郝 焰 吳青青 盧 丹 鄭 萍 吳 霞 周 琦 盛 潔 魏 薇 段愛紅 李 慧 李斯靜

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科，北京 100026)

·臨床論著·

腹腔鏡超聲在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用價值*

郝 焰 吳青青**①盧 丹 鄭 萍 吳 霞 周 琦 盛 潔 魏 薇 段愛紅 李 慧 李斯靜①

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科，北京 100026)

目的 探討腹腔鏡超聲在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用價值。 方法 選擇2014年12月～2016年2月子宮肌瘤剔除術(shù)，肌瘤數(shù)目≤5個，肌壁間肌瘤直徑≤6 cm，漿膜下肌瘤直徑≤10 cm，按術(shù)者不同分為腹腔鏡超聲組(研究組)及腹腔鏡組(對照組)，最終完成隨訪研究組86例，對照組96例。2組均行腹腔鏡手術(shù)，盡可能剔除肌瘤，研究組經(jīng)腹腔鏡超聲探查，發(fā)現(xiàn)的肌層殘留肌瘤盡量剔除。術(shù)后3、6、9、12個月行陰道超聲檢查：術(shù)后3個月B超提示子宮肌瘤，定義為子宮肌瘤剔除術(shù)后殘留；術(shù)后3個月B超提示正常，術(shù)后6個月或之后B超提示子宮肌瘤，定義為子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)。 結(jié)果研究組剔除可視及器械可探及的不可視肌瘤后，經(jīng)腹腔鏡超聲發(fā)現(xiàn)存在殘留肌瘤37例(43.0%)，共80枚，剔除肌瘤58枚。研究組剔除肌瘤明顯多于對照組[中位數(shù)4枚 vs. 2.5枚，Z=-2.413，P=0.016]。研究組殘留率和復(fù)發(fā)率均明顯低于對照組[殘留率23.3%(20/86) vs. 39.6%(38/96),χ2=5.570，P=0.018；復(fù)發(fā)率11.6%(10/86) vs. 27.1%(26/96),χ2=6.829，P=0.009]。 結(jié)論 腹腔鏡超聲應(yīng)用于腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，可有效、安全地減少術(shù)后肌瘤殘留及復(fù)發(fā)。

腹腔鏡超聲； 腹腔鏡； 子宮肌瘤； 殘留； 復(fù)發(fā)

腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，是一種安全、可行的微創(chuàng)手術(shù)方式[1]。但有研究表明，腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)較開腹手術(shù)肌瘤殘留及復(fù)發(fā)率高[2]。術(shù)中殘留的小肌瘤被認(rèn)為是日后肌瘤復(fù)發(fā)的重要因素[3]，故減少術(shù)中肌瘤殘留是手術(shù)關(guān)鍵。我們設(shè)計前瞻性研究，選擇2014年12月～2016年2月子宮肌瘤剔除術(shù)，按術(shù)者不同分為使用或不使用腹腔鏡超聲組，隨訪肌瘤殘留和復(fù)發(fā)率，探討腹腔鏡超聲在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用價值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院倫理委員會審批(2016-KY-020-01)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①年齡25～40歲，有性生活史；②具備子宮肌瘤剔除術(shù)的手術(shù)指征，術(shù)前超聲提示肌瘤數(shù)目≤5個，肌壁間肌瘤直徑≤6 cm，漿膜下肌瘤直徑≤10 cm，必要時宮腔鏡檢查，除外需宮腔鏡手術(shù)的黏膜下肌瘤；③術(shù)前常規(guī)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，必要時陰道鏡檢查及診刮，排除惡性病變；④無腹腔鏡手術(shù)禁忌證；⑤術(shù)前6個月未采用其他的方式治療該病。2014年12月～2016年2月符合入組標(biāo)準(zhǔn)200例，在知情同意的前提下，按術(shù)者不同分為腹腔鏡超聲組(研究組)97例及傳統(tǒng)腹腔鏡組(對照組)103例，最終完成隨訪研究組86例，對照組96例。

2組一般資料比較見表1，術(shù)前均經(jīng)陰道超聲檢查并詳細(xì)記錄肌瘤大小、個數(shù)及位置，2組無顯著差異。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡超聲器械 Esaotemylab彩色多普勒超聲診斷儀，腹腔鏡超聲探頭為8666型，探頭頻率4～10 MHz，中心頻率為7.5 MHz，轉(zhuǎn)動范圍360°。

1.2.2 手術(shù)方法 2組均為全麻，四孔法。術(shù)者均為婦科主任醫(yī)師。術(shù)中于子宮肌層注入生理鹽水稀釋的垂體后葉素3 U共10 ml，根據(jù)術(shù)前超聲結(jié)果，逐一剔除可視及器械可探及的不可視肌瘤。剔除肌瘤過程：單極電刀切開子宮肌瘤表面漿膜層或漿肌層深達肌瘤，將肌瘤完整剔除。用可吸收線全層或分層縫合子宮創(chuàng)面，剔除的肌瘤經(jīng)旋瘤器旋切取出。

研究組剔除肌瘤后，經(jīng)腹腔鏡超聲探查子宮，確定肌層是否殘留肌瘤，如果有，腹腔鏡超聲引導(dǎo)單極電凝肌瘤表面漿膜層準(zhǔn)確定位。除一些較小(直徑<2 cm)且深在的子宮肌瘤外，盡量將超聲探查到的殘存肌瘤剔除。超聲均由同一超聲科主治醫(yī)師刷手上臺操作。

1.2.3 觀察指標(biāo)

圍術(shù)期指標(biāo)：①手術(shù)時間；②術(shù)中出血量：以吸引器吸出液體總量減去腹腔沖洗液量計算；③術(shù)后排氣時間；④手術(shù)前后血紅蛋白差值：術(shù)后第2天復(fù)查血常規(guī)，計算血紅蛋白術(shù)后與術(shù)前的差值；⑤術(shù)后病率：術(shù)后24 h后連續(xù)2次相隔4 h體溫>38.0 ℃，但無感染證據(jù)；⑥術(shù)后住院時間：血常規(guī)無明顯異常，體溫正常，無明顯不適即可出院。

術(shù)后肌瘤殘留及復(fù)發(fā)[4]：術(shù)后3、6、9、12個月行陰道超聲檢查，術(shù)后3個月超聲提示子宮肌瘤，定義為子宮肌瘤剔除術(shù)后殘留；術(shù)后3個月超聲提示正常，術(shù)后6個月或之后提示子宮肌瘤，定義為子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件，經(jīng)Kolmogorov-Smirnov檢驗本研究定量資料均為非正態(tài)分布，以M(P25，P75)表示，采用Manny-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

見表2。手術(shù)時間研究組長于對照組(P=0.002)，術(shù)中出血、手術(shù)前后血紅蛋白差值、術(shù)后住院時間及術(shù)后病率2組均無顯著差異(P>0.05)。2組均于術(shù)后2日內(nèi)排氣。

表2 2組圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

2.2 2組剔除肌瘤的比較

研究組應(yīng)用腹腔鏡超聲前剔除肌瘤中位數(shù)3枚(2，4枚)，對照組剔除肌瘤中位數(shù)2.5枚(2，4枚)，2組無顯著性差異(Z=-0.672,P=0.502)。研究組剔除可視及器械可探及的不可視肌瘤后，經(jīng)腹腔鏡超聲發(fā)現(xiàn)存在殘留肌瘤37例(43.0%)，1枚17例，2枚4例，3枚11例，≥4枚5例，共80枚，剔除肌瘤58枚，直徑0.5～3 cm，16例存在未剔除肌瘤共22枚，直徑均<2 cm，位置深在。研究組最終剔除肌瘤中位數(shù)4枚(2，5枚)，與對照組比較，差異有顯著性(Z=-2.413,P=0.016)。

2.3 2組殘留率及復(fù)發(fā)率的比較

見表3。術(shù)后3個月復(fù)查超聲，研究組存在殘留肌瘤20例(包括所有16例術(shù)中殘留)，殘留率23.3%(20/86)，對照組存在殘留肌瘤38例，殘留率39.6%(38/96)，2組差異具有顯著性(P=0.018)。術(shù)后6、9、12個月復(fù)查超聲，研究組發(fā)現(xiàn)新發(fā)肌瘤10例，術(shù)后復(fù)發(fā)率11.6%(10/86)，對照組發(fā)現(xiàn)新發(fā)肌瘤26例，術(shù)后復(fù)發(fā)率27.1%(26/96)，2組復(fù)發(fā)率差異亦有顯著性(P=0.009)。

表3 2組術(shù)后肌瘤殘留率和復(fù)發(fā)率的比較

3 討論

腹腔鏡手術(shù)由于視覺效果從立體轉(zhuǎn)為二維，且不能用手觸摸，出現(xiàn)了“觸覺反饋消失效應(yīng)”，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)不易探查到位于肌層深部及體積小的肌瘤[5]。因此，對于多發(fā)子宮肌瘤，術(shù)后有可能殘留較小的非漿膜下肌瘤。Garcia等[6]1993年報道腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)率約為15%，并且10%的患者在5～10年內(nèi)需行子宮切除術(shù)。子宮肌瘤剔除術(shù)中盡可能地剔除肌瘤，會降低肌瘤殘留率及復(fù)發(fā)率，減少二次手術(shù)幾率。潘凌云等[7]報道于陰道超聲監(jiān)視下行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)中操作簡便，還可以引導(dǎo)術(shù)者對殘留肌瘤定位。陰道超聲相比經(jīng)腹超聲具有分辨率高、無需充盈膀胱、不受腸氣及肥胖影響的優(yōu)點，能更加貼近盆腔臟器，獲得清晰的圖像，但由于陰道超聲的分辨率高，探測深度必然降低，以致遠(yuǎn)場顯示效果不滿意，對較大子宮肌瘤及多發(fā)肌瘤探查效果欠佳，對水平位子宮的宮底部顯示欠佳，而且陰道超聲應(yīng)用于腹腔鏡子宮肌瘤剔除手術(shù)過程中，腹腔中氣體會產(chǎn)生干擾，影響探查的質(zhì)量，更重要的是定位不是十分準(zhǔn)確。

近年來，腹腔鏡超聲應(yīng)用于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中取得較好的效果[8]。腹腔鏡超聲將超聲技術(shù)與腹腔鏡器械相結(jié)合應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)過程中，操作簡便，術(shù)中探頭通過10 mm trocar進入腹腔，很好地貼合于臟器表面掃查，具有較陰道超聲更高的頻率，也可避免腹壁和腸內(nèi)氣體等對超聲波聲束的干擾，可以獲得更加清晰、準(zhǔn)確的圖像，目前已大量應(yīng)用于外科手術(shù)中，而在婦科手術(shù)中的應(yīng)用還處于起步階段[9]。

腹腔鏡超聲應(yīng)用于子宮肌瘤剔除術(shù)中，超聲探頭可直接于子宮表面掃查，可以發(fā)現(xiàn)壁間小肌瘤并準(zhǔn)確定位，減少肌瘤殘留。腹腔鏡超聲還可在術(shù)中判斷瘤體表面及周邊的條索狀物是否為輸尿管，減少損傷輸尿管及中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的概率[10]。本研究中研究組最終剔除肌瘤數(shù)明顯多于對照組，肌瘤殘留率及復(fù)發(fā)率均明顯低于對照組。腹腔鏡超聲的應(yīng)用有效減少術(shù)后肌瘤殘留及復(fù)發(fā)，顯示了其在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用價值，與其他學(xué)者[11,12]報道一致。在圍手術(shù)期各項指標(biāo)方面，由于增加了腹腔鏡超聲探查及剔除殘留肌瘤的工作，研究組手術(shù)時間長于對照組。因為剔除殘留肌瘤前經(jīng)腹腔鏡超聲準(zhǔn)確定位，術(shù)中出血研究組雖多于對照組，但無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)前后血紅蛋白變化、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間及術(shù)后病率2組均無顯著差異。腹腔鏡超聲應(yīng)用于腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)有效而且安全，還可同時探查盆腔卵巢等器官的隱匿病變，如小的畸胎瘤、內(nèi)膜異位囊腫等。

腹腔鏡超聲的應(yīng)用也有一定局限性。首先，腹腔鏡超聲的器械與普通腹腔鏡器械一樣，只有遠(yuǎn)端局部可以變換角度，因此對子宮的掃查在某些部位會有所受限，比如后壁下段。另外，腹腔鏡超聲掃查子宮時視野較局限，不能很好地掌握總體情況，不除外遺漏個別肌瘤可能。最后，腹腔鏡超聲設(shè)備價格較昂貴，且技術(shù)條件要求較高，限制其普及。

綜上所述，腹腔鏡超聲應(yīng)用于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，可有效、安全地減少術(shù)后肌瘤殘留及復(fù)發(fā)。

1 閆 莉，蘇 紅，榮風(fēng)年．腹腔鏡與開腹子宮肌瘤剔除術(shù)的比較研究．中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(8)：704-706.

2 Landi S,Zaccoletti R,Ferrari L,et al.Laparoscopic myomectomy technique complication and ultrasound scan evaluations.J Am Assoc Gynecol Laparosc,2001,8(2):231-240.

3 Fauconnier A,Chapron C,Babaki-Fard K,et al.Recurrence of leiomyomata after myomectomy.Hum Reprod Update,2000,6(6):595-602.

4 李孟慧,冷金花,史精華,等.腹腔鏡與開腹子宮肌瘤剔除術(shù)后肌瘤殘留、復(fù)發(fā)及妊娠結(jié)局的比較.中華婦產(chǎn)科雜志，2011，46(9)：669-674.

5 姚書忠．子宮肌瘤內(nèi)鏡手術(shù)治療．實用婦產(chǎn)科雜志，2006，22(6)：325-327．

6 Garcia CR.Management of the symptomatic fibroid in women older than 40 years of age:hysterectomy or myomectomy?Obstet Gynecol Clin North Am，1993，20:337-348.

7 潘凌云,顧 紅,況秀清.陰道超聲在腹腔鏡多發(fā)子宮肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用價值.中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(1)：55-58.

8 Shimanuki H,Takeuchi H,Kikuchi I,et al.Effectiveness of intraoperative ultrasound in reducing recurrent fibroids during laparoscopic myomectomy.J Reprod Med,2006,51(9):683-688.

9 李斯靜,吳青青,李曉菲.腹腔鏡超聲在婦科臨床的應(yīng)用.中華婦產(chǎn)科雜志，2013，48(3)：228-230.

10 李斯靜，吳青青，李曉菲.腹腔鏡超聲在婦科手術(shù)中的應(yīng)用價值.中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93(37)：2986-2988.

11 王佳佳，徐時方.腹腔鏡超聲在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用價值.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2015，24(3)：216,219.

12 李斯靜，吳青青，李曉菲.腹腔鏡超聲輔助子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床應(yīng)用.中華醫(yī)學(xué)雜志，2016，96(33)：2652-2654.

(修回日期：2017-03-27)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Clinical Value of Laparoscopic Ultrasonography in Laparoscopic Myomectomy

HaoYan*,WuQingqing,LuDan*,etal.

*DepartmentofGynecology,BeijingObstetricsandGynecologyHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100026,China

Correspondingauthor:WuQingqing,E-mail:wuqq2007@163.com

Objective To evaluate the clinical value of laparoscopic ultrasonography in laparoscopic myomectomy surgery.Methods Patients planned for myomectomy from December 2014 to February 2016, with myomas less or equal to 5, or intramural myoma with a diameter less or equal to 6 cm, or subserosa myoma with a diameter less or equal to 10 cm, were divided into study group(n=86) and control group (n=96) according to different surgeons. All the patients had undergone laparoscopic myomectomy. During operation the surgeons enucleated as many myomas as possible. Then laparoscopic ultrasonography was used in study group to search uterus for remaining myomas in muscular layer and enucleated when possible. Post-surgery follow-ups with transvaginal ultrasonography were conducted at 3, 6, 9, and 12 months. If B-ultrasonography indicated uterine myoma within 3 months, it was considered as residual of myomectomy; if ultrasonography within 3 months after surgery was negative and indicated uterine myomas within 6 months, it was considered as recurrence. Results When excluding myomas which were visible or invisible but palpable by equipment, 80 myomas in 37 patients (43.0%) were discovered by laparoscopic ultrasonography in the study group. The number of enucleated myomas was more than the control group [median, 4 vs. 2.5,Z=-2.413,P=0.016]. The residual rate and recurrence rate of study group were significantly lower than the control group [residual rate: 23.3% (20/86) vs. 39.6% (38/96),χ2=5.570,P=0.018; recurrence rate: 11.6% (10/86) vs. 27.1% (26/96),χ2=6.829,P=0.009]. Conclusion Laparoscopic ultrasonography in laparoscopic myomectomy can safely and effectively reduce the residual rate and recurrence rate of myomas after surgery.

Laparoscopic ultrasonography; Laparoscopy; Uterine myoma; Residual; Recurrence

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院中青年學(xué)科骨干培養(yǎng)項目(fcyy201519)

A

1009-6604(2017)06-0483-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.06.002

2017-02-22)

** 通訊作者，E-mail：wuqq2007@163.com

①超聲醫(yī)學(xué)科