養(yǎng)時(shí)間、采血量、嚴(yán)格采血步驟以及陽(yáng)性結(jié)果的綜合分析幾方面進(jìn)行闡述。

首先選擇血培養(yǎng)時(shí)機(jī)，嚴(yán)格掌握血培養(yǎng)指證，合理應(yīng)用血培養(yǎng)。其次是選擇采集血培養(yǎng)的時(shí)間，一般在寒戰(zhàn)或體溫高峰到來(lái)之前（通常在下午）采血或使用抗菌藥物之前采血。如果患者已經(jīng)開(kāi)始應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行治療，則應(yīng)該在下一次用藥前采血培養(yǎng)。再就是血標(biāo)本采集量，細(xì)菌的檢出率依賴(lài)于足夠的血量，嬰幼兒以患兒的體重為根據(jù)，一般為1～3ml。還有采集步驟的無(wú)菌操作，一份正確采集而不被污染的標(biāo)本是提供準(zhǔn)確、可靠結(jié)果的關(guān)鍵。污染物的來(lái)源有多種：患者的皮膚、采樣的器材、工作人員的手或是環(huán)境等。本實(shí)驗(yàn)培養(yǎng)出的陽(yáng)性菌株，凝固酶陰性的葡萄球菌中13例污染菌均皮膚常居菌，占血漿凝固酶陰性葡萄球菌的40%，與徐雅萍報(bào)道的血培養(yǎng)中凝固酶陰性葡萄球菌的污染率為44.76%一致[8]，但明顯低于李天嬌等報(bào)道的新生兒血培養(yǎng)中凝固酶陰性的葡萄球菌污染率為78.8%[4]，還有待于增加標(biāo)本量以進(jìn)一步觀察。在某種特定的條件下皮膚常居菌也可能引起嚴(yán)重的感染，文獻(xiàn)報(bào)道血培養(yǎng)中有20%凝固酶陰性的葡萄球菌造成導(dǎo)管相關(guān)性感染[9，10]，本實(shí)驗(yàn)檢測(cè)出的54例陽(yáng)性菌中，19例為患者的病原菌，占凝固酶陰性葡萄球菌的60%。

表2 革蘭陽(yáng)性球菌的藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果

本實(shí)驗(yàn)中還發(fā)現(xiàn)164例血培養(yǎng)的54例陽(yáng)性標(biāo)本50例為革蘭陽(yáng)性球菌，占陽(yáng)性菌株的92.5%，金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素和苯唑西林的耐藥達(dá)到100%，凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)青霉素和苯唑西林的耐藥達(dá)到100%和88%，與徐祖龍和朱芳的報(bào)道存在一定差異[11，12]，未出現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素葡萄球菌株。無(wú)乳鏈球菌藥物敏感性較好；糞腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素和高濃度的慶大霉素和鏈霉素敏感，但對(duì)青霉素耐藥。

目前關(guān)于菌血癥的各種臨床研究已經(jīng)為區(qū)別病原菌和污染菌提供了一些指導(dǎo)性方案[13]，但還沒(méi)有一個(gè)區(qū)別病原菌和污染菌的金標(biāo)準(zhǔn)。有研究認(rèn)為，血清降鈣素原水平可以作為判斷血流感染的一項(xiàng)指標(biāo)，并能在一定程度上預(yù)測(cè)感染的程度及結(jié)局[14，15]。根據(jù)培養(yǎng)出的細(xì)菌種類(lèi)進(jìn)行分析，結(jié)合病史、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)如白細(xì)胞計(jì)數(shù)、急性時(shí)相反應(yīng)指標(biāo)等進(jìn)行綜合分析，最后確定陽(yáng)性菌株的臨床意義。

[1]黨好，張任飛，潘淑，等.2014年血培養(yǎng)病原菌分布及耐藥性分析[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2015，33（4）：487-489.

[2]Schifman RB，Strand CL，Meier FA，et al.Blaood culrure contamination：a College of American Pathologists Q-Probes study involving 640 institutions and 497134 specimens from adult patients[J]. Arch Pathol Lab Med，1998，122(3)：216-221.

[3]葉智穎，呂火祥，魏取好，等.1550例血培養(yǎng)陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間與分離菌種類(lèi)分布的分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（10）：2106-2108.

[4]李天嬌，鐘海英，郭紅荔，等.新生兒血培養(yǎng)出凝固酶陰性葡萄球菌的分析[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2010，14（9）：1451-1453.

[5]關(guān)幼華，周金鳳，區(qū)云枝.血培養(yǎng)菌種分布與陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間的意義[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2013，28（4）：263-266.

[6]倪語(yǔ)星，尚紅.臨床微生物學(xué)與檢驗(yàn)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：22-23.

[7]伍云霞，湯麗艷，鄭玉強(qiáng)，等.兒童血培養(yǎng)病原菌分布及耐藥性分析[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2015，36（10）：1332-1335.

[8]徐雅萍，羅燕萍，周光，等.凝固酶陰性葡萄球菌所致血行感染的相關(guān)研究[J].中華醫(yī)院感染雜志，2006，16（2）：224-226.

[9]Vergnano S，Sharland M，Kazembe P，et al.Neonatal sepsis：an international perpective[J].Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed，2005，90(3)：220-224.

[10]歐陽(yáng)穎，梁立陽(yáng)，蘇浩彬，等.新生兒敗血癥病原學(xué)分析[J].中國(guó)新生兒雜志，2007，22(5)：302-303.

[11]徐祖龍，張亞明，董蘇榮.90例小兒敗血癥細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果分析[J].現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，28（1）：152-155.

[12]朱芳，張莉，程利，等.266株血培養(yǎng)病原菌及耐藥性分析[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2015，33（6）：796-798.

[13]曾蓉，王薇，王治國(guó).常規(guī)血培養(yǎng)污染監(jiān)測(cè)的質(zhì)量保障措施[J].現(xiàn)代檢驗(yàn)雜志，2012，27（6）：160-164.

[14]Hattori T，Nishiyama H，Kato H，et al.Clinical value of procaleitonin for patients with suspected bloodstream infection[J].Am J Clin Pathol，2014，141（1）：43-51.

[15]徐桂珍，李勝濤，史文元，等.郴州地區(qū)兒童血培養(yǎng)病原菌構(gòu)成及耐藥性分析[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2015，36（10）：1389-1391.

R446.5

A

1674-1129(2017)03-0356-03

2016-09-14；

2017-01-26)

10.3969/j.issn.1674-1129.2017.03.019

南通市科技局資助項(xiàng)目（編號(hào)：qyz15084）

劉春霞。