龐在峰

【摘 要】伴隨著信息技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)入各個(gè)地區(qū)，從某種程度上解決著人們的看病問(wèn)題。但從當(dāng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行情況來(lái)看，仍存在諸多問(wèn)題，不但影響著醫(yī)療基金的正常使用，還阻礙著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的進(jìn)一步深入。因此，需加大醫(yī)療保險(xiǎn)管理問(wèn)題的探究力度，并制定行之有效的對(duì)策，使醫(yī)療保險(xiǎn)制度真正走進(jìn)人們生活。

【關(guān)鍵詞】信息化；醫(yī)療保險(xiǎn)；安全管理；對(duì)策

一、醫(yī)療保險(xiǎn)管理問(wèn)題

新醫(yī)改影響下，雖我國(guó)已建醫(yī)療保險(xiǎn)制度，解決著人們的看病問(wèn)題，但醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行中仍存在各種不足，造成嚴(yán)重影響。

1.詐保行為

（1）違規(guī)套取醫(yī)療基金。從當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況來(lái)看，普遍存在違規(guī)現(xiàn)象，表現(xiàn)為：虛假上報(bào)醫(yī)療費(fèi)用、謊稱住院獲得基金，使用其他醫(yī)院患者病例或未在醫(yī)院掛床的病例獲得基金，將不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的項(xiàng)目納入其中獲得基金；（2）醫(yī)保卡出借。結(jié)果顯示，并不是所有人均存在醫(yī)保卡，為更好看病，通常借助各種手段借別人的醫(yī)?？?，影響醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)秩序；（3）多重報(bào)銷。新階段，各地區(qū)均實(shí)施新農(nóng)合，并適當(dāng)降統(tǒng)籌層次。但醫(yī)療保險(xiǎn)管理中仍存在部分使用傳統(tǒng)方式計(jì)算的現(xiàn)象，導(dǎo)致多重報(bào)銷現(xiàn)象頻繁出現(xiàn)，增加基金流失量。

2.藥店違規(guī)售藥

（1）隨意更換藥物。食品、保健品、化妝品等藥物都換成醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的藥物，將其納入醫(yī)療保險(xiǎn)資金中，吸引更多人消費(fèi)，從中謀取效益。同時(shí)，部分藥店還將非特殊的藥物轉(zhuǎn)換成特別藥物；（2）未按規(guī)范售藥。藥物開(kāi)具中，部分機(jī)構(gòu)并未按照相關(guān)規(guī)定配藥，甚至還出現(xiàn)偽造藥方現(xiàn)象，導(dǎo)致重復(fù)配售藥物。并且，因藥店不存在規(guī)范性的處方管理機(jī)制，造成隨意編造處方；（3）未規(guī)范管理醫(yī)療保險(xiǎn)。藥店未根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)需求建立單獨(dú)的銷賬、存賬機(jī)構(gòu)，使所銷售的藥物不符合醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算；藥物結(jié)算時(shí)，僅單純性的輸入總費(fèi)用，未明細(xì)藥物款項(xiàng)，這種不合理現(xiàn)象的存在，限制著藥物費(fèi)用的查處。

3.醫(yī)療服務(wù)不規(guī)范

（1）重復(fù)就醫(yī)。醫(yī)生為增加自身收入，誘導(dǎo)患者反復(fù)就醫(yī)，表現(xiàn)為：使用高端設(shè)施檢查，開(kāi)具不合理的藥物，造成藥物濫濫用；（2）弄虛作假。醫(yī)療保險(xiǎn)管理中機(jī)通常出現(xiàn)弄虛作假的現(xiàn)象，指管理人員將不屬于醫(yī)療報(bào)銷的項(xiàng)目更改為能夠報(bào)銷的項(xiàng)目，隨意將服務(wù)設(shè)施、藥物等轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)保騙取基金，將自殺、吸毒等費(fèi)用歸為醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算。

二、信息化條件下醫(yī)療保險(xiǎn)管理安全對(duì)策

1.依法處置詐保行為

當(dāng)前，針對(duì)一卡多人使用現(xiàn)象落實(shí)了按時(shí)檢查、舉報(bào)等制度，加大了醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為的監(jiān)管力度，保證參保人員權(quán)益。但上述措施的實(shí)施并未獲得顯著成效，針對(duì)這種情況，可設(shè)置指紋識(shí)別、身份識(shí)別認(rèn)證系統(tǒng)，保證持卡人為參保人。并且，身份識(shí)別認(rèn)證能有效預(yù)防不存在訪問(wèn)權(quán)限人員的訪問(wèn)，更好保護(hù)資產(chǎn)。現(xiàn)階段的應(yīng)用系統(tǒng)中，用戶多通過(guò)密碼、用戶名進(jìn)入系統(tǒng)方位，這就需要用戶牢記密碼，因?yàn)橐坏┯脩敉浢艽a，需持有證件重新設(shè)置。若密碼被盜用，將損失自身、國(guó)家經(jīng)濟(jì)。目前，指紋是認(rèn)證身份的主要手段，特征為：維一性，世界上找不到兩個(gè)指紋完全相同的手指；穩(wěn)定性，無(wú)論年齡多大，指紋結(jié)構(gòu)、類型都不會(huì)明顯編著。用指紋替代原本的認(rèn)證方法，能有效預(yù)防醫(yī)療保險(xiǎn)身份認(rèn)證問(wèn)題，預(yù)防一卡多用，穩(wěn)定醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)秩序。

2.加大藥店的監(jiān)管力度

要想監(jiān)管藥店，必須制定科學(xué)、規(guī)范的監(jiān)控體系，通過(guò)該系統(tǒng)來(lái)管理藥物采購(gòu)、銷售和用戶反饋等信息。同時(shí)，還應(yīng)根據(jù)經(jīng)營(yíng)現(xiàn)狀適當(dāng)調(diào)整管理內(nèi)容，完善管理功能，便于全面掌握藥店經(jīng)營(yíng)現(xiàn)狀，更好管理藥店藥物，保證醫(yī)療保險(xiǎn)管理的安全性。

3.健全醫(yī)療服務(wù)體系

首先，完善醫(yī)生的工作站系統(tǒng)，該系統(tǒng)除能滿足信息共享、優(yōu)化資源分配等需求外，還能合理使用計(jì)算機(jī)技術(shù)、管理系統(tǒng)。醫(yī)生可從數(shù)據(jù)庫(kù)中找尋患者信息，比如：就診時(shí)間、疾病、處方等，并在該基礎(chǔ)上制定治療方案，預(yù)防基金浪費(fèi)；其次，加大新型的付費(fèi)系統(tǒng)，在原有數(shù)據(jù)庫(kù)基礎(chǔ)上明確劃分藥物，準(zhǔn)確區(qū)分醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合等，增加警報(bào)功能，預(yù)防隨意開(kāi)藥、開(kāi)貴藥現(xiàn)象。比如：患者取藥期間，若藥物總體費(fèi)用明顯高于規(guī)定額度，會(huì)自動(dòng)彈出對(duì)話框，顯示超標(biāo)，這時(shí)監(jiān)管人員能及時(shí)通過(guò)系統(tǒng)篩查。同時(shí)，監(jiān)管人員還應(yīng)按時(shí)或不按時(shí)的開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)稽查工作，對(duì)于未遵循醫(yī)療保險(xiǎn)制度為患者提供有效服務(wù)的醫(yī)師適當(dāng)處罰，提高監(jiān)管效果。

4.加強(qiáng)醫(yī)管稽核組織

從醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中挑選工作經(jīng)驗(yàn)豐富、熟悉法律的人組成稽核小組，做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店的監(jiān)管工作。監(jiān)管人員在信息系統(tǒng)上，通過(guò)對(duì)病例的調(diào)取，藥店銷售處方的了解，掌握真實(shí)的經(jīng)營(yíng)情況。同時(shí)，對(duì)該機(jī)構(gòu)的藥物價(jià)格、檢查等進(jìn)行監(jiān)管，認(rèn)真處理醫(yī)生、患者、醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間的問(wèn)題，并負(fù)責(zé)服務(wù)水平的測(cè)試工作。另外，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理薄弱環(huán)節(jié)來(lái)講，應(yīng)通過(guò)和實(shí)際情況的結(jié)合，借鑒其他地區(qū)的監(jiān)控經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)化全部醫(yī)?；疖浖膽?yīng)用，重視可疑數(shù)據(jù)的觀察、分析；加大硬件、軟件的保護(hù)和管理力度，根據(jù)基金監(jiān)管特征完善軟件功能，以在對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)控系統(tǒng)提供真實(shí)數(shù)據(jù)的情況下，保證監(jiān)控工作的正常進(jìn)行，提高醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量。

三、小結(jié)

綜上所述，伴隨著醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展，越來(lái)越多的人參與保險(xiǎn)，對(duì)于解決看病問(wèn)題、穩(wěn)定社會(huì)環(huán)境意義重大。但從醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行情況來(lái)看，因詐保、違規(guī)售藥、服務(wù)不規(guī)范等問(wèn)題的存在，降低醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平。因此，應(yīng)在信息化條件下加大軟件、硬件的投入力度，制定完善的監(jiān)管機(jī)制，保證醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的完整性，進(jìn)而更好預(yù)防管理漏洞，保證醫(yī)療保險(xiǎn)的安全管理。

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