金丹杰 徐南偉 趙國(guó)輝 陳 孜 周 棟 農(nóng)魯民 張?jiān)评?/p>

(常州市第二人民醫(yī)院骨科，常州 213000)

·臨床論著·

經(jīng)皮椎間孔鏡與椎板開(kāi)窗椎間盤(pán)切除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究

金丹杰 徐南偉*趙國(guó)輝 陳 孜 周 棟 農(nóng)魯民 張?jiān)评?/p>

(常州市第二人民醫(yī)院骨科，常州 213000)

目的 探討經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤(pán)切除術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)與椎板開(kāi)窗椎間盤(pán)切除術(shù)(fenestration discectomy，F(xiàn)D)治療腰椎間盤(pán)突出癥患者的效果。 方法 選擇我院2014年3月～2016年2月90例單節(jié)段單側(cè)腰椎間盤(pán)突出癥，按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為FD組和PTED組，每組45例。FD組采用椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)，即硬膜外麻醉，單側(cè)椎板開(kāi)窗減壓、髓核摘除以及神經(jīng)根減壓松解。PTED組實(shí)施經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)，即在局麻內(nèi)鏡下切除突出的椎間盤(pán)髓核組織，并進(jìn)行神經(jīng)根的減壓和松解。比較2組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)后住院時(shí)間、視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)以及末次隨訪時(shí)療效情況。 結(jié)果 2組患者均順利完成手術(shù)。PTED組手術(shù)時(shí)間(82.8±34.3) min，與FD組(75.4±35.6) min無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=1.004，P=0.318)；2組切口長(zhǎng)度[(0.5±0.2)cm vs.(3.1±0.3)cm，t=-48.374，P=0.000]、住院時(shí)間[(7.8±2.3) d vs.(10.1±3.3)d，t=-3.836，P=0.000]差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。90例隨訪6～20個(gè)月，平均13個(gè)月，無(wú)一例腰椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)。與術(shù)前比較，術(shù)后2組VAS、ODI評(píng)分顯著降低(P<0.05)，但2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PTED組優(yōu)良率為93.3%(42/45)，F(xiàn)D組優(yōu)良率88.9%(40/45)，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.566，P=0.571)。 結(jié)論 FD和PTED治療腰椎間盤(pán)突出癥療效無(wú)差異，但PTED手術(shù)切口小、術(shù)后住院時(shí)間短、恢復(fù)快。

經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤(pán)切除術(shù)； 椎板開(kāi)窗椎間盤(pán)切除術(shù)； 腰椎間盤(pán)突出癥

腰椎間盤(pán)突出癥傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)采用經(jīng)后路部分椎板和小關(guān)節(jié)突切除，能夠充分顯露椎間孔和椎間盤(pán)，療效確切，但會(huì)導(dǎo)致一側(cè)的小關(guān)節(jié)破壞，可能加重腰椎失穩(wěn)和退變，此外，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)[1]。椎板開(kāi)窗椎間盤(pán)切除術(shù)(fenestration discectomy，F(xiàn)D)是腰椎間盤(pán)突出癥的常用治療方法，效果比較理想，但由于椎旁剝離肌肉、手術(shù)過(guò)程中長(zhǎng)時(shí)間牽拉及腰椎后部結(jié)構(gòu)過(guò)多切除等會(huì)引發(fā)腰椎不穩(wěn)、腰背疼痛等并發(fā)癥[2]。經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤(pán)切除術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)是一種治療經(jīng)保守治療無(wú)效的腰椎間盤(pán)突出癥的新型微創(chuàng)方法，目前該技術(shù)已在國(guó)內(nèi)開(kāi)展[3，4]。本文采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)估PTED與FD治療腰椎間盤(pán)突出癥的療效，旨在探討PTED的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲我院倫理委員會(huì)審批，患者對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前常規(guī)檢查腰椎正側(cè)位X線、動(dòng)力位片、腰椎MRI和腰椎間盤(pán)CT，單節(jié)段單側(cè)腰椎間盤(pán)突出不伴側(cè)隱窩狹窄、后縱帶或黃韌帶肥厚鈣化；②腰痛伴一側(cè)下肢出現(xiàn)放射性疼痛，患肢直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，肌力減退，皮膚感覺(jué)麻木，相應(yīng)腱反射減弱；③經(jīng)保守治療3個(gè)月無(wú)效；④復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有手術(shù)禁忌；②多節(jié)段或雙側(cè)腰椎間盤(pán)突出；③腰椎間盤(pán)感染性病變(如椎間盤(pán)炎、腰椎結(jié)核等)；④椎間盤(pán)頭側(cè)向上游離脫出；⑤伴有嚴(yán)重脊柱側(cè)凸、椎弓峽部裂、腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)、腰椎骨折等；⑥孕婦、合并精神疾病、年老體弱不能耐受手術(shù)者。選擇2014年3月～2016年2月單節(jié)段單側(cè)腰椎間盤(pán)突出癥90例，均伴有腰痛、下肢放射痛，腰椎生理曲線消失，相應(yīng)椎節(jié)呈壓痛或叩痛，腰部前屈、旋轉(zhuǎn)、側(cè)向等活動(dòng)受限，均有典型的患肢神經(jīng)根刺激癥狀。90例按入院順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為2組：FD組和PTED組，每組45例。2組無(wú)合并癥，一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

FD組：硬膜外麻醉，俯臥位。于病變間隙棘突為中點(diǎn)切開(kāi)皮膚約4 cm，將皮下組織、深筋膜切開(kāi)，沿棘突患側(cè)緣和椎板剝離骶脊肌，將手術(shù)節(jié)段的上下椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)充分暴露，用槍狀鉗咬除部分椎板行開(kāi)窗，去除硬膜外黃韌帶，顯露硬脊膜與神經(jīng)根。用拉鉤牽拉神經(jīng)根和硬脊膜至內(nèi)側(cè)，將突出的椎間盤(pán)組織充分暴露，尖刀切開(kāi)后縱帶與纖維環(huán)，然后摘除突出的髓核組織和椎間盤(pán)內(nèi)的殘留變性髓核組織。再次探查椎管及神經(jīng)根管，將神經(jīng)根松解。沖洗切口，嚴(yán)密止血，留置1根引流管，縫合切口。

PTED組：側(cè)臥位或俯臥位于“U”型墊上，腹部懸空。經(jīng)C形臂X線檢查確定皮膚進(jìn)針點(diǎn)，并在體表標(biāo)記。消毒，鋪無(wú)毒巾、手術(shù)薄膜。德國(guó)Joimax椎間孔鏡系統(tǒng)操作。1%利多卡因逐層局麻，經(jīng)X線透視下將穿刺針置入，經(jīng)X線片確定針尖達(dá)到下位椎體的上關(guān)節(jié)突前尖部后，于關(guān)節(jié)突周圍行局麻，然后將穿刺針貼緊上關(guān)節(jié)突前進(jìn)入椎間盤(pán)，將美藍(lán)溶液經(jīng)穿刺針注入椎間盤(pán)內(nèi)，對(duì)髓核組織染色。沿著置入的導(dǎo)絲行約0.8 cm切口，再置入導(dǎo)棒和擴(kuò)張導(dǎo)管，以環(huán)鉆和磨鉆逐級(jí)打磨上關(guān)節(jié)突前上部，逐級(jí)擴(kuò)大椎間孔與椎管，置入工作管道(7.5 mm)，經(jīng)X線片檢查確定管道位置良好。置入內(nèi)鏡，切除藍(lán)染的髓核組織，適度調(diào)整工作通道和鏡頭方向，探查椎管，若見(jiàn)髓核突出并壓迫到硬脊膜囊和神經(jīng)根，用抓鉗摘除突出的椎間盤(pán)組織。充分顯露黃韌帶、后縱韌帶及神經(jīng)根，雙極射頻消融椎間盤(pán)內(nèi)的殘余髓核組織，并形成纖維環(huán)。對(duì)神經(jīng)根探查確認(rèn)之后，徹底松解。手術(shù)完成后將地塞米松經(jīng)工作套管注入，拔出工作通道，縫合皮膚切口，并覆蓋敷貼。下肢活動(dòng)良好，直腿抬高試驗(yàn)顯示陰性，即可安返病房。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)后住院時(shí)間、疼痛的視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)以及末次隨訪時(shí)的療效。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

采用VAS評(píng)價(jià)患者術(shù)前后疼痛程度，記分為0～10分；0分表示無(wú)痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛。得分越高，疼痛越嚴(yán)重。

采用ODI問(wèn)卷表調(diào)查腰痛對(duì)患者日常生活的影響，問(wèn)卷包括10個(gè)問(wèn)題，每題0～5分，記分方法：實(shí)際得分/50(最高可能得分)×100%,得分越高表示功能障礙越嚴(yán)重。

采用改良MacNab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)末次隨訪時(shí)的療效[5]，分為優(yōu)、良、可、差?！皟?yōu)”表示癥狀完全消失，并恢復(fù)原來(lái)的工作和生活；“良”表示輕微癥狀，活動(dòng)輕度受到限制，但對(duì)生活沒(méi)有影響；“可”表示癥狀減輕，但是活動(dòng)受到限制，并影響正常的生活；“差”表示治療前后沒(méi)有差別，甚至加重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期情況

均順利完成手術(shù)，無(wú)改變術(shù)式。PTED組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于FD組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間均顯著優(yōu)于FD組，見(jiàn)表2。2組患者均未出現(xiàn)定位錯(cuò)誤、椎間隙感染、大血管、神經(jīng)根損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。PTED 組1例下肢一過(guò)性痛覺(jué)過(guò)敏，經(jīng)甲鈷胺保守治療2周后完全緩解；FD組3例下肢神經(jīng)癥狀加重，術(shù)后經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、激素和甘露醇脫水等治療后好轉(zhuǎn)。

表2 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較

2.2 VAS、ODI評(píng)分

90例隨訪6～20個(gè)月，平均13個(gè)月，無(wú)一例腰椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)。與術(shù)前比較，術(shù)后2組VAS評(píng)分顯著降低(P<0.05)；術(shù)后PTED組VAS評(píng)分雖然低于FD組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。術(shù)前2組患者ODI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后均較術(shù)前顯著降低(P<0.05)，但2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

2.3 末次隨訪的療效

PTED組優(yōu)良率為93.3%(42/45)，F(xiàn)D組優(yōu)良率88.9%(40/45)，2組優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表5。

表3 2組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較 分

表4 2組手術(shù)前后ODI評(píng)分比較 %

3 討論

導(dǎo)致腰椎間盤(pán)突出患者疼痛的原因主要包括自身免疫、機(jī)械壓迫及炎性刺激等[6～8]。FD雖然療效較為確切，但是由腰椎后路行切口，切口比較大，會(huì)對(duì)椎旁肌肉進(jìn)行剝離，出血比較多，術(shù)后易出現(xiàn)粘連，在顯露神經(jīng)根及硬膜囊的過(guò)程中，也易引起神經(jīng)損傷、腦脊液漏等危害[9]。開(kāi)窗手術(shù)因是全麻，風(fēng)險(xiǎn)較大，不利于患者預(yù)后。PTED是治療腰椎間盤(pán)突出癥的新型手術(shù)方法，因其是在局麻條件下進(jìn)行，可有效降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)，患者也可在術(shù)前正常進(jìn)食，術(shù)后即可自主翻身、進(jìn)食，且依從性比較好；切口較小，一般在0.5 cm左右，在很大程度上減輕患者疼痛，降低術(shù)后感染的發(fā)生率[10，11]。手術(shù)過(guò)程中，還可與患者交流以緩解神經(jīng)損害。此外，由于該解剖位置的安全性以及可在內(nèi)鏡下直視操作，很少處理硬脊膜、血管等重要器官和組織的損傷[12]。

表5 2組末次隨訪療效比較

PTED適用于各種類型的腰椎間盤(pán)突出癥。本研究PTED組住院時(shí)間為(7.8±2.3)d，明顯短于FD組(10.1±3.3)d(t=-3.836,P=0.000)，說(shuō)明術(shù)后恢復(fù)較快。此外，在切口長(zhǎng)度方面，PTED組顯著短于FD組(t=-48.374,P=0.000)，說(shuō)明相對(duì)于FD，PTED切口小，對(duì)組織的創(chuàng)傷小，在很大程度上減輕患者的疼痛，且術(shù)后疼痛較輕，與張之棟等[13]研究結(jié)果一致。與術(shù)前比較，術(shù)后2組VAS、ODI評(píng)分顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與蘇建成等[14]的研究結(jié)果一致。PTED組優(yōu)良率為93.3%(42/45)，F(xiàn)D組優(yōu)良率88.9%(40/45)，2組優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.566，P=0.571)，說(shuō)明2種術(shù)式對(duì)腰椎突出癥均有效。但總體來(lái)說(shuō)，PTED具有手術(shù)切口小、術(shù)后住院時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得對(duì)長(zhǎng)期療效做進(jìn)一步研究。

行PTED應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：術(shù)前做好患者的思想工作，打消患者心理顧慮，得到患者的充分配合。采用局部麻醉，利用封閉長(zhǎng)針頭可增加深部組織的麻醉效果。術(shù)前應(yīng)該仔細(xì)研究患者正側(cè)位X線、動(dòng)力位片、腰椎MRI和腰椎間盤(pán)CT，確定穿刺點(diǎn)、角度和位置。對(duì)于后下方脫出的髓核，進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)偏向頭側(cè)和外側(cè)；對(duì)于肥胖患者，進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)偏向外側(cè)。其次，要注意髓核應(yīng)該充分染色，這樣更有利于內(nèi)鏡下準(zhǔn)確確認(rèn)髓核組織，方便手術(shù)操作和檢査殘留的髓核。穿刺一定要進(jìn)入到脫出的髓核組織內(nèi)或椎間盤(pán)內(nèi)。使用環(huán)鋸時(shí)，不要超過(guò)椎弓根內(nèi)連線內(nèi)2 mm，以避免損傷神經(jīng)根和硬膜囊。手術(shù)時(shí)仔細(xì)辨別術(shù)野，充分減壓，避免術(shù)后復(fù)發(fā)[15]。

綜上所述，F(xiàn)D和PTED治療腰椎間盤(pán)突出癥患者均有效，但PTED在局部麻醉下，將內(nèi)鏡和射頻消融技術(shù)融合治療腰椎間盤(pán)突出癥，具有手術(shù)切口小、對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，長(zhǎng)期療效值得進(jìn)一步研究。

1 Li J, Ma C, Li Y, et al. A comparison of results between percutaneous transforaminal endoscopic discectomy and fenestration discectomy for lumbar disc herniation in the adolescents. Chin Med J,2015,95(47):3852-3855.

2 江 濤.微創(chuàng)與椎板開(kāi)窗技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床療效比較.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2014,18(3):46-48.

3 李 亢.小切口椎板開(kāi)窗術(shù)與顯微內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的療效比較.醫(yī)學(xué)綜述,2013,19(12):2290-2292.

4 滑國(guó)田,袁志剛,賴茂文.椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的近期臨床療效分析.生物骨科材料與臨床研究,2016,13(1):53-55.

5 任德軒.后路微創(chuàng)椎間盤(pán)鏡治療腰椎間盤(pán)突出癥的療效觀察.微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2014, 9(5):635-636.

6 陶偉偉,鮑軍平, 洪 鑫.MED治療腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后三維有限元分析研究.中國(guó)矯形外科雜志,2014,22(21):1989-1994.

7 吳添龍,賈驚宇,高貴程.神經(jīng)根封閉聯(lián)合Quadrant微創(chuàng)系統(tǒng)診治不典型腰椎間盤(pán)突出癥.中國(guó)矯形外科雜志,2014,22(21):1963-1966.

8 許 杰,時(shí) 超,李朝頂.三種椎間植骨方法在腰椎后路椎間融合的應(yīng)用分析.中華全科醫(yī)學(xué),2012,10(12):1838-1840.

9 趙錫武,韓 康,劉 鑫,等.經(jīng)皮椎間孔鏡與椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床療效比較.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2015,15(14):2692-2695.

10 顧廣飛,張海龍,賀石生,等.微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎體間融合術(shù)治療腰椎管狹窄合并腰椎不完整.中華外科雜志,2011,49(12):1081-1085.

11 黃保華,陳遠(yuǎn)明,周先明,等.經(jīng)椎間孔經(jīng)皮內(nèi)鏡治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2016,16(9):820-823.

12 厲玉杰,羅 鵬,文杏珠,等.應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥58例.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,36(28):4259-4260.

13 張之棟,杜怡斌,儲(chǔ)建軍.經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤(pán)摘除術(shù)與微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎融合術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2015,15(7):583-587.

14 蘇建成,包 杰,曾月東,等.經(jīng)皮椎間孔鏡與椎板開(kāi)窗治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥的臨床療效分析.實(shí)用骨科雜志，2016,22(3):261-264.

15 段小鋒,金 偉,陳俊君,等.經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤(pán)摘除術(shù)的臨床應(yīng)用分析與技巧探討.骨科, 2016,7(1):17-21.

(修回日期：2017-05-21)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Comparative Study of Percutaneous Transforaminal Endoscopic Discectomy Versus Fenestration Discectomy in Patients with Lumbar Disc Herniation

JinDanjie,XuNanwei,ZhaoGuohui,etal.

DepartmentofOrthopaedics,SecondPeople’sHospitalofChangzhou,Changzhou213000,China

Correspondingauthor:XuNanwei,E-mail:xunanwei1963@aliyun.com

Objective To compare the effects of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy (PTED) versus fenestration discectomy (FD) in patients with lumbar disc herniation (LDH). Methods A total of 90 patients with single segmental unilateral LDH in our hospital from March 2014 to February 2016 were selected and randomly divided into either FD group (n=45) or PTED group (n=45). The FD group was performed with FD (epidural anesthesia, unilateral vertebral lamina windowing decompression, removal of nucleus pulposus, and nerve root decompression and release) while the PTED group with PTED (local anesthesia, removal of herniated nucleus pulposus and nerve root decompression and release). After operation all the patients were followed up. The duration of operation, length of incision, postoperative hospital stay, visual analogue scale (VAS), Oswestry disability index (ODI), and therapeutic effect at the time of final follow-up were compared between the two groups. Results The operation was finished successfully in all the patients of both groups. The duration of operation in the PTED group [(82.8±34.3) min] was longer than that of the FD group [(75.4±35.6) min], but the difference was not significant (t=1.004,P=0.318). There were statistical differences between the two groups regarding the length of incision [(0.5±0.2) cm vs. (3.1±0.3) cm,t=48.374,P=0.000] and postoperative hospital stay [(7.8±2.3) d vs. (10.1±3.3) d,t=-3.836,P=0.000]. Ninety patients were followed up for 6 to 20 months (mean,13 months),and no recurrence of LDH was found. As compared with operation before, the VAS and ODI scores decreased significantly in both groups after operation with significant difference (P<0.05), but the difference between the two groups was not significant (P>0.05). The excellent and good rate was 93.3% (42/45) in the PTED group and 88.9% (40/45) in the FD group, and the difference was not meaningful (Z=-0.566,P=0.571). Conclusions Both FD and PTED are effective for LDH. However, PTED has advantages of smaller incision, shorter postoperative hospital stay, and quicker recovery.

Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy; Fenestration discectomy; Lumbar disc herniation

A

1009-6604(2017)06-0491-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.06.004

2016-11-16)

* 通訊作者，E-mail：xunanwei1963@aliyun.com