劉 彬 王振宇 馬長(zhǎng)城 林國(guó)中 于 濤

(北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100083)

·臨床研究·

神經(jīng)內(nèi)鏡治療椎管內(nèi)占位性病變12例*

劉 彬 王振宇**馬長(zhǎng)城 林國(guó)中 于 濤

(北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100083)

目的 探討神經(jīng)內(nèi)鏡在椎管內(nèi)占位性病變中的應(yīng)用。 方法 2015年1月～2016年3月對(duì)椎管內(nèi)占位性病變12例，全麻下行顯微鏡下后正中入路選擇性椎板切除或半椎板切除，導(dǎo)入神經(jīng)內(nèi)鏡，在神經(jīng)內(nèi)鏡下多角度探查切除椎管內(nèi)占位性病變。 結(jié)果 手術(shù)時(shí)間109～316 min，中位數(shù)136 min；術(shù)中出血量50～200 ml，中位數(shù)50 ml。12例椎管內(nèi)占位內(nèi)鏡下病變?nèi)?，癥狀緩解。術(shù)后病理：神經(jīng)鞘瘤6例，軟骨樣組織4例，畸胎瘤2例。術(shù)后JOA評(píng)分中位數(shù)28.5分(17～29分)，顯著高于術(shù)前中位數(shù)21.5分(5～27分)(Z=-2.936,P=0.003)；治愈7例，顯效5例。12例隨訪11～24個(gè)月，平均16.5月，未見腫瘤和間盤突出復(fù)發(fā)及脊柱不穩(wěn)事件發(fā)生，無術(shù)后感染及新增神經(jīng)損傷癥狀。 結(jié)論 神經(jīng)內(nèi)鏡可以近距離多角度觀察、定位椎管內(nèi)病變，避免術(shù)中操作的盲目性，直視下進(jìn)行操作對(duì)于病變的切除有指導(dǎo)意義，與顯微鏡聯(lián)合應(yīng)用可降低患者損傷。

神經(jīng)內(nèi)鏡； 脊髓外科； 脊髓腫瘤

神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)有近30年的發(fā)展歷史，廣泛應(yīng)用于顱底外科及腦室腦池系統(tǒng)疾病的治療[1]。Komp等[2，3]報(bào)道應(yīng)用椎間孔內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎管狹窄及椎間盤突出癥，但對(duì)于椎管內(nèi)腫瘤的應(yīng)用研究較少[4]。我科2015年1月～2016年3月應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡治療椎管內(nèi)占位性病變12例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男10例，女2例。年齡18～65歲，(48.3±14.4)歲。首發(fā)癥狀為上肢疼痛1例，下肢疼痛4例，腰背部疼痛7例，伴大小便費(fèi)力2例。查體：上肢感覺障礙1例，下肢感覺障礙11例，下肢肌力下降至Ⅱ～Ⅴ-級(jí)4例。核磁共振檢查：病變位于頸椎管內(nèi)1例為啞鈴型，胸椎管內(nèi)2例，腰椎管內(nèi)9例；髓外硬膜下腫瘤5例，椎間孔腫瘤1例，髓內(nèi)腫瘤2例，硬膜外腫物4例；病變長(zhǎng)徑<1 cm 5例，1～2 cm 4例，2～3 cm 2例，5 cm 1例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：椎管內(nèi)硬膜外占位、椎間孔腫瘤、髓外硬膜下腫瘤、髓內(nèi)腫瘤需要術(shù)中探查。排除標(biāo)準(zhǔn)：椎管內(nèi)占位為巨大(椎管內(nèi)占滿)實(shí)體，且占據(jù)椎管內(nèi)2個(gè)節(jié)段以上。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備及器械 蔡司顯微鏡，蛇牌神經(jīng)內(nèi)鏡系統(tǒng)(0°、30°觀察鏡)，超聲骨刀(江蘇水木天蓬科技有限公司)，一次性使用管腔吻合鈦夾。

1.2.2 手術(shù)方法 全麻，俯臥位。C形臂X線定位后，常規(guī)消毒鋪巾，取病變體表投影為中心后正中切口，切開皮膚皮下，骨膜下分離一側(cè)或兩側(cè)椎旁肌，顯露棘突及椎板，根據(jù)影像學(xué)定位超聲骨刀行選擇性椎板切除或半椎板切除術(shù)[5]。腫瘤位于椎間孔處，切除部分小關(guān)節(jié)，余保留小關(guān)節(jié)完整，神經(jīng)內(nèi)鏡下切除黃韌帶后，若病變位于硬膜外分離后切除(圖1)。硬膜下腫瘤切開硬膜蛛網(wǎng)膜后，神經(jīng)內(nèi)鏡下探查，髓外腫瘤根據(jù)腫瘤大小分別采用棉片、吸引器、取瘤鉗分離固定腫瘤，多角度觀察明確載瘤神經(jīng)束后電凝切斷，完整切除腫瘤(圖2)。髓內(nèi)腫瘤在顯微鏡下切除[6]，切除腫瘤后探查有無微小腫瘤遺漏，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下進(jìn)行切除。硬膜關(guān)閉采用一次性吻合鈦夾關(guān)閉硬膜(圖2)，部分椎板切除行椎板回置或人工椎板回置。頸胸段腫瘤放置椎板外引流，常規(guī)關(guān)閉切口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)中預(yù)防性使用抗生素1次，術(shù)后1～2 d拔除引流，術(shù)后對(duì)癥處理。

1.3 療效評(píng)價(jià)

1.3.1 脊髓功能評(píng)分 采用JOA評(píng)分[7]評(píng)價(jià)脊髓功能，腰椎最高為29分，頸椎最高為17分，最低0分。腰椎節(jié)段病變改善率=[(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分)/(29-治療前評(píng)分)]×100%；頸椎節(jié)段病變改善率=[(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分)/(17-治療前評(píng)分)]×100%。改善率為100%為治愈，改善率>60%為顯效，25%～60%有效，<25%為無效。

1.3.2 放射影像學(xué)評(píng)價(jià) 術(shù)后1周和術(shù)后末次隨訪復(fù)查MRI評(píng)價(jià)病變切除情況及脊柱穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

12例椎管內(nèi)占位神經(jīng)內(nèi)鏡下病變?nèi)?，手術(shù)時(shí)間109～316 min，中位數(shù)136 min；術(shù)中出血量50～200 ml，中位數(shù)50 ml。無術(shù)后感染及新增神經(jīng)損傷癥狀，癥狀緩解，二便功能恢復(fù)。術(shù)后1周MRI復(fù)查示病變?nèi)?圖1，2)。術(shù)后病理：神經(jīng)鞘瘤6例，間盤纖維軟骨組織4例，畸胎瘤2例。術(shù)前JOA評(píng)分中位數(shù)21.5分(5～27分)，顯著低于術(shù)后中位數(shù)28.5分(17～29分)(Z=-2.936,P=0.003)；治愈7例，顯效5例。12例隨訪11～24個(gè)月，平均16.5月，復(fù)查MRI未見腫瘤及間盤突出復(fù)發(fā)，無脊柱不穩(wěn)事件發(fā)生。

3 討論

3.1 神經(jīng)內(nèi)鏡在術(shù)式選擇中的優(yōu)勢(shì)

目前，神經(jīng)內(nèi)鏡在顱底及腦室腦池疾病的治療中得到廣泛應(yīng)用，由于其能通過很小的通道即可至深方病變組織，且能提供良好的照明和視角，在神經(jīng)外科成為顯微外科的良好補(bǔ)充，近年來，在神經(jīng)外科其他領(lǐng)域逐漸得到推廣應(yīng)用，已有應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡治療Chiari畸形及脊髓栓系的報(bào)道[8，9]，治療椎管內(nèi)腫瘤目前，仍處于探索階段[10]。目前，治療椎管內(nèi)腫瘤最常用的是后正中入路，隨著手術(shù)顯微鏡的應(yīng)用，手術(shù)更加趨于精細(xì)化，髓內(nèi)腫瘤的全切率也得到明顯提升[11]。然而，由于顯微鏡照明特點(diǎn)為充分顯露病變，術(shù)中對(duì)于骨性結(jié)構(gòu)犧牲較多[12]，為降低手術(shù)造成的醫(yī)源性脊柱不穩(wěn)發(fā)生，許多學(xué)者采取以下改進(jìn)手術(shù)方式。

半椎板切除術(shù)：由于僅切除一側(cè)的椎板，對(duì)于骨性結(jié)構(gòu)損失相對(duì)少，生物力學(xué)及臨床應(yīng)用證實(shí)其對(duì)于脊柱的穩(wěn)定性影響較小[4，13]，然而由于切除椎板的范圍小，在顯微鏡下病變的顯露往往不是很充分，手術(shù)操作難度加大，神經(jīng)內(nèi)鏡可以為深部視野提供照明，并擴(kuò)大視角，彌補(bǔ)顯微鏡的不足，為半椎板切除術(shù)在椎管內(nèi)腫瘤的應(yīng)用提供技術(shù)上的支持。

椎板回置或椎板成形術(shù)應(yīng)用于臨床后，理論上術(shù)中椎板解剖復(fù)位保持脊柱骨性力學(xué)結(jié)構(gòu)的完整[14]，但是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究及臨床觀察顯示復(fù)位椎板由于吸收及融合不全并不能完全恢復(fù)后方的脊柱結(jié)構(gòu)[15]，考慮可能與術(shù)中骨膜下剝離椎板較寬及磨鉆磨開椎板縫隙過大有關(guān)。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)可以切開較窄的椎板，采用超聲骨刀造成的骨質(zhì)缺損較小，椎板愈合的機(jī)率相對(duì)較高，本組2例采用自體椎板回置術(shù)，隨訪3個(gè)月椎板均未融合，1年后均解剖融合。

3.2 手術(shù)安全性

目前，通過術(shù)中精確定位及微創(chuàng)通道的建立，對(duì)于術(shù)中肌肉及韌帶的損傷日益縮小，超聲骨刀的應(yīng)用使小切口內(nèi)切除骨質(zhì)成為可能，同時(shí)可以選擇性進(jìn)行椎板切除，椎板切除的長(zhǎng)度及寬度都可以達(dá)到神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的要求，鈦夾吻合器可以在很小的空間關(guān)閉硬膜，較之從前的縫合硬膜不僅快捷縮短手術(shù)時(shí)間，而且縫合嚴(yán)密，減少腦脊液漏的機(jī)會(huì)，從而減少術(shù)后切口感染的發(fā)生，在術(shù)后MRI復(fù)查時(shí)也沒有明顯的金屬偽影(圖2)[16]，這些新技術(shù)的應(yīng)用為神經(jīng)內(nèi)鏡在脊髓外科的應(yīng)用奠定基礎(chǔ)，加之神經(jīng)內(nèi)鏡本身的優(yōu)勢(shì)，較傳統(tǒng)單純顯微鏡下手術(shù)可以提高手術(shù)病變的全切率，同時(shí)可以降低手術(shù)對(duì)患者造成的醫(yī)源性損傷。本組證實(shí)神經(jīng)內(nèi)鏡下切除椎管內(nèi)病變安全有效，無術(shù)后感染及死亡，術(shù)中出血中位數(shù)僅50 ml，術(shù)后顯效率100%(12/12)。

圖1 男，55歲，腰1、2椎管內(nèi)硬膜外占位，術(shù)后病理示間盤纖維軟骨組織。1A. MRI硬膜囊背側(cè)T2加權(quán)像長(zhǎng)T2占位；1B. MRI硬膜囊背側(cè)T1加權(quán)像長(zhǎng)T1占位；1C. MRI增強(qiáng)后可見病變強(qiáng)化；1D. MRI增強(qiáng)后軸位可見病變外周強(qiáng)化；1E.術(shù)中神經(jīng)內(nèi)鏡下增生的反應(yīng)膜及其內(nèi)包裹的白色間盤組織(白箭頭)，黑箭頭為硬膜囊；1F.神經(jīng)內(nèi)鏡下切除病變；1G.切除后硬膜囊膨起；1H.術(shù)后MRI復(fù)查T2加權(quán)像病變?nèi)校?I.術(shù)后MRI復(fù)查T1加權(quán)像病變?nèi)校?J.術(shù)后MRI軸位T2像復(fù)查病變?nèi)?，半椎板切除小關(guān)節(jié)保留；1K.術(shù)后CT檢查軸位半椎板切除，小關(guān)節(jié)保留 圖2 男，69歲，T12水平硬膜下神經(jīng)鞘瘤。2A、2B、2C分別為MRI增強(qiáng)矢狀位、冠狀位及軸位強(qiáng)化的腫瘤；2D.術(shù)中神經(jīng)內(nèi)鏡下顯露腫瘤及載瘤神經(jīng)；2E.切除腫瘤后應(yīng)用鈦夾關(guān)閉硬膜；2F、2G、2H分別為術(shù)后復(fù)查MRI增強(qiáng)矢狀位、冠狀位、軸位腫瘤全切；2H.小關(guān)節(jié)保留，術(shù)中放置人工椎板

3.3 神經(jīng)內(nèi)鏡的應(yīng)用體會(huì)

硬膜外病變：最常見為脫出的間盤組織，MRI表現(xiàn)為病變周邊環(huán)形增強(qiáng)，可以在神經(jīng)內(nèi)鏡下小切口分離半側(cè)椎旁肌，根據(jù)病變的部位用超聲骨刀選擇性進(jìn)行部分半椎板切除，在切除過程中保留小關(guān)節(jié)的完整性，隨后切除黃韌帶后直達(dá)病變，位于硬膜囊側(cè)方的病變可以向內(nèi)側(cè)輕牽硬膜囊來進(jìn)行顯露，在神經(jīng)內(nèi)鏡下可以清晰地顯露病變，觀察病變外包裹一層結(jié)締組織，為刺激反應(yīng)性血管膜，與硬膜顏色相近，外形膨出隆起，切開后可見瓷白色間盤組織(圖1E)，采用小間盤鉗可以在內(nèi)鏡下進(jìn)行切除，病變完整切除后硬膜囊膨起，對(duì)比顯微鏡的錐形視野通道，神經(jīng)內(nèi)鏡在可以狹窄的通道內(nèi)對(duì)病變進(jìn)行充分顯露，對(duì)于肌肉等軟組織的分離損傷較小，利于患者術(shù)后恢復(fù)。

硬膜下腫瘤：硬膜下腫瘤的常規(guī)治療方法為切除足夠?qū)挼淖蛋逡猿浞诛@露硬膜囊，便于在顯微鏡直視下尋找到腫瘤，有時(shí)為顯露、全切腫瘤需要切除部分小關(guān)節(jié)，術(shù)中需要?jiǎng)冸x椎旁肌肉至小關(guān)節(jié)，同時(shí)切除下方相應(yīng)的椎板，對(duì)于骨性結(jié)構(gòu)及后方組成運(yùn)動(dòng)動(dòng)力體系的肌肉損傷是脊柱失穩(wěn)的主要原因。本組通過神經(jīng)內(nèi)鏡精確定位，經(jīng)小切口切除部分椎板并完整保留小關(guān)節(jié)，顯微鏡下打開硬膜，神經(jīng)內(nèi)鏡下探查尋找到腫瘤，在鏡下切除腫瘤。以往多發(fā)性硬膜下腫瘤由于手術(shù)破壞骨性結(jié)構(gòu)過多，受技術(shù)條件限制不得不在腫瘤切除與病人生存質(zhì)量上進(jìn)行取舍，僅對(duì)有癥狀的腫瘤進(jìn)行手術(shù)切除，對(duì)于無癥狀的小腫瘤進(jìn)行隨訪觀察[17]，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的微創(chuàng)化對(duì)這部分病人無疑提供新的治療思路。

椎間孔腫瘤：椎間孔內(nèi)腫瘤手術(shù)時(shí)為充分顯露腫瘤，常需要切除小關(guān)節(jié)全程打開椎間孔，以達(dá)到在顯微鏡下直視切除腫瘤的目的，遠(yuǎn)期會(huì)有部分患者出現(xiàn)脊椎失穩(wěn)事件，需要再次手術(shù)糾正脊柱畸形。本組1例頸椎管內(nèi)啞鈴型腫瘤，術(shù)中經(jīng)半椎板入路僅切除部分小關(guān)節(jié)，在神經(jīng)內(nèi)鏡下切除椎間孔內(nèi)腫瘤，術(shù)后病理示神經(jīng)鞘瘤，復(fù)查頸椎MRI增強(qiáng)示腫瘤全切，患者的運(yùn)動(dòng)功能得到保留，隨訪1年無脊柱不穩(wěn)事件發(fā)生。神經(jīng)內(nèi)鏡的應(yīng)用可以提供經(jīng)后正中入路的側(cè)方視野，在切除一側(cè)椎板以后，將神經(jīng)內(nèi)鏡置于椎間孔內(nèi)上方近棘突基底部，可以觀察到椎間孔內(nèi)的腫瘤，并在鏡下進(jìn)行腫瘤切除，使患者在切除椎間孔腫瘤的同時(shí)降低了脊柱失穩(wěn)的機(jī)率，減少頸椎內(nèi)固定手術(shù)的必要性，大大降低患者的手術(shù)創(chuàng)傷及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

髓內(nèi)腫瘤：由于目前神經(jīng)內(nèi)鏡提供的是二維視野，對(duì)于髓內(nèi)的實(shí)體性腫瘤，由于操作的精細(xì)性建議在顯微鏡下切除，神經(jīng)內(nèi)鏡可以在切除前后進(jìn)行探查來了解病變是否全切，避免脊髓過度切開。本組2例囊性畸胎瘤，顯微鏡下在后正中腫瘤最靠近脊髓表面處切開脊髓1 cm，清除內(nèi)容后，神經(jīng)內(nèi)鏡導(dǎo)入明確是否清除徹底，并在神經(jīng)內(nèi)鏡下使用雙極電凝對(duì)腫瘤囊壁進(jìn)行滅活，對(duì)于大的畸胎瘤可以避免按腫瘤全程切開脊髓，術(shù)后患者脊髓損傷癥狀輕微。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡可以作為顯微外科的良好補(bǔ)充，二者聯(lián)合應(yīng)用可以在全切病變的前提下降低對(duì)患者的創(chuàng)傷，提高手術(shù)的療效，減少脊柱骨性結(jié)構(gòu)的醫(yī)源性損傷，尤其適用于椎間孔腫瘤、髓外椎管內(nèi)病變的切除。相信通過神經(jīng)外科醫(yī)生不斷的訓(xùn)練[18]，神經(jīng)內(nèi)鏡必將在脊髓外科中得到廣泛應(yīng)用。

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(修回日期：2017-03-14)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Applications of Neuroendoscopy for Intraspinal Space Occupying Lesions: Report of 12 Cases

LiuBin,WangZhenyu,MaChangcheng,etal.

DepartmentofNeurosurgery,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

Correspondingauthor:WangZhenyu,E-mail:wzyu502@126.com

Objective To investigate the applications of neuroendoscopy for intraspinal space occupying lesions. MethodsA total of 12 patients who suffered from occupying lesions within spinal canal admitted into our department from January 2015 to March 2016 were treated with neuroendoscopy. Selective laminectomy or hemi-laminectomy was performed through posterior midline approach with microscope under general anesthesia. By using neuroendoscopy, occupying lesions within spinal canal were removed. All the cases were probed in different visual angles. Results The operation time was 109-316 min (median, 136 min) and the intraoperative blood loss was 50-200 ml (median, 50 ml). All the patients were fully recovered, without infection or neurologic symptoms. Occupying lesions within spinal canal were removed totally under neuroendoscope. The pathological examinations showed neurinoma in 6 cases, chondroid tissue in 4 cases and teratic tumor in 2 cases. Symptoms were relieved in all cases postoperatively. The postoperative JOA score was 17-29 points (median, 28.5 points), which was significantly higher than the preoperative level [5-27 points (median, 21.5 points),Z=-2.936,P=0.003]. There were 7 cases of cure and 5 cases of markedly effective. The 12 cases were followed up for 11-24 months (mean, 16.5 months). No recurrence of tumor or intervertebral disc herniation or spinal instability occurred. Conclusion Neuroendoscopy is helpful for surgeons to localize and remove lesions directly in short distance and different visual angles, avoiding blind manipulation and injury while combined with microscopy.

Neuroendoscopy; Spinal cord surgery; Spinal cord neoplasma

北京大學(xué)第三醫(yī)院2014年院重點(diǎn)項(xiàng)目基金(項(xiàng)目編號(hào)：bysy201304)

A

1009-6604(2017)06-0542-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.06.018

2017-02-03)

** 通訊作者，E-mail:wzyu502@126.com