劉釗勇+陳斌+王虎

【摘要】 目的 對(duì)后外側(cè)手術(shù)入路治療后踝骨折的療效進(jìn)行分析。方法 19例三踝骨折患者， 均實(shí)施后外側(cè)入路治療， 對(duì)骨折復(fù)位、早期并發(fā)癥及傷口愈合情況進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果 19例患者均采取后外側(cè)入路對(duì)后踝骨折進(jìn)行固定， 所有患者均無(wú)骨折不愈合的情況發(fā)生， 術(shù)后4個(gè)月均獲得骨愈合。對(duì)術(shù)后復(fù)查平片進(jìn)行分析顯示所有患者脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面移位均<2 mm， 復(fù)位程度滿意。但是在隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有1例患者出現(xiàn)骨折輕度向后脫位。所有患者傷口均未發(fā)生感染或裂開(kāi)。結(jié)論 后外側(cè)入路治療后踝骨折可取得較滿意的臨床療效， 但三踝骨折的治療目前仍存在諸多問(wèn)題需要解決， 需要更多的具有針對(duì)性、個(gè)體化的大型臨床研究為治療方案的選擇提供依據(jù)， 以提高治療的優(yōu)良率。

【關(guān)鍵詞】 后外側(cè)入路；后踝骨折；療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.16.043

踝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重量最大的屈戌關(guān)節(jié)， 故也是骨折易發(fā)部位 ， 踝關(guān)節(jié)骨折約占全身骨折的4.2%。三踝骨折占所有踝關(guān)節(jié)骨折的7%。三踝骨折指內(nèi)外踝和后踝（脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面后緣）的骨折， 且其預(yù)后比不累及后踝的骨折差[1]。三踝骨折是踝關(guān)節(jié)骨折中較嚴(yán)重的類型， 后踝骨折的處理在三踝骨折的治療占據(jù)重要地位， 而不同手術(shù)入路治療后踝仍存在較多爭(zhēng)議， 為研究后外側(cè)入路治療后踝骨折的治療效果， 將所在醫(yī)院收治的19例三踝骨折手術(shù)治療的患者進(jìn)行回顧性研究， 現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧研究汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2012～2016年治療的19例三踝骨折患者， 其中男14例， 女5例， 平均年齡42歲。

1. 2 手術(shù)方式 根據(jù)后踝骨折的累及面積及移位程度決定是否進(jìn)行復(fù)位固定。當(dāng)后踝骨折累及面積超過(guò)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面30%或在閉合復(fù)位后移位仍>2 mm時(shí)采取手術(shù)治療， 19例患者均采取后外側(cè)入路對(duì)后踝骨折進(jìn)行固定， 手術(shù)切口介于跟腱外側(cè)和腓骨之間， 暴露并保護(hù)腓腸神經(jīng)。腓腸神經(jīng)由距離跟腱止點(diǎn)約10 cm處自內(nèi)向外走向途經(jīng)跟腱外側(cè)緣。由于腓腸神經(jīng)的解剖存在較大變異， 手術(shù)醫(yī)生在手術(shù)過(guò)程中須用鈍器仔細(xì)分離暴露， 避免損傷腓腸神經(jīng)及其分支。深層解剖路經(jīng)踇長(zhǎng)屈肌腱內(nèi)側(cè)和腓腸肌外側(cè)。向外牽拉腓骨肌腱即可達(dá)腓骨背側(cè)面。通過(guò)骨折塊處理加以足部牽引和踝關(guān)節(jié)背屈可獲得復(fù)位。關(guān)節(jié)外的骨折線可引導(dǎo)關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折復(fù)位， 同時(shí)術(shù)中C臂也可評(píng)估骨折復(fù)位質(zhì)量。使用一塊支持鋼板于脛骨背側(cè)固定后踝骨折。另取一單獨(dú)的內(nèi)側(cè)切口處理內(nèi)踝骨折。這時(shí)扶住大腿處于屈膝位， 采用空心釘對(duì)內(nèi)踝進(jìn)行復(fù)位固定。

1. 3 術(shù)后處理 所有患者術(shù)前常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染， 術(shù)后預(yù)防性治療24 h。術(shù)后2周拆線并開(kāi)始關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)練習(xí)， 術(shù)后根據(jù)影像結(jié)果決定負(fù)重事宜。

1. 4 觀察指標(biāo) 對(duì)骨折復(fù)位情況、早期并發(fā)癥及傷口愈合情況進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié)果

19例患者均采取后外側(cè)入路對(duì)后踝骨折進(jìn)行固定， 所有患者均無(wú)骨折不愈合的情況發(fā)生， 術(shù)后4個(gè)月均獲得骨愈合。對(duì)術(shù)后復(fù)查平片進(jìn)行分析顯示所有患者脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面移位均<2 mm， 復(fù)位程度滿意。但是在隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有1例患者出現(xiàn)骨折輕度向后脫位。所有患者傷口均未發(fā)生感染或裂開(kāi)。

3 討論

后踝骨折常由旋前外旋型或旋后外旋型外傷引起， 同時(shí)伴有內(nèi)踝和外踝的骨折。單獨(dú)的后踝骨折非常罕見(jiàn)。通常對(duì)于踝部骨折， 即使關(guān)節(jié)面沒(méi)有任何骨折間隙， 也將其當(dāng)作關(guān)節(jié)骨折。對(duì)踝關(guān)節(jié)， 非解剖復(fù)位將導(dǎo)致關(guān)節(jié)的過(guò)早退化。為預(yù)防遠(yuǎn)期的創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)退變， 恰當(dāng)?shù)慕馄蕪?fù)位是必需的， 通常需要手術(shù)干預(yù)[2]。有學(xué)者認(rèn)為， 當(dāng)后踝骨折塊<10%踝關(guān)節(jié)面時(shí)， 不會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)不協(xié)調(diào)， 手術(shù)治療與非手術(shù)治療效果均較好；而后踝骨折塊>10%時(shí)， 骨折塊的大小及是否復(fù)位固定是成為預(yù)后的相關(guān)因素[1]。但Xu等[3]根據(jù)側(cè)位片測(cè)量的后踝骨折累及面積分為<10%， 10%～25%和>25%三組對(duì)后踝骨折累及面積與臨床療效的關(guān)系進(jìn)行分析， 發(fā)現(xiàn)其術(shù)后美國(guó)足踝骨科協(xié)會(huì)（AOFAS）評(píng)分及視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分相似。且其在保守治療和手術(shù)內(nèi)固定治療中均無(wú)明顯差別。De Vries等[4]描述后踝骨折移位程度與臨床結(jié)果的關(guān)系， 對(duì)20例移位和25例無(wú)術(shù)后關(guān)節(jié)功能進(jìn)行隨訪評(píng)估， 骨折移位組的OA評(píng)分和腳踝骨折評(píng)分系統(tǒng)（AFSS）評(píng)分均較差， 后踝骨折移位程度越大， 其隨訪臨床結(jié)局越差， 值得注意的是， 兩組患者的術(shù)后骨折移位程度相似。

后踝骨折位置深， 受周圍神經(jīng)血管及肌腱影響， 造成顯露、固定困難。目前對(duì)于后踝骨折的固定有多種入路， 而后外側(cè)入路是目前較常用的入路。有學(xué)者描述了后外側(cè)入路處理后踝骨折， 臨床上取得滿意的療效[2]。黃銘圖等[5]認(rèn)為采用后外側(cè)入路復(fù)位固定后踝骨折有助于恢復(fù)脛距關(guān)節(jié)接觸面積和保持下脛腓聯(lián)合的解剖關(guān)系， 是治療三踝骨折的一個(gè)有效方法。

對(duì)三踝骨折進(jìn)行手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定， 目前并發(fā)癥的發(fā)生率并不少。有學(xué)者對(duì)17個(gè)研究中768例患者出現(xiàn)的并發(fā)癥的總結(jié)分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)， 有39例（5%）出現(xiàn)了傷口感染， 其中7例深部感染， 其余表皮感染。傷口裂開(kāi)發(fā)生16例。其中96例（13%）患者進(jìn)行二次手術(shù)， 多數(shù)因難以忍受的疼痛而取出內(nèi)固定物， 術(shù)后有4%的病例關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位>2 mm[2]。在本次的研究中也出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位情況。不同入路的手術(shù)治療選擇對(duì)三踝骨折均有一定的療效， 但需要更多的具有針對(duì)性、個(gè)體化的大型臨床研究為治療方案的選擇提供依據(jù)， 微創(chuàng)將會(huì)是未來(lái)手術(shù)治療的發(fā)展方向。同時(shí)使用影像學(xué)檢查可明確骨折類型及關(guān)節(jié)面情況進(jìn)行評(píng)估， 還可借助虛擬模擬器進(jìn)行操作， 提高對(duì)骨折的術(shù)前評(píng)估， 有助于手術(shù)計(jì)劃的擬定實(shí)施。

參考文獻(xiàn)

[1] 梁羽， 方躍， 姚相雨， 等. 踝關(guān)節(jié)骨折的治療現(xiàn)狀及進(jìn)展. 華西醫(yī)學(xué)， 2014（1）：172-178.

[2] Goost H， Wimmer MD， Barg A， et al. Fractures of the ankle joint： investigation and treatment options. Deutsches ?rzteblatt International， 2014， 111（21）：377.

[3] Xu HL， Li X， Zhang DY， et al. A retrospective study of posterior malleolus fractures. International Orthopaedics， 2012， 36（9）：1929.

[4] De Vries JS， Wijgman AJ， Sierevelt IN， et al.Long-term Results of ankle fractures with a posterior malleolar fragment. J Foot Ankle Surg， 2005 ， 44（3）：211-217.

[5] 黃銘圖， 王鵬云， 黃永光， 等. 經(jīng)后外側(cè)入路先解剖復(fù)位固定后踝治療三踝骨折療效分析. 廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2015， 32（6）： 993-994.