姜紹連，李 威，周 石

(1.荊門市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科，2.介入科，湖北 荊門 448000；3.貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院介入科，貴州 貴陽 550004)

三種支架用于經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術的安全性及療效分析

姜紹連1，李 威2，周 石3*

(1.荊門市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科，2.介入科，湖北 荊門 448000；3.貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院介入科，貴州 貴陽 550004)

目的 探討不同支架在經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流(TIPS)術治療肝硬化門靜脈高壓中的安全性、有效性。方法 收集因肝硬化門靜脈高壓在我院初次接受TIPS的患者1 086例，將患者分為裸支架組(A組)、覆膜支架組(B組)和雙支架組(C組)，分析并比較3組患者術后2年內(nèi)分流道失效率、術后再出血發(fā)生率、總生存率及主要并發(fā)癥發(fā)生率。結果 1 086例患者共置入支架1 690枚，TIPS術技術成功率為100%。2.53%(10/396)的急診患者在圍手術期因不可控的上消化道出血死亡；2.78%(11/396)的急診患者因急性肝功能衰竭死亡，0.84%(5/593)出血停止期患者因急性肝功能衰竭死亡。A、B、C組患者2年總生存率分別為83.78%(186/222)、88.36%(281/318)、96.34%(526/546)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.15，P=0.04)。A、B、C組分流道失效率分別為39.64%(88/222)、22.33%(71/318)、11.17%(61/546)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.15，P=0.04)。A、B、C組TIPS術后再出血率分別為31.53%(70/222)、16.89%(54/318)、7.14%(39/546)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.91，P=0.01)；A、B、C組肝性腦病發(fā)生率分別為21.62%(48/222)、22.96%(73/318)、19.23%(105/546)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.00，P=0.06)。結論 TIPS術可有效緩解患者門靜脈高壓及其并發(fā)癥，選擇直徑8 mm分流通道，并采用雙支架技術可提高TIPS治療的安全性、有效性。

肝硬化；高血壓，門靜脈；支架；安全性

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流(transjugularintrahepatic porto-systemic shunt， TIPS)治療門靜脈高壓及其并發(fā)癥已有20多年的歷史，臨床療效肯定[1-4]。TIPS專用支架近年才在國內(nèi)逐漸使用，其種類有裸支架、覆膜支架、雙支架等[5-7]，但關于患者選用何種支架及不同支架的手術注意事項、不同支架的手術安全性與療效是否有差異等問題尚缺乏大宗數(shù)據(jù)研究。本研究回顧性分析我院因肝硬化門靜脈高壓接受TIPS治療的患者資料，并對支架選擇、手術安全性及療效進行總結和報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2000年1月—2015年12月在貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院因肝硬化門靜脈高壓初次接受TIPS術的患者1 086例，男754例，女332例，年齡16～82歲，平均(49.2±12.4)歲。納入標準：①通過至少2種影像學檢查(超聲、CT、MRI)確診為肝硬化或經(jīng)肝組織病理學檢查證實[8-9]；②術前無肝癌和/或肝外惡性腫瘤史；③術前無肝性腦病史；④至少有1次靜脈曲張破裂出血史或存在因肝硬化引起的經(jīng)標準內(nèi)科治療無法緩解的胸、腹腔積液。其中乙型肝炎肝硬化876例、丙型肝炎肝硬化25例、酒精性肝硬化113例、藥物性肝硬化42例、自身免疫性肝病引起的肝硬化13例、不明原因肝硬化17例。TIPS術前52例患者接受脾切除，243例接受內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎。1 086例患者因出血急診行TIPS術396例、出血停止期行TIPS術593例、因食管胃底靜脈重度擴張行TIPS術20例、因難治性胸腔或腹腔積液行TIPS術77例。術前Child-Pugh評分[10]：A級232例、B級584例、C級270例。根據(jù)置入支架的種類將患者分為裸支架置入組(A組，n=222)、覆膜支架置入組(B組，n=318)及混合支架置入組(C組，n=546)。

1.2 方法 對內(nèi)科治療無效和/或內(nèi)鏡治療后仍難以控制的消化道出血者行急診TIPS術，其余行擇期手術。術前行血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖等實驗室檢查；Child-Pugh C級患者非急診情況下，盡量使其肝功能分級下降后手術。非急診患者均行上腹部增強CT及胃鏡檢查以評估門靜脈系統(tǒng)情況，了解肝靜脈、門靜脈空間關系，確定穿刺深度及角度。若急診患者無法進行上腹部增強CT檢查，則行間接門靜脈造影以評估能否行TIPS術。

1.2.1手術方法 穿刺右側頸內(nèi)靜脈，引入Rups-100(Cook)穿刺系統(tǒng)，經(jīng)肝靜脈穿刺進入門靜脈；經(jīng)導絲引入豬尾導管于脾靜脈遠端手推對比劑并行減影，測量門靜脈壓力；更換為Cobra導管，經(jīng)導管使用鋼圈(Cook)、明膠海綿顆粒(艾力康)、組織膠(福愛樂)等材料栓塞曲張的胃冠狀靜脈；結束后經(jīng)硬導絲引入球囊(Cordis)擴張分流道，球囊直徑選擇6 mm、8 mm或10 mm，之后參照球囊擴張切跡置入支架，裸支架(Cordi或Bard)直徑8～10 mm、全覆膜支架(Fluency，Bard)直徑6～10 mm，支架長度4～10 cm，支架置入后再次引入豬尾導管行脾靜脈及門靜脈主干造影(圖1)，測量門靜脈壓力。手術后拔出血管鞘、壓迫穿刺點止血并加壓包扎。

1.2.2 術后處理 術后給予低分子肝素鈉(積大制藥有限公司)4 250 IU，皮下注射，12 h 1次，連用7日；口服阿司匹林腸溶片(拜耳，德國)100 mg每日1次或硫酸氫氯吡格雷片(拜耳，德國)75 mg 每日1次，共1年；禁蛋白飲食1個月，后逐步恢復至正常飲食。

1.2.3 療效判定 技術成功：肝靜脈及門靜脈間成功建立分流道。TIPS術后再出血：參照Baveno V共識標準[11]，臨床表現(xiàn)為嘔血、嘔咖啡樣液體、黑便等，并伴血紅蛋白下降>30 g/L，或需輸血治療。分流道失效：分流道無血流或血流方向發(fā)生改變，分流道血流速度<50 cm/s或>200 cm/s。

1.2.4 隨訪 術后3、6、12、24個月進行隨訪，隨訪內(nèi)容包括分流道失效、再出血、發(fā)生肝性腦病、死亡。

表1 3組患者分流前后門靜脈壓力比較±s)

注：t值和P值為分流前、后門靜脈壓的比較

圖1 患者男，49歲，乙型肝炎后肝硬化消化道出血入院，急診行TIPS術 A.穿刺針進入門靜脈左支主干，保留針鞘后造影； B.脾靜脈主干造影并栓塞曲張靜脈； C.分流道置入支架后造影

2 結果

1 086例患者共置入支架1 690枚，A組患者置入支架239枚、B組置入344枚、C組置入1 107枚。TIPS術技術成功率為100%(1 086/1 086)。圍手術期有10例因活動性出血急診行TIPS術者術后仍因出現(xiàn)不可控的上消化道出血而死亡；16例于術后發(fā)生急性肝功能衰竭死亡，其中急診患者11例(11/396，2.78%)，出血停止期患者5例(5/593，0.84%)。64例(64/77，83.12%)因難治性胸腹腔積液接受TIPS術者，于12個月內(nèi)胸腹積液有顯著減少或消失。A、B、C組患者術后門靜脈壓力均較術前有顯著下降，見表1。

所有患者2年總生存率為91.44%(993/1 086)，A、B、C組患者2年總生存率分別為83.78%(186/222)、88.36%(281/318)、96.34%(526/546)，3組差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=4.15，P=0.04)。A、B、C組分流道失效率分別為39.64%(88/222)、22.33%(71/318)、11.17%(61/546)，3組差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.15，P=0.04)；A、B、C組TIPS術后再出血率分別為31.53%(70/222)、16.89%(54/318)、7.14%(39/546)，3組差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=9.91，P=0.01)。A、B、C組肝性腦病發(fā)生率分別為21.62%(48/222)、22.96%(73/318)、19.23%(105/546)，3組差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.00，P=0.06)。

C組7例患者因肝外穿刺在置入裸支架后見對比劑外溢至腹腔，立即引入大于裸支架直徑的覆膜支架至門靜脈并超出裸支架端約2 cm，覆蓋出血點，再次造影，7例患者均順利止血，無患者死亡。B組1例患者因?qū)Ыz刺破腸系膜靜脈分支導致腹腔大出血，后進行剖腹探查和出血血管修補術止血。

3 討論

自1989年TIPS技術被Richter等[12-13]應用于臨床以來，TIPS已從最初的肝移植等姑息手術，逐漸過渡到一線治療方案。研究[14-16]表明肝硬化門靜脈高壓患者應盡早使用TIPS術。早期TIPS術采用金屬裸支架，術后1年僅約50%的患者可保持支架通暢，嚴重影響其中長期療效[17-18]。Jalan等[19]認為，裸支架在肝實質(zhì)內(nèi)支撐后，毛細膽管的膽汁向分流道內(nèi)直接滲漏，進而引發(fā)炎性反應導致內(nèi)膜過度增生，最終導致分流道狹窄。

2004年Viatorr支架經(jīng)美國FDA批準上市并專用于TIPS。Viatorr支架使用以來，分流道通暢率明顯提升，其覆膜部分覆蓋肝實質(zhì)全程，前方2 cm裸區(qū)不阻擋同側門靜脈入肝血流[20]，極大提高了分流道中遠期通暢率。

早期TIPS術多選用10 mm裸支架，以期通過較大的直徑延長分流道使用壽命；在開始使用全覆膜支架進行TIPS術后，采用8 mm直徑分流支架以期減低術后肝性腦病及過度分流導致肝功能衰竭風險。作為覆膜支架延伸段進入門靜脈的裸支架，為保證有足夠支撐力及與覆膜支架貼合的摩擦力，目前仍采用直徑10 mm裸支架，但不會對分流道直徑產(chǎn)生影響。有研究[5,21]認為，8 mm全覆膜支架即可有效改善血流動力學，并有效降低肝性腦病發(fā)生的風險。本研究認為，3組患者的肝性腦病發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，可見肝性腦病發(fā)生率與使用支架的種類無關。

本研究顯示，覆膜支架組和雙支架組分流道失效率和再出血率均優(yōu)于裸支架組，與以往研究類似[18,21]。雙支架組療效優(yōu)于覆膜支架組，可能與釋放技術和支架物理特性有關。與裸支架及Viatorr相比，F(xiàn)luency支架支撐力更好、更硬，若支架釋放位置不夠理想，頭端在肝靜脈或門靜脈內(nèi)未完全懸空或彎曲錨定區(qū)不夠長時，支架在使用過程中極易緩慢彈直，最終支架兩端可能“蓋帽”、“成角”導致分流道失效。筆者認為，全覆膜支架在肝靜脈端應與肝靜脈—下腔靜脈開口處平齊，而門靜脈端則應漂浮在門靜脈中，但這對術者技術要求較高，對支架釋放位置及長度需要較好的理解和計算。而在釋放覆膜支架后再使用裸支架，在門靜脈端可幫助覆膜支架形成一個較好的角度，則可減少覆膜支架出現(xiàn)“蓋帽”或“成角”的概率。

急診行TIPS術的患者中，2.53%(10/396)的患者術后仍因不可控的上消化道出血而死亡，這與既往報道相似[22-23]；再出血除考慮TIPS手術本身未能起效外，也不能排除存在消化性潰瘍所致出血的可能。急診患者術后出現(xiàn)急性肝功能衰竭的比例高于非急診患者，可能由于此類患者常因大量失血處于休克代償期或失代償期，組織缺血缺氧更為嚴重，難以糾正。若加強輸血、積極糾正休克可能會降低患者因急性肝功能衰竭死亡的風險。

總之，行TIPS術可有效緩解患者門靜脈高壓及其并發(fā)癥；同時，選擇直徑8 mm分流通道，并采用雙支架技術可提高TIPS治療的安全性有效性。

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Safety and clinical efficacy of three types stents of transjugular intrahepatic porto-systemic shunt in treatment of cirrhosis with portal hypertension

JIANGShaolian1,LIWei2,ZHOUShi3*

(1.DepartmentofGastroenterology, 2.DepartmentofInterventionalRadiology,JingmenNo.2People'sHospital,Jingmen448000,China; 3.DepartmentofInterventionalRadiology,AffiliatedHospitalofGuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,China)

Objective To analyze the safety and clinical efficacy of three types stents of transjugular intrahepatic porto-systemic shunt (TIPS) in treatment of cirrhosis with portal hypertension. Methods Totally 1 086 patients with cirrhotic portal hypertension underwent TIPS for the first time. All patients were divided into bare stent group (group A)， covered stent-group (group B) and combined stents group (group C)． The rates of symptom improvement, shunt insufficiency, rebleeding, survival and major complications in 2 years after TIPS were analyzed and compared. Results Totally 1 690 stents were placed in 1 086 patients. The overall technical success rate was 100%; 2.53% (10/396) emergency patients dead due to uncontrolled gastrointestinal bleeding, and 2.78% (11/396) emergency patients, 0.84% (5/593) bleeding stopped patients dead with acute liver funtional failure. In 2-year following-up, the overall survival rate of group A, group B, group C were 83.78% (186/222), 88.36% (281/318), 96.34% (526/546), and the difference was statistical significant (χ2=4.15,P=0.04). The shunt insufficiency rates of group A, group B, group C were 39.64% (88/222), 22.33% (71/318), 11.17% (61/546), and the difference was statistical significant (χ2=4.15,P=0.04), The rates of rebleeding of group A, group B, group C were 31.53% (70/222), 16.89% (54/318), 7.14% (39/546), and the difference was statistical significant (χ2=9.91,P=0.01). The rates of hepatic encephalopathy of group A, group B, group C were 21.62% (48/222), 22.96% (73/318), 19.23% (105/546), and the difference had no statistical significant (χ2=1.00,P=0.06). Conclusion TIPS is an effective way to relieve portal hypertension and complications in patients with cirrhosis. The safety and clinical efficacy can be improved by 8 mm shunt with double stent technique.

Liver cirrhosis; Hypertension, portal; Stents; Safety

姜紹連(1971—)，男，湖北恩施人，碩士，副主任醫(yī)師。研究方向：消化內(nèi)科疾病的臨床及基礎研究。E-mail: 1466830122@qq.com

周石，貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院介入科，550004。E-mail: 156722229@qq.com

2016-12-06

2017-04-12

R575.2; R816

A

1672-8475(2017)06-0343-04

10.13929/j.1672-8475.201612006