陳劍洪，陳秋文，陳陳準

(廣東省揭陽市人民醫(yī)院普外一區(qū)，揭陽 522000)

腹股溝斜疝是普外科的常見、多發(fā)病，對其治療目前普遍推薦使用無張力修補術，其手術方式包括Lichtenstein、UHS、UPP等，有開放手術也有腹腔鏡手術，同時還有前入路與后入路之分，但對其術式的選擇至今仍沒有統(tǒng)一的標準，大多依手術者個人習慣及專長來決定。在人體腹壁解剖中，層次最多、結構最復雜的區(qū)域是腹股溝區(qū)，故在腹股溝疝修補手術中做到解剖清晰、層次分明具有一定的難度，手術中解剖結構不熟悉及對關鍵部位的處理均可以影響到手術的流暢度。頸-肩技術是腹股溝疝領域近年來提出的一個新概念，已經(jīng)被外科醫(yī)生廣泛的接受，并大量應用于各種腹股溝斜疝無張力修補術術式中，取得了一定的效果。本文將就頸-肩技術在腹股溝斜疝無張力修補術中的應用進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月-2017年2月在我科住院并行腹股溝斜疝無張力修補術的患者共125例，排除復發(fā)疝、嵌頓疝及女性患者，最終入選病例90人，共98例。根據(jù)術中是否使用頸-肩技術將其分為頸-肩技術組與傳統(tǒng)方法組。并按陳杰對國內(nèi)2003版分型方法標準的進一步闡述來分型[1]，對病例的腹股溝斜疝分為Ⅰ-Ⅲ型。其中頸-肩技術組患者44人，48例，Ⅰ型13例，Ⅱ型23例，Ⅲ型 12 例，年齡 35-76 歲，平均（54.20±4.70）歲，Lichtenstein術式25例，UHS術式23例。傳統(tǒng)方法組患者46人，50例，Ⅰ型14例，Ⅱ型25例，Ⅲ型11例，年齡 38-71歲，平均 （55.50±5.10）歲，Lichtenstein術式23例，UHS術式27例。兩組臨床資料無統(tǒng)計學差異。手術均由同一醫(yī)療組醫(yī)生完成，術后定期進行門診隨訪，時間為1年。

1.2 材料與麻醉 患者采用硬膜外或腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，取腹股溝區(qū)斜切口。補片均選用美國柯惠公司生產(chǎn)的單絲聚丙烯網(wǎng)片，規(guī)格為8×13cm。

1.3 手術方法 兩組從切開皮膚、皮下筋膜、腹外斜肌腱膜至顯露腹股溝管，整體游離精索與疝囊，將補片放置于腹橫筋膜表面與精索水平面之間，向下超過恥骨結節(jié)1.5cm，外側達腹股溝韌帶，內(nèi)側超過聯(lián)合肌腱，上方超過內(nèi)環(huán)口5cm，并縫合固定，縫合腹外斜肌腱膜及重建外環(huán)口，縫合切口等操作基本相同。不同之處在于尋找及對疝囊的處理、顯露內(nèi)環(huán)口及腹膜前間隙的方法。

1.3.1 傳統(tǒng)方法 既往在精索腹側縱行切開一定長度的提睪肌，并在其內(nèi)上方尋找疝囊，找到疝囊后將精索與疝囊分離，若疝囊較小則將其整體分離，若疝囊較大，則予橫斷，遠端曠置，近端高位游離至疝囊頸處，并縫扎疝囊頸，內(nèi)環(huán)口視情況將其縫合縮小。

1.3.2 頸肩技術 精索整體游離后，先在精索內(nèi)側與腹橫筋膜交界處半環(huán)形切開腹橫筋膜，再縱行切開精索根部內(nèi)側的提睪肌與精索內(nèi)筋膜，使其形成倒“T”字形切口，切開后尋找疝囊，對疝囊可完全分離或者橫斷后近端繼續(xù)分離，一般可以在腹橫筋膜與精索和腹橫肌腱弓處找到疝囊頸。高位結扎疝囊頸后，在腹橫筋膜半環(huán)切開處稍作分離顯露出小范圍的腹膜前間隙，并重新縫合腹橫筋膜以達到縮小、加固內(nèi)環(huán)口的目的。

1.4 觀察指標 記錄兩組患者手術時間，統(tǒng)計術后血腫/血清腫、隨訪1年慢性疼痛及復發(fā)的病例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，患者手術時間為計量資料呈正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較用t檢驗；術后血腫/血清腫、慢性疼痛及復發(fā)率為計數(shù)資料，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05表示有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者在出院后進行電話或門診隨訪，隨訪時間分別為1個月，3個月，6個月，1年，內(nèi)容為有無復發(fā)、慢性疼痛、血腫/血清腫及持續(xù)時間，對每個病例的隨訪結果記錄在檔，無失訪病例。在手術時間方面相比較，傳統(tǒng)方法為（49.06±2.40）min，“頸-肩技術”組為（46.33±2.71）min，其差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。傳統(tǒng)方法組術后血腫/血清腫8例，“頸-肩技術”組為5例，13例血腫/血清腫予以保守治療，方法包括抬高陰囊、緩解期熱敷等，經(jīng)治療后均在術后1個月痊愈。術后1個月的慢性疼痛發(fā)生率為傳統(tǒng)方法組7例，“頸-肩技術”組5例，慢性疼痛者均為輕、中度疼痛，無重度疼痛病例，予休息、口服營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療后癥狀消失。隨訪1年的復發(fā)率為傳統(tǒng)方法組2例，“頸-肩技術”組1例。在術后血腫/血清腫、復發(fā)率、慢性疼痛發(fā)生率方面，兩組不存在有意義的統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

3 討論

頸-肩技術也稱為頭-頸-肩技術，“頭”指游離疝囊，“頸”指顯露及游離疝囊頸處，“肩”指精索腹壁化并游離出該處的腹膜前間隙。對 “頭”、“頸”、“肩”的處理是腹股溝疝修補術中的3個重要步驟，其關節(jié)鍵環(huán)節(jié)是確定真疝囊頸并游離出腹膜前間隙。Gilbert[2]等將頸-肩技術定義為在直疝基底部和斜疝“真疝環(huán)”處環(huán)形切開疝囊頸的手術方式。頸-肩技術中通過“頸”和“肩”（即疝囊頸所在與腹橫筋膜）的交界處切開、解剖能夠較快并精確地顯露并進入腹膜前間隙。頸-肩技術也提示我們在疝囊頸及所處腹橫筋膜可能比較薄弱，是疝從腹腔內(nèi)向腹腔外突出的一個重要點。頸-肩技術起初主要應用于前入路的腹膜前修補，李東松[3]等曾將其應用于腹股溝斜疝的Lichtenstein修補術式，也取得了一定的效果，認為其可以在術中快速找到疝囊，并明顯節(jié)省手術時間。既往手術中尋找疝囊的方法是在精索內(nèi)側切開提睪肌后再尋找和分離疝囊，這對提睪肌有一定的損傷，同時還有損傷血管的可能。對于肥胖患者由于脂肪增厚，將明顯增加尋找疝囊的難度，需多次在精索內(nèi)切開尋找，無疑會增強精索和提睪肌的損傷，并且使生殖血管、輸精管、髂腹股溝神經(jīng)及生殖股神經(jīng)生殖支損傷的風險增加。該關鍵環(huán)節(jié)的處理，頸-肩技術比傳統(tǒng)方法優(yōu)勢明顯。腹內(nèi)斜肌及腹橫肌在內(nèi)環(huán)口附近移行為提睪肌并包繞精索，但在精索根部內(nèi)側則比較薄弱，在該薄弱的地方切開可以避免切斷提睪肌，起到降低精索及提睪肌損傷的風險。于精索根部內(nèi)側行倒“T”形切開是術中尋找斜疝疝囊的快速途徑，其容易程度較傳統(tǒng)方法在精索及提睪肌切開后反復尋找明顯升高。病程較久或疝囊的患者疝囊頸可能會出現(xiàn)增厚、粘連，用傳統(tǒng)方法會誤將粘連處誤認為“真疝囊頸”而未進一步向高位游離，導致無法準確地進入腹膜前間隙，甚至未達到高位結扎疝囊。而頸-肩技術不存在無法準備進入腹膜前間隙的問題，也不存在無法高位結扎疝囊的情況。復發(fā)疝患者解剖不清晰，在尋找疝囊、游離腹膜前間隙的操作中更為困難，馬利兵[4]等認為頸-肩技術在復發(fā)疝中能夠更容易、快捷地找到疝囊并游離出腹膜前間隙，并可以減少發(fā)生副損傷的機率。

成人腹股溝斜疝無張力修補術的術式較多，有開放術式，如 Lichtenstein、UHS、UPP，腹腔鏡修補術，如TAPP、TEP，甚至有學者嘗試機器人進行無張力修補術，并取得一定效果[5]。同時還有前入路與后入路的不同術式選擇。李健文[6]認為不同術式有其各自的優(yōu)缺點，沒有適合所有病人的“最佳術式”，在術式選擇上主張依據(jù)醫(yī)生個人習慣及病例具體情況而定。Lichtenstein、UHS、疝環(huán)填充式修補、腹腔鏡腹膜前修補等幾種術式相互比較，其復發(fā)率并無差異[7-9]，有研究認為在開放手術中，腹膜前修補術后疼痛的發(fā)生率高于Lichtenstein術式[10]。雖然腹腔鏡疝修補術已經(jīng)廣泛應用，但UHS、Lichtenstein術仍具有其優(yōu)勢，是廣大普外科或疝外科醫(yī)生必須掌握手術技巧，尤其是在基層醫(yī)院。頸-肩技術在腹股溝斜疝無張力修補術中尋找疝囊、進入腹膜前間隙等步驟，有著較為快捷、準確的優(yōu)勢，能夠更容易的進行清晰解剖，并減少對精索的干擾和損傷。本研究結果顯示在前入路腹股溝斜疝無張力修補術中使用頸-肩技術能夠縮短手術時間，主要優(yōu)勢體現(xiàn)在處理疝囊及內(nèi)環(huán)口，而且并不增加相關并發(fā)癥，是安全可行的。值得外科醫(yī)師在腹股溝斜疝無張力修補術中使用。