沈孝軍+王立+彭超+胡云薇+羅小柳

【摘要】 目的 探討孔源性視網(wǎng)膜脫離行玻璃體切除術(shù)后， 擇期行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后視力及黃斑厚度的變化。方法 選擇24例玻璃體切除術(shù)后白內(nèi)障患者為研究組， 同期選擇單純年齡相關(guān)性白內(nèi)障37例為對照組。兩組患者均實施白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)， 采用光學(xué)相干斷層成像技術(shù)分別測量術(shù)前1 d、術(shù)后1周及術(shù)后1個月的黃斑中心1 mm范圍視網(wǎng)膜厚度。結(jié)果 研究組術(shù)前1 d、術(shù)后1周及術(shù)后1個月的最佳矯正視力（BCVA）均顯著低于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；兩組患者術(shù)后1周及術(shù)后1個月的BCVA均顯著高于術(shù)前1 d， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。研究組術(shù)前1 d、術(shù)后1周視網(wǎng)膜厚度與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；研究組術(shù)后1個月視網(wǎng)膜厚度顯著低于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.43， P=0.04<0.05）。對照組術(shù)后1周視網(wǎng)膜厚度較術(shù)前1 d增加明顯， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后1個月時視網(wǎng)膜厚度增加更為明顯， 與術(shù)前1 d和術(shù)后1周比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。研究組術(shù)后1周視網(wǎng)膜厚度與術(shù)前1 d比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1個月視網(wǎng)膜厚度有所增加， 與術(shù)前1 d和術(shù)后1周比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。兩組患者術(shù)后均未見黃斑囊樣水腫發(fā)生， 僅對照組有1例術(shù)后1個月時視網(wǎng)膜厚度較術(shù)前增加>20%（為21.67%）， 但最佳矯正視力無受損。結(jié)論 玻璃體切除術(shù)后擇期實施白內(nèi)障超聲乳化術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)可保持黃斑中心凹厚度相對穩(wěn)定。使用前瞻性研究并增加樣本量， 是否還有相同的結(jié)論， 尚需進(jìn)一步研究。

【關(guān)鍵詞】 玻璃體切除術(shù)；白內(nèi)障超聲乳化；黃斑厚度；光學(xué)相干斷層成像

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.16.001

Changes of macular thickness after vitrectomy and phacoemulsification SHEN Xiao-jun， WANG Li， PENG Chao， et al. Guangdong Jiangmen City Central Hospital， Jiangmen 529030， China

【Abstract】 Objective To investigate changes of postoperative vision and macular thickness after vitrectomy for rhegmatogenous retinal detachment， followed by phacoemulsification combined with intraocular lens implantation. Methods There were 24 patients with cataract after vitrectomy as research group， and 37 patients with age-related cataract at the same period as control group. Both groups received phacoemulsification combined with intraocular lens implantation. Their macular central retinal thickness in 1 mm range was detected by optical coherence tomography in 1 d before operation and in postoperative 1 week and 1 month. Results The research group had all lower best corrected visual acuity （BCVA） in 1 d before operation and in postoperative 1 week and 1 month than the control group， and their difference had statistical significance （P<0.01）. Both groups had obviously higher BCVA in postoperative 1 week and 1 month than that in 1 d before operation， and the difference had statistical significance （P<0.01）. There was no statistically significant difference of retinal thickness in 1 d before operation and in postoperative 1 week between the research group and the control group （P>0.05）. The research group had obviously lower retinal thickness in postoperative 1 month than the control group， and the difference had statistical significance （t=2.43， P=0.04<0.05）. The control group had much higher retinal thickness in postoperative 1 week than that in 1 d before operation， and the difference had statistical significance （P<0.05）. It also had much higher retinal thickness in postoperative 1 month， which had statistically significant difference with those in 1 d before operation and in postoperative 1 week （P<0.01）. The research group had no statistically significant difference of retinal thickness in 1 d before operation and in postoperative 1 week （P>0.05）. It had higher retinal thickness in postoperative 1 month， which had statistically significant difference with those in 1 d before operation and in postoperative 1 week （P<0.01）. Both groups had no case with cystoid macular edema after operation. There was only 1 case in the control group with increased retinal thickness by 20% （21.67%） in postoperative 1 month and no damaged best corrected visual acuity. Conclusion Elective implement of phacoemulsification combined with intraocular lens implantation after vitrectomy can maintain stable macular central foveal thickness. Further research is required to verify outcome by prospective study and large sample number.

【Key words】 Vitrectomy； Phacoemulsification； Macular thickness； Optical coherence tomography

隨著對玻璃體視網(wǎng)膜疾病的認(rèn)知不斷提升， 顯微技術(shù)的不斷進(jìn)步， 玻璃體切除術(shù)已被廣泛的應(yīng)用于臨床治療多種玻璃體視網(wǎng)膜疾病。然而， 玻璃體切除術(shù)后不少患者再次出現(xiàn)白內(nèi)障或原有的白內(nèi)障加重， 尤其是對于眼內(nèi)氣體或硅油填充的玻璃體切除術(shù)患者[1]。超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)是目前治療白內(nèi)障的主流手術(shù)， Chu等[2]研究表明， 單純老年性白內(nèi)障術(shù)后黃斑囊樣水腫發(fā)生率為1.17%。但是， 對玻璃體切除術(shù)后的白內(nèi)障患者， 術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜水腫的變化研究甚少。頻域光學(xué)相干斷層成像（spectral domain optical coherence tomography， SD-OCT）技術(shù)是一種無創(chuàng)、高分辨及非接觸性的組織斷層掃描方式， SD-OCT的應(yīng)用可為白內(nèi)障術(shù)后黃斑疾病的早期診斷及治療提供依據(jù)。本研究回顧分析了玻璃體切除術(shù)后行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)對白內(nèi)障患者術(shù)后視力和黃斑厚度的影響， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年9月～2016年9月本院眼科中心收治的玻璃體切除術(shù)后白內(nèi)障患者24例（24眼）作為研究組， 既往均曾因孔源性視網(wǎng)膜脫離而行玻璃體切除聯(lián)合硅油填充手術(shù)， 視網(wǎng)膜穩(wěn)定后再擇期手術(shù)取出硅油；同期選擇單純年齡相關(guān)性白內(nèi)障37例（37眼）作為對照組。研究組患者中男13例（13眼）， 女11例（11眼）；年齡17～68歲， 平均年齡（51.5±12.3）歲；白內(nèi)障手術(shù)與玻璃體切除術(shù)間隔時間為9～44 個月， 平均時間（16.54±9.60）個月；與硅油取出間隔時間為3～29 個月， 平均時間（9.67±6.45）個月。對照組患者中男17例（17眼）， 女20例（20眼）；年齡46～84歲， 平均年齡（67.35±8.70）歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①眼軸長度范圍21～25 mm；②角膜曲率范圍為42～46 d；③ 晶狀體核分級Ⅱ～Ⅲ級；④術(shù)后隨訪時間>1 個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①除玻璃體切除術(shù)外的其他眼內(nèi)手術(shù)史；②青光眼；③葡萄膜炎；④術(shù)中并發(fā)后囊膜破裂；⑤黃斑裂孔、黃斑前膜和黃斑變性；⑥晶狀體渾濁嚴(yán)重致無法獲得清晰的光學(xué)相干斷層掃描（OCT）圖像；⑦視網(wǎng)膜靜脈阻塞；⑧糖尿病。

1. 3 手術(shù)方法 超聲乳化術(shù)均由同一位有經(jīng)驗的白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)師完成， 手術(shù)儀器為美國愛爾康公司生產(chǎn)的Infiniti超聲乳化儀。常規(guī)消毒鋪巾、鹽酸丙美卡因滴眼液行表面麻醉， 右眼做顳上方透明角膜切口， 左眼行鼻上切口， 原位超聲法碎核后， 逐漸吸去核及剩余的皮質(zhì)， 并將少量的粘彈劑注入囊袋及前房內(nèi)， 將折疊的晶體植入囊袋內(nèi)， 并吸去剩余的皮質(zhì)及粘彈劑， 水合密閉主切口。術(shù)后均采用普拉洛芬、妥布霉素地塞米松滴眼液點滴手術(shù)眼， 頻率為4次/d， 以后逐周減量。

1. 4 觀察指標(biāo) ①視力：分別于術(shù)前1 d、術(shù)后1周及術(shù)后1個月測定兩組患者的最佳矯正視力（best-corrected visual acuity， BCVA）， 視力檢查均采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢測， 并將結(jié)果轉(zhuǎn)換為最小分辨角對數(shù)（1ogMAR）視力記錄。BCVA為指數(shù)者記錄為logMAR BCVA2.0， 手動者記錄為logMAR BCVA 3.0；②OCT：采用德國Zeiss公司生產(chǎn)的Cirrus HD-OCT 4000檢查儀， 其中光源波長840 nm；軸向分辨率5 μm， 橫向分辨率20 μm；掃描速度≥27000A掃描/s；掃描深度2.0 mm；掃描范圍6 mm×6 mm， 掃描模式512×128模式。采用內(nèi)注視， 當(dāng)信號強(qiáng)度≥7/10時， 結(jié)果被認(rèn)為可信。SD-OCT檢查前， 采用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳， 保持瞳孔直徑≥5mm， 由同一位技師分別于術(shù)前1 d、術(shù)后1周及術(shù)后1個月測量黃斑中心直徑1 mm范圍的平均視網(wǎng)膜厚度（central 1mm retinal thickness）， 每例患者測量3次， 求取平均值。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 視力情況 研究組術(shù)前1 d、術(shù)后1周及術(shù)后1個月的BCVA均顯著低于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；兩組患者術(shù)后1周及術(shù)后1個月的BCVA均顯著高于術(shù)前1 d， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表1。

2. 2 黃斑中心視網(wǎng)膜厚度 研究組術(shù)前1 d、術(shù)后1周視網(wǎng)膜厚度與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；研究組術(shù)后1個月視網(wǎng)膜厚度顯著低于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.43， P=0.04<0.05）。對照組術(shù)后1周視網(wǎng)膜厚度較術(shù)前

1 d增加明顯， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后1個月時視網(wǎng)膜厚度增加更為明顯， 與術(shù)前1 d和術(shù)后1周比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。研究組術(shù)后1周視網(wǎng)膜厚度與術(shù)前1 d比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1個月視網(wǎng)膜厚度有所增加， 與術(shù)前1 d和術(shù)后1周比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

2. 3 黃斑水腫情況 兩組患者術(shù)后均未見黃斑囊樣水腫發(fā)生， 僅對照組有1例術(shù)后1個月時視網(wǎng)膜厚度較術(shù)前增加>20%（為21.67%）， 但最佳矯正視力無受損。

3 討論

黃斑水腫是白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后的常見并發(fā)癥， 盡管隨著白內(nèi)障超聲乳化設(shè)備不斷改進(jìn)及手術(shù)技巧的不斷提高， 黃斑水腫的發(fā)病率已顯著降低， 但仍無法完全避免， 目前依然是單純性白內(nèi)障術(shù)后影響視力恢復(fù)的最主要因素[3]。對于白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后黃斑水腫的發(fā)生機(jī)制， 尚無明確定論。目前大部分文獻(xiàn)研究認(rèn)為血-視網(wǎng)膜屏障的損傷是白內(nèi)障術(shù)后并發(fā)黃斑水腫的最大原因， 手術(shù)中及術(shù)后造成血-視網(wǎng)膜屏障損傷的原因主要有以下三個方面：①是玻璃體黃斑牽拉[4]。在手術(shù)過程中前房的不穩(wěn)定性， 引起玻璃體位移或玻璃體脫出， 對黃斑部產(chǎn)生牽拉作用， 使血-視網(wǎng)膜屏障受到損傷。②由于白內(nèi)障手術(shù)的刺激引起血房水屏障受損， 致炎物質(zhì)如前列腺素、P物質(zhì)、血清素、內(nèi)毒素、緩激肽等釋放入房水， 再彌散進(jìn)入玻璃體腔， 同時白內(nèi)障手術(shù)后睫狀體的泵機(jī)制超負(fù)荷被抑制， 不能清除過多的致炎物質(zhì)， 引起視網(wǎng)膜血管的滲漏， 黃斑厚度增加[5]。上述兩方面原因并不是完全獨立存在的。手術(shù)中的機(jī)械性損傷有可能引發(fā)葡萄膜炎癥從而使炎性物質(zhì)增多并進(jìn)入眼內(nèi)腔， 同時玻璃體對視網(wǎng)膜的牽拉作用也將會引起局部炎性介質(zhì)的釋放， 從而產(chǎn)生局部水腫。③透明的人工晶狀體取代混濁的晶狀體后， 視網(wǎng)膜接受的紫外線增多， 引起光毒性反應(yīng)[6]。在前兩個理論中， 均有玻璃體機(jī)械性牽拉因素存在， 而在玻璃體切除術(shù)后的“水眼”中， 玻璃體黃斑牽拉因素已消除， 在白內(nèi)障術(shù)后是否能夠減少黃斑水腫的發(fā)生， 國內(nèi)外尚未見相關(guān)研究報道。

Gharbiya等[7]的研究發(fā)現(xiàn)單純年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者接受超聲乳化手術(shù)后黃斑中心凹3 mm和6 mm范圍黃斑區(qū)平均視網(wǎng)膜厚度于術(shù)后1個月達(dá)高峰。Perente等[8]對單純年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者實施超聲乳化術(shù)后發(fā)現(xiàn)， 黃斑中心凹平均視網(wǎng)膜厚度于術(shù)后1周開始增加， 術(shù)后1個月達(dá)高峰， 后漸漸回落直至術(shù)后6個月。本研究發(fā)現(xiàn)， 研究組術(shù)前1 d和術(shù)后1周視網(wǎng)膜厚度較對照組同期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。而研究組術(shù)后1個月視網(wǎng)膜厚度顯著低于對照組（P<0.05）；對照組術(shù)后1周、術(shù)后1個月的視網(wǎng)膜厚度均顯著高于術(shù)前1 d（P<0.01）；研究組術(shù)后1周視網(wǎng)膜厚度與術(shù)前1 d比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 術(shù)后1個月較術(shù)前明顯增厚（P<0.01）。對照組術(shù)后的視網(wǎng)膜厚度均明顯增加， 而研究組視網(wǎng)膜厚度術(shù)后1周相對穩(wěn)定， 術(shù)后1個月才有明顯增加， 但仍顯著低于對照組同期水平（P<0.05）。本研究中單純年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者的黃斑中心凹厚度變化與文獻(xiàn)報道相近。研究組患者玻璃體切除術(shù)后擇期實施白內(nèi)障手術(shù)， 術(shù)后視網(wǎng)膜厚度相對穩(wěn)定， 術(shù)后1個月低于對照組同期水平（P<0.05）， 提示玻璃體切除術(shù)后擇期實施白內(nèi)障手術(shù)可更好的保持視網(wǎng)膜厚度穩(wěn)定。其原因可能為：①玻璃體切除術(shù)可將玻璃體及積血直接有效清除， 解除了玻璃體及增殖的纖維對視網(wǎng)膜的牽拉， 有效恢復(fù)正常視網(wǎng)膜的結(jié)構(gòu)[9]。②在玻璃體切除術(shù)后的“水眼”， 可加速眼內(nèi)腔對炎性因子和血管內(nèi)皮生長因子的清除， 進(jìn)一步實現(xiàn)了控制白內(nèi)障術(shù)后黃斑中心凹厚度增加的危險性因素。

OCT利用高分辨率橫截面成像的方法， 能夠直接用于測量視網(wǎng)膜厚度， 在測量黃斑厚度上具有高度可重復(fù)性[10]。Kusbeci等[11]對單純性白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后對黃斑的觀察， 發(fā)現(xiàn)OCT在診斷黃斑水腫上與眼底血管造影具有同等的效率。雖然OCT的檢查結(jié)果會受到晶狀體的混濁程度影響， 但只是對成像質(zhì)量佳的患者資料進(jìn)行分析， 因而能夠更真實反映黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度。

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)具有組織損傷小、切口愈合快、術(shù)后屈光狀態(tài)穩(wěn)定、視力恢復(fù)快、效果好等顯著優(yōu)點， 是治愈白內(nèi)障并提升視力的唯一手段。本研究發(fā)現(xiàn)， 研究組術(shù)前1 d、術(shù)后1周及術(shù)后1個月的BCVA均顯著低于對照組同期水平（P<0.01）；兩組患者術(shù)后1周和術(shù)后1個月的BCVA均顯著高于術(shù)前1 d水平（P<0.01）。提示白內(nèi)障超聲乳化術(shù)無論是在玻璃體切除術(shù)后的白內(nèi)障還是單純年齡相關(guān)性白內(nèi)障均可有效提升其視力。玻璃體切除術(shù)患者， 因眼底病變， 視力原本就較差， 即使白內(nèi)障術(shù)后視力也往往很難恢復(fù)正常視力水平， 因而其術(shù)前1 d、術(shù)后BCVA均低于單純年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者。

綜上所述， 玻璃體切除術(shù)后白內(nèi)障患者行超聲乳化手術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后， 黃斑厚度增加趨勢要顯著低于單純年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者。但本研究受制于研究方法及樣本量限制， 若采用前瞻性研究， 并增加樣本量及延長隨訪時間， 是否還有相同的結(jié)論， 尚需進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)

[1] Jalil A， Steeples L， Subramani S， et al. Microincision cataract surgery combined with vitrectomy： a case series. Eye（Lond）， 2014， 28（4）： 386-389.

[2] Chu CJ， Johnston RL， Buscombe C， et al. Risk Factors and Incidence of Macular Edema after Cataract Surgery： A Database Study of 81984 Eyes. Ophthalmology， 2015， 123（2）：316-323.

[3] Yonekawa Y， Kim IK. Pseudophakic cystoid macular edema. Curr Opin Ophthalmol.2012， 23（1）：26-32.

[4] 高雪霞， 范志華， 王瑞峰.內(nèi)界膜剝除聯(lián)合曲安奈德治療玻璃體黃斑牽拉綜合征.中國實用眼科雜志， 2016， 34（7）：720-722.

[5] 郭沃文， 麥志昌， 陳建麗. 白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生黃斑水腫的臨床分析. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)， 2015， 21（4）：34-35.

[6] Youssef PN， Sheibani N， Albert DM. Retinal light toxicity.Eye（Lond）， 2011， 25（1）：1-14.

[7] Gharbiya M， Cruciani F， Cuozzo G， et al. Macular thickness changes evaluated with spectral domain optical coherence tomography after uncomplicated phacoemulsification. Eye（Lond）， 2013， 27（5）：605-611.

[8] Perente I， Utine C A， Ozturker C， et al. Evaluation of macular changes after uncomplicated phacoemulsification surgery by optical coherence tomography. Current Eye Research， 2007， 32（3）：241-247.

[9] 李志強(qiáng).玻璃體切除術(shù)治療增殖期視網(wǎng)膜病變的臨床研究.中國醫(yī)藥科學(xué)， 2016， 6（12）：210-212.

[10] 曲申， 徐蔚， 孫小婷， 等. Cirrus HD-OCT測量黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度的可重復(fù)性研究.眼科新進(jìn)展， 2012， 32（12）：1151-1153.

[11] Kusbeci T， Eryigit L， Yavas G， et al. Evaluation of cystoid macular edema using optical coherence tomography and fundus fluorescein angiography after uncomplicated phacoemulsification surgery.Current Eye Research， 2012， 37（4）：327-333.

[收稿日期：2017-03-10]