劉硯青

慈善項(xiàng)目當(dāng)前承擔(dān)了很多醫(yī)保的責(zé)任，而實(shí)際上慈善應(yīng)該是醫(yī)保的補(bǔ)充而非替代品。

4月25日，人社部新聞發(fā)言人盧愛紅在一季度新聞發(fā)布會(huì)上表示，按照中央關(guān)于探索建立藥品供應(yīng)商談判機(jī)制的要求，在藥品目錄評(píng)審的過程中，經(jīng)過咨詢專家評(píng)審、遴選專家投票等程序，同步確定了40余種談判的藥品。這些藥品有近一半為腫瘤靶向藥物，涵蓋了常見腫瘤和心腦血管疾病等重大疾病用藥。

經(jīng)與生產(chǎn)企業(yè)確認(rèn)談判意向，最終確定了44個(gè)品種納入此次談判范圍。藥品名單已經(jīng)向社會(huì)公布，目前正在制訂談判方案。

輿論認(rèn)為，價(jià)格曾經(jīng)高不可攀的腫瘤靶向藥物等“救命藥”，正在慢慢變得容易被大眾接受。

實(shí)際上，除近來逐漸建立起來的國(guó)家藥價(jià)談判機(jī)制外，還有一種路徑——慈善贈(zèng)藥——多年來一直在靜靜地關(guān)注腫瘤患者。

然而，這兩種路徑的關(guān)系，還需進(jìn)一步理順。

昂貴的救命藥

靶向治療是一種可以明顯提高患者生活質(zhì)量，毒性低、不良反應(yīng)率低的抗腫瘤治療方式。如果把化療比喻成簡(jiǎn)單粗暴的大規(guī)模殺傷性武器，那么靶向治療則猶如精準(zhǔn)制導(dǎo)導(dǎo)彈，在直接尋找并殺滅癌細(xì)胞的同時(shí)，還可以把對(duì)人體正常細(xì)胞的損害降到最低。

中國(guó)是全世界最需要靶向藥的國(guó)家之一。

最新數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)惡性腫瘤累積發(fā)病率（0～74歲）高達(dá)21.82%。國(guó)家癌癥中心發(fā)布的最新數(shù)據(jù)顯示，“我國(guó)每年癌癥新發(fā)病例達(dá)到429萬，并呈現(xiàn)持續(xù)上升，增幅達(dá)3%，占世界新發(fā)癌癥病例的四分之一?！?/p>

“在靶向藥出現(xiàn)前，晚期癌癥患者基本只能靠化療，但往往是搞得人上吐下瀉、頭發(fā)掉光，也收不到太好的效果?！焙幽鲜∧[瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科主任楊樹軍回憶說，早期單靠化療治療的晚期肺癌患者生存期很難超過一年，甚至連醫(yī)生都不愿留在腫瘤內(nèi)科工作。

2000年，在現(xiàn)任廣東省人民醫(yī)院副院長(zhǎng)吳一龍及其研究團(tuán)隊(duì)的見證下，第一顆進(jìn)入中國(guó)內(nèi)地的肺癌靶向藥易瑞沙被患者服用。

廣東省人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科學(xué)主任醫(yī)師、肺一科主任楊衿記當(dāng)時(shí)是團(tuán)隊(duì)成員，他親眼看到了新藥帶來的效果：早已陷入半昏迷狀態(tài)、無法進(jìn)食的病人在服藥后漸漸清醒；被癌癥折磨得痛不欲生的患者在用藥后可以安睡整晚……

然而，楊衿記還是陷入了深深的困惑。“一款新藥誕生的背后，各項(xiàng)成本通常為數(shù)十億元。藥品上市后，企業(yè)為收回巨額成本定下高價(jià)無可厚非，但這卻讓大量患者望而卻步……如果因?yàn)闊o法承擔(dān)一年十幾萬元的治療費(fèi)用就只能任由生命隕落，那么科研以人為本的初衷要怎樣才能實(shí)現(xiàn)？”

有門檻的慈善

2006年，53歲的佟林（化名）被確診為肺癌晚期，就在他花光所有積蓄、準(zhǔn)備放棄治療的時(shí)候，等來了“易瑞沙慈善援助項(xiàng)目”。

為了讓因經(jīng)濟(jì)原因無法繼續(xù)接受治療的晚期肺癌患者可以得到有效救助，中華慈善總會(huì)和易瑞沙的生產(chǎn)企業(yè)阿斯利康在2006年11月簽署了“易瑞沙慈善援助項(xiàng)目”協(xié)議，并于2007年1月5日正式實(shí)施。項(xiàng)目規(guī)定：凡被醫(yī)生證明符合易瑞沙治療適應(yīng)癥且確實(shí)從該藥物治療中獲益的，低?；颊咧苯佑枰再?zèng)藥，非低?；颊咦再M(fèi)超過一定金額的經(jīng)批準(zhǔn)后也可免費(fèi)獲得藥品援助。

中華慈善總會(huì)項(xiàng)目部主任邵家嚴(yán)稱，易瑞沙慈善援助項(xiàng)目運(yùn)行10年來，已累計(jì)為超過4.3萬名晚期肺癌患者延續(xù)了生命。

“創(chuàng)新藥會(huì)給整個(gè)醫(yī)療方案帶來更高的價(jià)值和回報(bào)，所以在價(jià)格上和傳統(tǒng)化療藥物相比會(huì)有一定差異?！鄙奂覈?yán)表示，為了不讓價(jià)格成為困住患者的最大障礙，中華慈善總會(huì)在十年前就把慈善助醫(yī)當(dāng)成一項(xiàng)重要業(yè)務(wù)來開展，隨著新型治療方法不斷增多，助醫(yī)援助正成為中華慈善總會(huì)的主體業(yè)務(wù)。

從2003年最早啟動(dòng)的為慢性粒細(xì)胞白血病患者提供藥品援助的格列衛(wèi)患者援助項(xiàng)目算起，中華慈善總會(huì)藥品援助項(xiàng)目已有十余個(gè)品種，病種涵蓋白血病、肺癌、腎癌、肝癌、結(jié)直腸癌、血友病等，14年來累計(jì)救助患者超過14萬人。2017年4月，中華慈善總會(huì)又啟動(dòng)了肺癌靶向藥泰瑞沙慈善援助項(xiàng)目。

“患者肯定希望以最低的價(jià)格獲得最好的藥物，我們也想讓更多人享受這份援助。但我們不可能讓企業(yè)賠錢做慈善，所以對(duì)于贈(zèng)藥項(xiàng)目還是要設(shè)定一些支付門檻的?！鄙奂覈?yán)說。

目前中華慈善總會(huì)絕大多數(shù)贈(zèng)藥項(xiàng)目對(duì)于低?；颊呤侨棵赓M(fèi)的，那些目前尚可維持基本生活的普通家庭則可享受有條件的贈(zèng)藥——非低?；颊咄ǔＲ茸再M(fèi)購(gòu)買并使用3～6個(gè)療程后，才有可能獲得后續(xù)免費(fèi)藥品。但即便只是三個(gè)療程，花費(fèi)一般也在7萬～10萬元。

在這種情況下，有大量患者因?yàn)闊o力承擔(dān)自費(fèi)部分而被排除在援助項(xiàng)目之外。邵家嚴(yán)坦言，目前接受慈善贈(zèng)藥的患者95%以上都是中等收入家庭，很多家庭還是因?yàn)楦恫黄鹱愿恫糠仲M(fèi)用而只能依靠化療等傳統(tǒng)治療方法。

首都醫(yī)科大學(xué)肺癌診療中心主任、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院胸外科主任支修益稱，即使已經(jīng)有了相關(guān)慈善贈(zèng)藥項(xiàng)目，在醫(yī)院里還是有很多醫(yī)生因?yàn)閮r(jià)格原因無法給患者推薦靶向藥。慈善項(xiàng)目當(dāng)前承擔(dān)了很多醫(yī)保的責(zé)任，而實(shí)際上慈善應(yīng)該是醫(yī)保的補(bǔ)充而非替代品。

醫(yī)保的錢要用在刀刃上

為讓中國(guó)患者可以享受到價(jià)格優(yōu)惠的專利藥，2015年10月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合國(guó)家發(fā)改委、人社部等16個(gè)部委建立了藥品價(jià)格談判工作組，在組織業(yè)內(nèi)專家全面梳理國(guó)內(nèi)上市專利藥、獨(dú)家藥的整體狀況后，遴選出藥品價(jià)格高、疾病負(fù)擔(dān)重、患者受益明顯的五款專利藥作為首輪國(guó)家藥價(jià)談判的試點(diǎn)藥品。2016年5月，其中三款藥物宣布降價(jià)，降幅均超50%。

之后，國(guó)家藥價(jià)談判繼續(xù)進(jìn)行。

2017年2月，人社部在官方網(wǎng)站公布新版《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2017年版）》，其中新增45個(gè)擬談判藥品。

2017年4月，人社部發(fā)布最終名單，確定44個(gè)藥品品種納入2017年國(guó)家基本醫(yī)保藥品目錄談判范圍。從產(chǎn)品治療領(lǐng)域來看，談判目錄覆蓋腫瘤、心腦血管疾病、血液和造血系統(tǒng)用藥等十多個(gè)方向，其中抗腫瘤藥物幾乎占據(jù)半壁江山。人社部醫(yī)療保險(xiǎn)司司長(zhǎng)陳金甫表示，未來會(huì)把達(dá)成一致的品種納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。

“在醫(yī)療保障覆蓋面不斷擴(kuò)大和補(bǔ)助水平不斷提高的情況下，除了要探索建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、各方面承受能力相適應(yīng)的穩(wěn)定可持續(xù)的籌資機(jī)制，還涉及到保障績(jī)效的問題。如果說我們過去更多的是考慮如何做到收支平衡、醫(yī)保基金不能穿底，那么下一步的考慮重點(diǎn)就應(yīng)該是醫(yī)保的錢有沒有用在刀刃上?！眹?guó)家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心衛(wèi)生政策與技術(shù)評(píng)估研究室主任趙琨說。

她認(rèn)為，醫(yī)保目錄要與時(shí)俱進(jìn)，把那些可以被替代或者淘汰的藥品和檢測(cè)剔除出去，同時(shí)在將新的藥品等醫(yī)療技術(shù)納入報(bào)銷目錄時(shí)也應(yīng)當(dāng)考慮其是否物有所值。

輝瑞中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)及結(jié)果研究副總監(jiān)董鵬說，盡管所有商業(yè)行為的最終目的都是獲益，但是，新藥上市后如果絕大部分人都消費(fèi)不起，企業(yè)也無利可圖。“在經(jīng)過測(cè)算后，如果可以找到一個(gè)量?jī)r(jià)平衡點(diǎn)，在可承受范圍內(nèi)惠及更多的患者，也會(huì)給企業(yè)帶來以量換價(jià)的效果。”

摘編自《瞭望東方周刊》