段圓慧 田孟強(qiáng) 孫云波 張東亮 田崢巍 孫和軍 王 琦

(天津市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，天津 300121)

·臨床研究·

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)前方撞擊綜合征的療效觀察

段圓慧 田孟強(qiáng)*孫云波 張東亮 田崢巍 孫和軍 王 琦

(天津市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，天津 300121)

目的 探討關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)前方撞擊綜合征的臨床療效。 方法 回顧性分析我院2011年7月～2015年9月28例關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)前方撞擊綜合征的臨床資料，男19例，女9例。年齡18～49歲，平均31歲。軟組織撞擊18例，骨性撞擊10例。采用美國(guó)足踝外科(AOFAS)踝-后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和Meislin療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效。 結(jié)果 28例術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間9～28個(gè)月，平均18個(gè)月。術(shù)前AOFAS踝-后足評(píng)分38～65分，(49.2±6.9)分，末次隨訪為72～95分，(88.5±5.5)分，明顯提高(t=-26.000，P=0.000)。采用Meislin療效評(píng)估，優(yōu)20例，良5例，可2例，差1例，優(yōu)良率89.3%(25/28)。均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷及切口感染。 結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡是治療踝關(guān)節(jié)前方撞擊綜合征的有效措施，操作簡(jiǎn)便，療效可靠，術(shù)后功能恢復(fù)快，滿意率高，值得在臨床推廣。

踝關(guān)節(jié)前方撞擊綜合征； 軟組織撞擊綜合征； 骨性撞擊綜合征； 關(guān)節(jié)鏡

踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征是由骨性或軟組織的直接機(jī)械撞擊而引起踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)疼痛和(或)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的臨床綜合征，以前外側(cè)撞擊最多見，多數(shù)伴有或并發(fā)踝關(guān)節(jié)炎性改變，主要表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)慢性疼痛，腫脹，功能障礙，過度活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，為運(yùn)動(dòng)損傷所致，嚴(yán)重者可影響踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈功能[1]。在臨床上比較常見，但容易漏診，且傳統(tǒng)的保守治療多療效不佳。手術(shù)去除撞擊組織是主要治療措施。開放手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，并且難以清楚地顯示踝關(guān)節(jié)內(nèi)病灶。踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可以通過關(guān)節(jié)鏡直視觀察踝關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，能夠用于疾病的診斷與治療，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快[2，3]。我院2011年7月～2015年9月對(duì)28例踝關(guān)節(jié)前方撞擊綜合征行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，療效良好，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組28例，男19例，女9例。年齡18～49歲，平均31歲。病程10～32個(gè)月，平均18個(gè)月。左側(cè)9例，右側(cè)18例，雙側(cè)1例(雙側(cè)同期手術(shù))。致傷原因：體育運(yùn)動(dòng)扭傷15例，日常行走扭傷9例，無明顯外傷史4例。均主訴踝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)后疼痛加劇，伴腫脹，其中21例伴深蹲痛。查體均有撞擊部位壓痛，21例存在背伸受限，余未見明顯活動(dòng)障礙。術(shù)前常規(guī)行患側(cè)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及MR，踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線顯示脛骨前緣及距骨側(cè)增生骨贅(圖1A)，MRI可見脛骨下方的前唇明顯增生的骨贅同距骨上緣的骨贅造成撞擊，同時(shí)伴有距骨軟骨損傷(圖1B)。

通過病史、臨床表現(xiàn)及物理檢查，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果可對(duì)踝關(guān)節(jié)前方撞擊綜合征做出診斷。病例納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：①年齡18～65歲，踝關(guān)節(jié)一次或多次扭傷，無骨折脫位史；②局限性踝關(guān)節(jié)前外側(cè)疼痛、腫脹，運(yùn)動(dòng)后加重，休息后減輕；③體征：踝關(guān)節(jié)前外側(cè)局限性壓痛，踝關(guān)節(jié)背伸和外翻時(shí)疼痛；④保守治療3個(gè)月以上無效；⑤X線檢查可見距骨及脛骨遠(yuǎn)端增生骨贅，未見骨折或脫位；⑥MRI檢查可見距骨及脛骨遠(yuǎn)端增生骨贅或踝關(guān)節(jié)外側(cè)間溝內(nèi)軟組織增生物。排除存在嚴(yán)重踝骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、踝關(guān)節(jié)骨折及急性韌帶損傷、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)器械 美國(guó)Stryker 30° 4.0 mm關(guān)節(jié)鏡系列，包括冷光源、攝像成像系統(tǒng)、監(jiān)視器及計(jì)算機(jī)視頻圖像捕捉采集記錄系統(tǒng)等設(shè)備；電動(dòng)刨削器；手動(dòng)操作器械；射頻等離子系統(tǒng)。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者取仰臥位，患足置于手術(shù)臺(tái)邊，以方便在術(shù)中可以自由調(diào)整踝關(guān)節(jié)的位置。常規(guī)消毒、鋪巾，氣囊止血帶綁于大腿根部，設(shè)置壓力為300 kPa。常規(guī)腰麻。

1.2.3 操作方法 在踝關(guān)節(jié)前內(nèi)、前外2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)入路做約5 mm切口。從前內(nèi)側(cè)入孔插入關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行探查，在前方找到脛距間隙，順之觀察脛骨遠(yuǎn)端前方，距骨頂、頸、內(nèi)、外踝軟骨面；觀察三角韌帶深面、下脛腓聯(lián)合韌帶前下方、外側(cè)溝有無韌帶撕裂、肥厚、瘢痕化等，關(guān)節(jié)間隙內(nèi)有無骨贅、游離體；有無關(guān)節(jié)脫位及骨折。從前外側(cè)孔置入3.5 mm電動(dòng)刨削器，將增生的滑膜及瘢痕組織刨除，尤其是嵌入關(guān)節(jié)間隙內(nèi)的軟組織。術(shù)中踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背伸和跖屈活動(dòng)，動(dòng)態(tài)觀察脛骨和距骨骨贅撞擊情況。用電動(dòng)磨頭去除脛骨前緣及距骨側(cè)增生的骨贅，直到脛距關(guān)節(jié)無撞擊，踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈活動(dòng)自如為止。對(duì)軟組織撞擊，去除軟組織撞擊因素。對(duì)脛距關(guān)節(jié)軟骨面損傷軟骨下骨裸露，行軟骨創(chuàng)面清理，并清除軟骨碎屑及不穩(wěn)定軟骨塊，根據(jù)軟骨損傷情況行微骨折術(shù)。手術(shù)過程中用生理鹽水連續(xù)沖洗關(guān)節(jié)。踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉及復(fù)方倍他米松注射液?？p合切口，普通棉墊加壓包扎。

1.2.4 術(shù)后處理 彈力繃帶加壓包扎踝部5～7 d。術(shù)后2周切口拆線，踝關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉2.5 ml，每周1次，5周為一療程。麻醉作用消失后即可開始行足趾功能活動(dòng)；3天后開始患側(cè)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，逐漸增大角度，活動(dòng)后冰敷20～30 min；2周后允許扶拐下地非負(fù)重行走，3～4周逐漸增加負(fù)重。行軟骨微骨折者踝部支具保護(hù)8～12周，下地時(shí)間延長(zhǎng)至術(shù)后12周。

1.3 療效評(píng)定

對(duì)手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)功能采用美國(guó)足踝外科(American Orthopaedic Foot & Ankle Society，AOFAS)踝-后足評(píng)分(AOFAS Ankle Hindfoot Scale)標(biāo)準(zhǔn)[4]和Meislin療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)定療效。Meislin療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，休息及活動(dòng)時(shí)均無疼痛，體檢及自我評(píng)估均正常；良，休息及活動(dòng)時(shí)均無疼痛，但伴輕度腫脹，自我評(píng)估較治療前顯著改善；可，活動(dòng)時(shí)有輕微疼痛，伴中度腫脹，自我評(píng)估較治療前有所緩解；差，臨床癥狀及體征未見改善或加重。

2 結(jié)果

本組28例中，軟組織撞擊18例(圖2)，包括外側(cè)滑膜組織撞擊10例，半月板樣組織撞擊2例，下脛腓前韌帶遠(yuǎn)側(cè)束撕裂撞擊2例，距腓前韌帶損傷瘢痕組織增生撞擊4例；骨性撞擊10例(圖3)，包括單純距骨側(cè)增生骨贅3例，距骨與脛骨同時(shí)存在增生骨贅7例。22例合并不同程度軟骨損傷，其中10例骨性撞擊者均存在骨軟骨損傷(100%)，18例軟組織撞擊者中12例存在軟骨損傷(66.7%)。

圖1 術(shù)前X線(A)及MRI(B)示脛骨前緣與距骨增生的骨贅與距骨產(chǎn)生撞擊 圖2 骨性撞擊綜合征關(guān)節(jié)鏡下所見：A.踝關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜增生及脛骨前緣增生的骨贅；B.距骨側(cè)的增生的骨贅；C.切除部分滑膜和脛-距骨骨贅，解除撞擊因素；D.軟骨損傷區(qū)域行微骨折術(shù) 圖3 軟組織撞擊綜合征關(guān)節(jié)鏡下所見：A.半月板樣組織撞擊；B.外踝處滑膜組織撞擊；C.距腓前韌帶瘢痕樣組織撞擊；D.下腓前韌帶遠(yuǎn)側(cè)束撞擊

28例隨訪9～28個(gè)月，平均18個(gè)月。29側(cè)術(shù)前AOFAS評(píng)分38～65分，(49.2±6.9)分；末次隨訪時(shí)AOFAS評(píng)分72～95分，(88.5±5.5)分，手術(shù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(配對(duì)t檢驗(yàn)，t=-26.000，P=0.000)。

20例恢復(fù)至損傷之前的運(yùn)動(dòng)水平；5例自訴運(yùn)動(dòng)水平稍差，但不影響日常生活；2例步行超過30分鐘時(shí)仍可出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)疼痛及腫脹，囑其減少日?；顒?dòng)；1例自覺癥狀與術(shù)前無好轉(zhuǎn)。采用Meislin療效評(píng)估，優(yōu)20例，良5例，可2例，差1例，優(yōu)良率89.3%(25/28)。未出現(xiàn)神經(jīng)損傷及切口感染。

3 討論

踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征按撞擊部位可分為前方撞擊綜合征和后方撞擊綜合征，以前方撞擊最為多見，這與踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征發(fā)病機(jī)制有關(guān)，踝關(guān)節(jié)扭傷尤以內(nèi)翻傷常見，踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻傷致前外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷，損傷組織、滑膜或癱痕組織嵌入，從而造成摩擦、撞擊[6]。骨性撞擊綜合征由于距骨頸與脛骨前唇反復(fù)撞擊和刺激，造成脛骨與距骨骨贅增生，特別是足球運(yùn)動(dòng)員、體育愛好者、超強(qiáng)度訓(xùn)練的士兵、舞蹈演員，以及習(xí)慣性踝關(guān)節(jié)扭傷的正常人群。骨性撞擊常常合并軟組織撞擊，撞擊的軟組織可分為滑膜組織、韌帶纖維、瘢痕、下脛腓前韌帶遠(yuǎn)側(cè)束和半月板樣組織5類[7]。本組出現(xiàn)4種類型軟組織病變，即外側(cè)滑膜組織、半月板樣組織、下脛腓前韌帶遠(yuǎn)側(cè)束以及距腓前韌帶損傷后增生瘢痕組織，與以往文獻(xiàn)報(bào)道類似。距腓前韌帶屬于前外側(cè)關(guān)節(jié)囊增厚部，在踝關(guān)節(jié)扭傷時(shí)，易造成距腓前韌帶深層撕裂，撕裂的韌帶嵌入踝關(guān)節(jié)前外側(cè)間隙內(nèi)，瘢痕組織增生形成軟組織撞擊。此外，半月板樣組織形成和下脛腓前韌帶遠(yuǎn)側(cè)束的損傷增厚亦被證實(shí)是造成撞擊的重要因素之一[2]。踝關(guān)節(jié)反復(fù)內(nèi)翻損傷，造成前外側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶損傷，滑膜炎性增生和瘢痕組織嵌入踝關(guān)節(jié)間隙內(nèi)形成軟組織撞擊，引發(fā)踝關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)受限。撞擊物長(zhǎng)時(shí)間與脛骨、距骨發(fā)生撞擊、摩擦，會(huì)造成關(guān)節(jié)軟骨不同程度的損傷。因此，對(duì)于反復(fù)踝關(guān)節(jié)扭傷，應(yīng)予重視，盡早診治，避免漏診，延誤治療，造成嚴(yán)重的后果。

踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征常合并關(guān)節(jié)軟骨損傷，本組28例中有22例合并不同程度的軟骨損傷，其中10例骨性撞擊者均存在骨軟骨損傷(100%)，18例軟組織撞擊者中12例存在軟骨損傷(66.7%)。骨性撞擊合并軟骨損傷的發(fā)生率高于軟組織撞擊，可能與骨性撞擊病程長(zhǎng)有關(guān)。軟組織撞擊合并軟骨損傷的發(fā)生率，與焦晨等[8]報(bào)道21例踝關(guān)節(jié)撞擊中軟組織撞擊與軟骨損傷的關(guān)系一致，但與胡思海[9]報(bào)道不符，其對(duì)16例踝關(guān)節(jié)軟組織撞擊者行關(guān)節(jié)鏡治療，16例均合并軟骨損傷。本研究樣本較小，偏倚較大，未對(duì)不同類型軟組織撞擊與相應(yīng)部位軟骨損傷情況進(jìn)行分析，需繼續(xù)累積病例，對(duì)撞擊物類型與軟骨損傷的關(guān)系進(jìn)行深入的研究。

踝關(guān)節(jié)前方撞擊綜合征經(jīng)過正規(guī)保守治療持續(xù)3個(gè)月以上無效者，可以考慮關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。手術(shù)治療主要是行關(guān)節(jié)清理，去除導(dǎo)致撞擊的因素，多可取得良好功能改善和癥狀緩解。踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有療效好、損傷小、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，成為外科手術(shù)治療的首選[10,11]。國(guó)外開展踝關(guān)節(jié)鏡治療撞擊綜合征較早，并且取得了較好的療效。Gulish等[12]報(bào)道關(guān)節(jié)鏡治療青少年前外側(cè)撞擊綜合征25例，隨訪12例，其中11例AOFAS評(píng)分超過85分，滿意率100%，除3例因再傷未恢復(fù)外，其余9例均恢復(fù)至術(shù)前運(yùn)動(dòng)水平。近年來，隨著國(guó)內(nèi)踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，踝關(guān)節(jié)鏡在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛。王立德等[13]對(duì)30例踝關(guān)節(jié)軟組織撞擊綜合征進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡治療，平均隨訪28個(gè)月，優(yōu)良率87%，滿意率100%。劉洪濤等[14]用關(guān)節(jié)鏡檢查及鏡下手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)軟組織撞擊綜合征，也取得了滿意的效果。楊家驥等[15]對(duì)22例前外側(cè)踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征行踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，采用Meislin標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)估，平均隨訪16.8月，優(yōu)8例，良10例，可4例，差0例，優(yōu)良率81.8%。本組均在關(guān)節(jié)鏡下去除撞擊因素，包括軟組織撞擊和骨性撞擊，術(shù)后功能恢復(fù)快，采用Meislin療效評(píng)估，優(yōu)20例，良5例，可2例，差1例，優(yōu)良率89.3%(25/28)。但鄧宇等[16]采用踝關(guān)節(jié)鏡治療26例前外側(cè)撞擊綜合征，其中18例合并軟骨損傷，有軟骨損傷者的療效與無軟骨損傷者療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并不認(rèn)為軟骨損傷會(huì)影響最終療效。本研究未進(jìn)行軟骨損傷分級(jí)，因此，關(guān)于軟骨損傷、退變程度與手術(shù)療效之間的關(guān)系尚待進(jìn)一步研究。

總之，關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征，不僅去除增生的骨贅或瘢痕組織，解除影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的阻擋因素，阻斷病變繼續(xù)惡化，同時(shí)清除關(guān)節(jié)軟骨磨損后的碎屑、炎性物質(zhì)等致痛因子，術(shù)后聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，是目前較理想的治療措施，值得臨床推廣。

1 Buchhorn T,Koch M,Weber J,et al.Ankle impingement: indications and arthroscopic therapy.Unfallchirurg,2016,119(2):115-119.

2 Vaseenon T，Amendola A．Update on anterior ankle impingement．Curr Rev Musculoskelet Med,2012,5(2):145-150.

3 Mardani-Kivi M,Mirbolook A,Khajeh-Jahromi S,et al.Arthroscopic treatment of patients with anterolateral impingement of the ankle with and without chondral lesions.J Foot Ankle Surg，2013,52(2):188-191.

4 Kim SH,Ha KI.Arthroscopic treatment for impingement of anterolateral soft tissues of the ankle.J Bone Joint Surg Br,2000,82(7):1019-1021．

5 Meislin RJ,Rose DJ,Parisien JS,et al.Arthroscopic treatment of synovial impingement of the ankle.Am J Sports Med,1993,21(2):186-189.

6 Hopper MA，Robinson P．Ankle impingement syndromes．Radiol Clin North Am，2008，46(6):957-971．

7 Henderson I,Valette DL.Ankle impingement:combined anterior and posterior impingement syndrome of the ankle．FootAnkleInt,2004,25(9):632-638．

8 焦 晨,胡躍林.踝關(guān)節(jié)軟組織撞擊綜合征的關(guān)節(jié)鏡治療.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2006,6(3):218-220．

9 胡思海.踝關(guān)節(jié)軟組織撞擊綜合征關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療療效觀察．寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012,34(8):790-792.

10 Bureau NJ,Cardinal E,Hobden R,et al.Posterior ankle impingement syndrome:MR imaging findings in seven patients.Radiology,2000,215(2):497-503.

11 Pesquer L,Guillo S,Meyer P,et al.US in ankle impingement syndrome.J Ultrasound,2013,17(2):89-97.

12 Gulish HA,Sullivan RJ,Aronow M.Arthroscopic treatment of soft-tissue impingement lesions of the ankle in adolescents.Foot Ankle Int,2005,26(3):204-207.

13 王立德,張羽飛,王福生,等.關(guān)節(jié)鏡下治療踝關(guān)節(jié)軟組織撞擊綜合征.中華骨科雜志,2000,20(4):230-233.

14 劉洪濤,徐 強(qiáng),于 麗,等.踝關(guān)節(jié)軟組織撞擊綜合征的診斷和治療.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2003,3(5):425-426.

15 楊家驥，劉云鵬,王星亮,等.關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療前外側(cè)踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征.中國(guó)矯形外科雜志,2015,23(8):696-700.

16 鄧 宇，桂鑒超,蔣逸秋,等．三入路關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療踝關(guān)節(jié)前外側(cè)撞擊征．中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2012,27(10):905-907.

(修回日期：2016-12-11)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Observation of Arthroscopic Therapy for Anterior Impingement Syndrome of Ankle

DuanYuanhui,TianMengqiang,SunYunbo,etal.

DepartmentofJointDiseaseandSportsMedicine,TianjinUnionMedicalCenter,Tianjin300121,China

Correspondingauthor:TianMengqiang,E-mail:timqiang007@126.com

Objective To investigate the clinical effect of arthroscopic surgery in the treatment of anterior impingement syndrome of the ankle. Methods The study reviewed 28 patients with anterior impingement syndrome of ankle who were treated arthroscopically in our hospital from July 2011 to September 2015. There were 19 males and 9 females. The average age of patients was 31 years old (rang,18-49 years old). There were 18 cases of soft tissue impingement and 10 cases of bony impingement. The effect of surgery was assessed by hind foot-ankle scoring of American Othopedic Foot and Ankle Society (AOFAS) and the Meislin criteria. Results All the 28 patients were followed up for 9-28 months, with an average of 18 months. The AOFAS scores were 38-65 points (mean, 49.2±6.9 points) preoperatively and 72-95 points (mean, 88.5±5.5 points) at the latest follow-up, which were significantly improved (t=-26.000,P=0.000). Based on the Meislin criteria, the results were excellent in 20 cases, good in 5 cases, fair in 2 cases and poor in 1 case, the excellent and good rate being 89.3% (25/28). There was no nerve injury and incision infection. Conclusions Arthroscopy is an effective measure for the treatment of anterior impingement syndrome of ankle. It is easy to perform, with reliable outcomes, fast recovery and high satisfaction rate, being worthy to be popularized in clinical practice.

Anterior impingement syndrome of ankle; Soft tissue impingement syndrome; Bone impingement syndrome;Arthroscopy

A

1009-6604(2017)06-0534-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.06.016

2016-05-04)

* 通訊作者，E-mail：timqiang007@126.com