朱樂(lè)偉 楊 劼 古衛(wèi)權(quán) 楊勝利 葉 俊 王 飛 羅靈均 肖 葉 張小文

(中山大學(xué)附屬佛山醫(yī)院 廣東省佛山市第一人民醫(yī)院胸外科，佛山 528000)

·臨床論著·

雙孔法全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療肺良性疾病192例分析

朱樂(lè)偉 楊 劼*古衛(wèi)權(quán) 楊勝利 葉 俊 王 飛 羅靈均 肖 葉 張小文

(中山大學(xué)附屬佛山醫(yī)院 廣東省佛山市第一人民醫(yī)院胸外科，佛山 528000)

目的 探討雙孔法全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療肺良性疾病的安全性和有效性。 方法 2011年2月～2015年10月我科采用雙孔法全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)治療肺良性疾病192例，切口為一個(gè)操作孔和一個(gè)觀察孔，觀察孔替代操作孔，應(yīng)用雙關(guān)節(jié)手術(shù)器械雙孔雙手同向雙交叉操作，不撐開或牽拉肋骨，進(jìn)行解剖性肺葉切除。 結(jié)果 7例(3.6%)因?yàn)樾厍粌?nèi)粘連重，葉間裂分化差或肺門血管迂曲生長(zhǎng)出血改為傳統(tǒng)三孔法VATS。手術(shù)時(shí)間(115.6±87.1)min(86～281 min)，術(shù)中出血量(184.3±71.8)ml(50～374 ml)。術(shù)后胸腔引流管放置時(shí)間(6.1±4.8)d(2～15 d)。術(shù)后住院(9.3±4.6)d(5～16 d)。無(wú)圍手術(shù)期死亡，20例術(shù)后并發(fā)癥 (10.4%)：術(shù)后肺持續(xù)漏氣12例，肺部感染5例，切口感染3例，均經(jīng)保守治療治愈。192例隨訪平均22.3月(3～40個(gè)月)，均恢復(fù)良好。 結(jié)論 雙孔法全胸腔鏡肺葉切除術(shù)是治療肺良性疾病的一種安全有效的方法。

雙孔法胸腔鏡手術(shù)； 肺葉切除術(shù)； 肺良性疾病

傳統(tǒng)電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)行肺葉切除采用3～4個(gè)切口，不能減輕切口疼痛，現(xiàn)在比較流行單孔胸腔鏡手術(shù)，操作難度高，難以普及，雙孔VATS操作相對(duì)容易。2011年2月～2015年10月我院選擇192例肺良性疾病行雙孔法全胸腔鏡肺葉切除術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組192例，男121例，女71例。年齡24～65歲，平均48.6歲?？人?、咳痰92例，痰中帶血15例，胸痛32例，53例體檢發(fā)現(xiàn)肺部占位性病變。術(shù)前胸部CT示支氣管擴(kuò)張樣病變46例，肺部塊影86例，空洞27例，肺不張21例，肺囊腫(>10 cm)12例。病變部位：右上葉58例，右中葉24例，右下葉43例，左上葉29例，左下葉38例。臨床診斷：支氣管擴(kuò)張癥46例，肺結(jié)核球(4～6 cm)38例，肺炎性假瘤(5～7 cm)31例，肺霉菌球(3～5 cm)28例，右肺中葉不張21例，肺隔離癥16例，肺囊腫12例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：反復(fù)咯血、感染經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效的局限性支氣管擴(kuò)張癥，肺真菌感染，肺隔離癥，腫塊較大(直徑>5 cm)，病變位于肺實(shí)質(zhì)中央或肺門無(wú)法行局部切除者。

1.2 方法

全麻,雙腔氣管插管，健側(cè)臥位。2個(gè)切口：第7或8肋間腋中線至腋后線為胸腔鏡孔，2.5～3 cm；第3或4肋間腋前線為操作孔，2.5～3 cm, 均放置切口保護(hù)套。完全腔鏡下采用“王氏手法”進(jìn)行胸腔內(nèi)操作[1～3]：觀察孔替代操作孔，應(yīng)用雙關(guān)節(jié)手術(shù)器械，雙孔雙手同向雙交叉操作(圖1)，不撐開或牽拉肋骨，進(jìn)行解剖性肺葉切除。盡量在分離出血管鞘后于鞘內(nèi)游離血管，用切割縫合器切斷血管和支氣管。術(shù)中注意操作輕柔，減少對(duì)肺的牽拉、擠壓，標(biāo)本放入標(biāo)本袋后操作孔取出體外。7例嚴(yán)重肺門區(qū)粘連、出血等特殊情況中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)三孔法，在與觀察孔在同一肋間之肩胛下角線，取1.5 cm副操作孔，全胸腔鏡下完成肺葉切除。最后經(jīng)胸腔鏡觀察孔放置胸腔閉式引流管。

圖1 雙孔交叉操作

2 結(jié)果

5例因?yàn)樾厍粌?nèi)粘連重，葉間裂分化差，鏡下處理困難而中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)三孔法VATS；2例因游離結(jié)扎肺門迂曲生長(zhǎng)血管出血而中轉(zhuǎn)開胸。手術(shù)時(shí)間(115.6±87.1)min(86～281 min)，術(shù)中出血量(184.3±71.8)ml(50～374 ml)。術(shù)后胸腔引流管放置時(shí)間(6.1±4.8)d(2～15 d)。術(shù)后住院5～16 d，(9.3±4.6)d 。無(wú)圍手術(shù)期死亡，20例術(shù)后并發(fā)癥 (10.4%)：術(shù)后肺持續(xù)漏氣12例，肺部感染5例，切口感染3例，均通過(guò)保守治愈。術(shù)后病理：支氣管擴(kuò)張46例，結(jié)核38例，炎性假瘤31例，真菌感染28例，中葉綜合征21例，肺隔離癥16例，肺囊腫12例。192例隨訪3～40個(gè)月，平均22.3月，恢復(fù)良好。

3 討論

傳統(tǒng)全電視胸腔鏡手術(shù)(complete video-assisted thoracoscopic surgery，cVATS)大多取3個(gè)切口。目前，比較流行單孔胸腔鏡手術(shù)，但在臨床實(shí)踐中，我們體會(huì)到單孔胸腔鏡手術(shù)，胸腔鏡連同所有器械都從一個(gè)孔進(jìn)行操作，操作難度高，特別是遇到肺裂發(fā)育不全和粘連較重的病例。雙孔法切口設(shè)計(jì)主要是取消腋后線切口，將胸腔鏡孔相對(duì)延長(zhǎng)到2.5～3 cm，便于經(jīng)由操作孔和胸腔鏡孔同時(shí)進(jìn)行操作，由于取消腋后線切口，胸腔鏡孔替代了腋后線切口，術(shù)后疼痛明顯減輕[4]。

雙孔法cVATS應(yīng)用中號(hào)切口保護(hù)套，能較好地避免污染，且亦有一定的撐開作用，便于2個(gè)器械在主操作孔同時(shí)操作。為解決操作孔內(nèi)器械相互干擾，可使用專用的雙關(guān)節(jié)腔鏡器械，增大器械在胸腔內(nèi)的活動(dòng)度，最好選擇30°鏡，切割縫合器以有關(guān)節(jié)頭(可旋轉(zhuǎn)頭)設(shè)計(jì)為佳[5]。術(shù)中通過(guò)搖動(dòng)手術(shù)床使肺組織自然向前或向后下垂，幫助顯露肺門前后結(jié)構(gòu)。由于單操作孔角度受限，必要時(shí)將兩孔互換，即從觀察孔置入切割縫合器完成血管或支氣管切斷，尤其肺靜脈幾乎常規(guī)循此途徑完成，可減少反復(fù)套帶、嘗試穿過(guò)切割縫合器的時(shí)間。本組采用“王氏手法”進(jìn)行胸腔內(nèi)操作，打開肺門周圍胸膜，分離下肺韌帶，清晰顯露整個(gè)肺門結(jié)構(gòu)，增加整個(gè)肺葉的活動(dòng)度，便于顯露術(shù)野，抵消單操作孔操作帶來(lái)的不利影響，但需要注意此時(shí)牽拉肺組織易因活動(dòng)度過(guò)大而導(dǎo)致肺動(dòng)脈分支撕裂出血。術(shù)中肺動(dòng)脈、靜脈的游離“骨骼化”，打開血管鞘等精細(xì)操作主要使用電凝鉤，切除標(biāo)本可置入手套，將標(biāo)本置入手套內(nèi)取出，可防止胸腔污染，減少切口感染。

術(shù)者須在熟練掌握電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)基礎(chǔ)上，才能進(jìn)行雙孔法cVATS。本組185例雙孔法cVATS，均順利完成手術(shù)。一個(gè)操作孔，所有操作器械均由此口進(jìn)出，存在器械之間的相互干擾，經(jīng)常存在一個(gè)器械進(jìn)去之后，另外的器械無(wú)法進(jìn)入或無(wú)法運(yùn)動(dòng)的情況。此外，對(duì)于靠近背側(cè)或膈肌附近的病灶，顯露差，給操作帶來(lái)困難；器械需要反復(fù)，順次進(jìn)出，從而增加手術(shù)時(shí)問(wèn)。另外，對(duì)粘連嚴(yán)重的患者和術(shù)中出血可能導(dǎo)致手術(shù)無(wú)法操作。對(duì)初學(xué)者不易掌握，且容易造成周圍器官及組織損傷[6]。本組7例術(shù)中增加切口，原因?yàn)樾厍粌?nèi)粘連重,葉間裂分化差或血管鞘周圍淋巴結(jié)嵌頓分離肺動(dòng)脈分支出血。

本組以支氣管擴(kuò)張最為常見。支氣管擴(kuò)張癥手術(shù)中?？稍诜伍T區(qū)發(fā)現(xiàn)增粗甚至迂曲的支氣管動(dòng)脈，對(duì)游離肺血管或支氣管等操作造成困難。我們首先以鈦夾或超聲刀夾閉切斷支氣管動(dòng)脈，不僅可以防止術(shù)中不慎損傷,還可以減少肺的充血,方便手術(shù)操作。

本組并發(fā)癥為術(shù)后漏氣和肺部感染，漏氣多由于處理葉裂所致。我們體會(huì)：對(duì)于發(fā)育較全的葉裂,用電鉤分離;對(duì)于葉裂發(fā)育不全者,輕者、少量可以用超聲刀處理,同時(shí)切斷葉間小靜脈，完全發(fā)育不全者,則采用 Endo-GIA 切割縫合；對(duì)于肺氣腫者，肺創(chuàng)面漏氣之處可用普理靈線加補(bǔ)片修補(bǔ)。為減少術(shù)后肺部感染，術(shù)中需減少及避免對(duì)健肺的鉗夾，必要時(shí)通過(guò)改變患者體位或用紗墊推開健肺來(lái)達(dá)到暴露術(shù)野的目的。

綜上所述，雙孔法胸腔鏡肺葉切除術(shù)操作較方便，創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快。

1 王 俊，主編.全胸腔鏡肺切除規(guī)范化手術(shù)圖譜.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.14-29.

2 Salati M, Brumelli A, Xiume F, et al. Uniportal video-assisted thoracic surgery for primary spontaneous pneumothorax: clinical and economic analysis in comparison to the traditional approach. Interact Cardiorac Thorac Surg,2008,7(1):63-66.

3 李 運(yùn)，王 俊，隋錫朝，等.全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)操作流程及技巧的優(yōu)化：北京大學(xué)人民醫(yī)院經(jīng)驗(yàn).中華胸心血管外科雜志，2010,26(5):300-306.

4 楊勝利，楊 劼，古衛(wèi)權(quán)，等.兩孔全胸腔鏡老年肺部疾病手術(shù)48例臨床分析.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2014,14(7):615-617.

5 車國(guó)衛(wèi), 梅龍勇,梅建東，等.雙孔法電視胸腔鏡手術(shù)治療肺部疾病158例臨床分析.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2012，19(2): 116-119.

6 古衛(wèi)權(quán)，楊 劼，葉國(guó)麟，等.單操作孔電視胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸.中華胸心血管外科雜志，2012,28(3)：176.

(修回日期：2017-01-14)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Dual-port Complete Video-assisted Thoracoscopic Lobectomy for Pulmonary Benign Diseases：an Analysis of 192 Cases

ZhuLewei,YangJie,GuWeiquan,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,FirstPeople’sHospitalofFoshan,Foshan528000,China

Correspondingauthor:YangJie,E-mail:yjie@fsyyy.com

Objective To evaluate the safety and efficacy of dual-port complete video-assisted thoracoscopic surgery (cVATS) for lobectomy in the management of pulmonary benign diseases. Methods Between February 2011 and October 2015, a total of 192 patients with pulmonary benign disease underwent dual-port cVATS for lobectomy in our hospital. All the resections were carried out by pure thoracoscopic procedures using two ports, one working port and one observing port, which could replace each other. During the anatomical lobectomy operation, the double joint surgical instruments were used by double hands for cross performance, without distracting or pulling the ribs. Results Conversion to traditional tri-port cVATS occurred in 7 patients (3.6%) due to severe adhesion, poor differentiation of the fissure and the proliferation of tortuous vessels at the hilus. The mean time for dual-port cVATS was (115.6±87.1) min (range, 86-281 min), during which, a mean of (184.3±71.8) ml blood loss (range, 50-374 ml) was collected. The mean chest tube duration was (6.1±4.8) days (range, 2-15 days) and the mean postoperative hospital stay was (9.3±4.6) days (range, 5-16 days). No mortality or severe complications occurred perioperatively. However, complications occurred in 20 cases (morbidity rate: 10.4%), including 12 cases of persistent air leak, 5 cases of pneumonia and 3 cases of incision infection. Follow-up for an average of 22.3 months (range, 3-40 months) found all patients recovered well.Conclusion Dual-port cVATS is safe and effective for lobectomy in patients with pulmonary benign diseases.

Dual-port video-assisted thoracoscopic surgery; Lobectomy; Pulmonary benign diseases

* 通訊作者，E-mail：yjie@fsyyy.com

A

1009-6604(2017)06-0481-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.06.001

2016-08-30)