田固， 徐曉新， 余倩

我國農村低保人群住院服務可及性研究

田固1，2， 徐曉新2， 余倩2

目的 分析比較農村地區(qū)的低保人群和非低保人群發(fā)生應該住院治療而未住院的風險差異，提出增強低保對象住院服務可及性的政策建議。方法 基于2009年以分層整群抽樣對5省農村居民入戶調查獲取的24 093個樣本數(shù)據，描述低保和非低保人群在性別、年齡、受教育程度及慢病患病率上的差異，并通過控制上述混雜因素，比較低保和非低保人群住院服務可及性的差異。結果 控制混雜因素后，低保人群發(fā)生該住院而未住院的概率是非低保人群的2.06倍(P<0.001)，且這種差異隨著年齡的推移而增長。結論 農村低保人群的住院服務公平性和住院服務可及性較差，應加大對該人群的政策支持力度，改善其住院服務可及性，以更好地保障所有社會成員基本醫(yī)療服務的公平性。

住院服務； 公平性； 農村低保人群

衛(wèi)生服務公平性一直是國際衛(wèi)生政策所關注的熱點問題[1]，世界衛(wèi)生組織成員國于2005年承諾建立本國的衛(wèi)生籌資體系，保證國民能夠獲取衛(wèi)生服務，同時不會因為支付這些衛(wèi)生服務費用而遭受經濟困難[2]。2000年世界衛(wèi)生組織對成員國醫(yī)療衛(wèi)生籌資分配公平性實施評價，當時中國僅位列第188位[3]；近年來，隨著我國醫(yī)改工作的深入推進，醫(yī)療服務公平性有了大幅改善。衛(wèi)生部發(fā)布的《第四次國家衛(wèi)生服務總調查分析報告》表明，我國經醫(yī)生診斷需住院而未住院的人群比例為21%，與第三次衛(wèi)生服務總調查結果(30.3%)明顯降低[4-5]，但仍有很大的提升空間。尹冬梅、胡善聯(lián)等[6]基于10個貧困縣的入戶調查數(shù)據，利用Lorenz曲線等方法的評估表明，貧困農村地區(qū)(如貧困縣)的居民，特別是其中的貧困人群，在衛(wèi)生服務提供、可及性和衛(wèi)生服務籌資等方面都存在不同程度的不公平性；另有研究表明，影響農村居民住院服務利用公平性的主要因素是居民經濟水平[7]。農村低保人群作為貧困人群的代表，其對衛(wèi)生服務的利用情況在一定程度上更能深刻反映醫(yī)療服務的公平性和可及性。本文從貧困人口入手，著力研究農村地區(qū)的低保和非低保人群發(fā)生該住院而未住院風險的差異及其住院服務可及性的差異，為改進相關政策提供參考。

1 對象和方法

1.1 研究對象

本研究采用2009年在安徽、江西、河南、陜西、甘肅5省開展的農村居民抽樣入戶調查數(shù)據。該調查采取了分層整群抽樣的方法，分別在上述5個省份隨機抽取3個行政縣，隨后在每個行政縣隨機抽取該行政縣轄區(qū)內的6個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，受現(xiàn)場調研環(huán)境所限，該調查在陜西省共隨機抽取了2個行政縣，在甘肅省只抽取了1個行政縣，因此，本次調查共累計隨機抽取了5個省市的12個行政縣下的72個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，對所選取的鄉(xiāng)鎮(zhèn)內的每戶家庭進行入戶問卷調查，共收回有效問卷24 093份。

1.2 研究設計與變量

本研究使用的數(shù)據為橫斷面調查數(shù)據，研究農村貧困人群的住院服務公平性。由于本研究使用的調查數(shù)據是在5個省市調研獲得，各地的經濟發(fā)展程度不同。因此，本研究根據被調查家庭是否為低保戶家庭來識別貧困人群。雖然各地的低保標準水平有差異，但是否符合當?shù)氐捅藴什⑶冶患{入低保對象中，可以反映被調查家庭在當?shù)叵鄬Φ慕洕?。由此，本研究設定貧困指標為該戶家庭是否為低保戶家庭。

在調查中，如果被調查家庭中發(fā)生過家庭成員患有疾病，經醫(yī)生診斷需要住院，但該家庭成員因為種種原因而未能住院，那么在本研究中，這種情況被視為該家庭成員未能公平的享用當?shù)氐淖≡悍?。即在本研究中，描述住院服務公平性指標為“在過去的1年中，家庭成員是否發(fā)生過經醫(yī)生診斷需要住院而未住院的事件”。

上述本研究的兩個關鍵指標變量均為二分類變量。通過對已發(fā)表的相關文獻的綜述可知，除經濟因素外，不同性別的人群以及不同患病嚴重程度的人群在獲取衛(wèi)生服務中存在差異；通常，除貧困因素外，衛(wèi)生服務公平性在女性和患病較嚴重的人群中較差[8-9]。因此，本文在分析貧困人群的住院公平性時，將性別、年齡、是否患慢病等混雜因素逐步放入回歸模型中，以識別出對研究結果混雜程度最多的幾種因素，并對其加以控制。由于農村人口基本都參加了新農合，因此，沒有將是否有醫(yī)保作為控制變量。

1.3 統(tǒng)計分析

本文使用的問卷調研數(shù)據采用Epidata 3.1雙人錄入的方式，對問卷調研數(shù)據進行數(shù)據錄入、整理和核對。采用Stata 12.0進行數(shù)據分析。描述性分析中，對連續(xù)變量報告均值和標準差，對分類變量報告人數(shù)和百分比。比較性描述分析中，連續(xù)變量的分組檢驗采用t檢驗，分類變量的分組檢驗采用卡方檢驗?；貧w模型分析中，由于因變量為二分類變量，一般采用Logistic回歸，但得到的是比值比(odds ratio，OR)，而只有在小概率條件下OR≈RR(relative risk)。由于不住院發(fā)生率不是小概率，因此OR會遠遠偏于RR。鑒于此，本研究采用二分類廣義線性回歸模型，以直接估計低保人群和非低保人群應住院而未住院的相對危險度，同時控制混雜因素。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

回收的24 093份問卷經統(tǒng)計分析可知，低保戶家庭占21.98%，受訪者平均年齡為44.18±20.31歲，52.54%為男性，18.55%為文盲，高中及以上學歷的受訪者占14.07%。此外，患有慢性病的受訪者占比為20.18%，未能公平享受住院服務的受訪者占比為5.96%。見表1。

表1 調查對象基本情況 n(%)

單因素分析的結果顯示，與非低保人群組相比，低保人群的平均年齡顯著高于非低保人群(49.33vs. 42.73，P<0.001)；男性占比較高(53.73%vs. 51.81%，P<0.05)；文盲人群占比較高(26.78%vs. 16.24%，P<0.001)，高中及以上學歷人群的占比較低(8.29%vs. 15.69%，P<0.001)；低保人群中患有慢性病的人群占比顯著高于非低保人群(32.65%vs. 16.67%，P<0.001)；此外，通過描述性比較分析可知，低保人群中未能公平享受住院服務的人群占比顯著高于非低保人群(13.09%vs. 3.96%，P<0.001)。見表2。

表2 低保人群和非低保人群基本情況比較 n(%)

注：*為P<0.05；**為P<0.001

2.2 低保人群住院服務公平性分析

采用廣義線性回歸模型，以住院服務公平性指標(即“在過去的1年中，家庭成員是否發(fā)生過經醫(yī)生診斷需要住院而未住院的事件”)為因變量，以是否為低保人群為自變量，依次納入年齡、性別、受教育程度、患慢性疾病情況來控制可能混雜因素以判斷其對住院服務公平性的影響程度。變量的賦值如見3。

表3 變量定義及賦值

共建立了5次廣義線性回歸模型，見表4。模型1為單因素的廣義線性回歸，其相對危險度(RR值)為3.31(P<0.001)，即低保人群中未能公平享受住院服務的風險是非低保人群的3.31倍。模型2在模型1的基礎上納入了年齡這一混雜因素，由于年齡和因變量之間并不是完全的線性關系，因此在模型2中同時納入了年齡的二次方和年齡的三次方以校正。模型2的分析結果顯示，年齡因素確實是住院服務公平性的混雜因素之一，此時低保這一因素對住院服務公平性的影響效果下降，RR為2.70(P<0.001)。模型3在模型2的基礎上納入了性別這一因素，分析結果顯示性別對結果的混雜效果不明顯。模型4在模型3的基礎上納入了受教育程度這一因素的影響，分析結果顯示，受教育程度是混雜因素之一，此時低保對住院服務公平性的效果也有所下降，即RR值降低為2.55(P<0.001)。模型5在模型4的基礎上納入了患慢性病的情況這一因素，結果顯示，患有慢性病是重要的混雜因素之一，低保對住院服務公平性的效果驟降為2.06(P<0.001)。綜合上述回歸模型分析，本研究認為，在控制了各項可能的混雜因素后，低保人群未能公平享受住院服務的可能性是非低保人群的2.06倍。

2.3 低保、年齡對應住院而未住院的作用

廣義模型中包含了年齡一次方、二次方、三次方。低保、非低保以及年齡對應住院而未住院發(fā)生概率的作用。從圖1可以看出，應住院而未住院的發(fā)生概率隨著年齡的增加而上升，但是低保組的上升速度要明顯高于非低保組。兩組間在小于10歲時沒有明顯差異，但是20歲以后，差異逐漸擴大，到了40歲以后，以及到了80歲以后，差異進一步擴大。

表4 低保人群住院服務公平性的廣義線性回歸模型分析結果

注：*為P<0.05；**為P<0.01；***為P<0.001

圖1 低保/非低保人群和年齡對應住院而未住院概率的作用

3 討論

3.1 低保人群住院服務可及性地區(qū)差異明顯

盡管就全國而言，近年來經醫(yī)生診斷需住院而未住院的人群比例有了明顯下降，但這種改善在不同群體間仍存在明顯差異。本次研究發(fā)現(xiàn)，生活貧困的低保人群應住院而未住院的發(fā)生概率是非低保人員的2.06倍(P<0.001)；另外值得關注的是，低保組和非低保組應住院而未住院的發(fā)生概率的差異，隨著年齡的增長而顯著擴大，特別是40歲以后(P<0.05)。這一結果表明，中老年低保群體在住院服務的可及性上面臨著更多挑戰(zhàn)。

低保制度作為國家和社會為保障收入難以維持最基本生活的城鄉(xiāng)貧困人口而建立的一種社會救助制度，實行屬地管理，資金籌集以地方人民政府為主，中央財政對困難地區(qū)給予適當補助。這種籌資模式下，受地方經濟發(fā)展水平和地方財政的限制，不同地區(qū)的農村貧困人群的低保保障水平存在很大的差異。本文的數(shù)據來自安徽、江西、河南、陜西、甘肅5省的農村居民抽樣入戶調查數(shù)據，即在西部農村地區(qū)和中東部經濟欠發(fā)達的農村地區(qū)進行的調查，低保救助水平較低。同時，由于經濟條件的限制，制約了平等享受醫(yī)療等基本公共服務，他們的衛(wèi)生服務需求可能無法得到充分滿足。且隨著時間的推移，年長的低保人員的健康不公平性問題更加突出，對衛(wèi)生服務更加需求，但其獲得衛(wèi)生服務的概率仍遠遠低于其他人群，衛(wèi)生服務尤其是住院服務的可及性的差異更明顯。

3.2 建議

3.2.1 增加政策資金支持，釋放低保人群的住院服務需求 研究結果顯示，既使低保人群和非低保人群患有相同病癥，得到同樣的住院就診建議時，但礙于本身家庭經濟狀況匱乏，擔憂住院費用的相對高額支出，他們往往會放棄住院治療，在住院服務可及性方面較差，對衛(wèi)生服務資源的利用程度不如一般人群，其住院服務需要尚未得到充分滿足。國家應在基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險和醫(yī)療救助等相關的醫(yī)療制度設計中，根據就診人群的貧困狀況，適當設置不同的報銷比例和水平，增加對低保人群的政策傾斜，減免相關的住院醫(yī)療費用，這將有助于釋放低保對象的住院服務需求。

3.2.2 加強農村社會救助體系建設，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務水平 低保制度經過長期穩(wěn)健運行，已經較好地解決了貧困人口的吃飯、穿衣問題，保障了其基本生活。但低保人群的致貧原因存在差異，實際困難是多方面的，尤其在基本醫(yī)療保障方面的問題更為突出。國家應當著重加強社會救助體系建設，把低保制度和其他社會救助制度，尤其是醫(yī)療救助制度緊密結合，對接各類救助對象的基本信息，提高社會救助工作的效果和效率。同時，應當健全農村地區(qū)的基本公共衛(wèi)生保健體系，提高農村居民的健康水平，如完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構經費保障體制，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)，提高衛(wèi)生服務能力和水平[10]，以保持農村衛(wèi)生保健人員的可持續(xù)性等[11]。

3.2.3 改進救助對象的認定條件，確保貧困救助的普遍可及性 低保對象的身份認定主要基于3個基本條件，即家庭的收入狀況、財產狀況和戶籍狀況[12]，這類人群符合收入性貧困的特征，并沒有考慮家庭剛性支出情況。醫(yī)療救助作為醫(yī)療保障體系的托底性制度安排，致力于保障醫(yī)療救助對象獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務[13]，需要解決因病致貧、因病返貧和貧病交織的問題。醫(yī)療救助的實施對象，更應兼顧因罹患疾病產生的醫(yī)療衛(wèi)生支出，把此類型的支出性貧困納入進來，不少地方的醫(yī)療救助對象僅限于低保人群和特困供養(yǎng)人員的設計，顯然無法實現(xiàn)制度目標，需要做出調整。醫(yī)療救助對象認定至少要兼顧5個維度，即家庭收入、家庭財產、家庭成員結構、醫(yī)療資金支出和相關醫(yī)療保障政策的供給能力。當然，在財政資金保障相對不足的現(xiàn)實情況下，可以采取梯次救助的做法，對于低保人群給予優(yōu)先保障。

[1] World Health Organization.Equity in health and health care：a WHO/SIDA initiative[M].Geneva：WHO，1996.

[2] Resolution WHA58.33.Sustainable health financing，universal coverage and social health insurance[Z/OL].[2005-07-15].http：//www.who.int/health_financing/documents/cov-wharesolution5833/en.

[3] World Health Organization.The World Health Report 2000：Health systems：improving performance[M].Printed in France：WHO，2000.26-30.

[4] 衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心.第三次國家衛(wèi)生服務調查分析報告[J].中國醫(yī)院，2005，9(1)：3-11.

[5] 衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心.2008中國衛(wèi)生服務調查研究——第四次家庭健康詢問調查分析報告[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2009.

[6] 尹冬梅，胡善聯(lián)，程曉明，等.中國貧困農村地區(qū)衛(wèi)生服務公平性研究[J].中國衛(wèi)生經濟，1999，3(3)：7-10.

[7] 周忠良，高建民，楊曉瑋.西部農村居民衛(wèi)生服務利用公平性研究[J].中國衛(wèi)生經濟，2010，29(9)：88-90.

[8] Standing H.Gender and equity in health sector reform programs：a review[J].Health Policy Plan，1997，12(1)：1-18.

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[10] 夏挺松，盧祖洵，彭績.我國“看病難、看病貴”問題的成因及對策分析[J].中國社會醫(yī)學雜志，2011，28(3)：155-157.

[11] 張翠華，賀加.農村衛(wèi)生人力可及性探討[J].中國社會醫(yī)學雜志，2012，29(2)：143-145.

[12] 國務院辦公廳，國務院關于進一步加強和改進最低生活保障工作的意見國發(fā)(〔2012〕45號)[Z/OL].[2012-09-26].http：//www.gov.cn/zwgk/2012-09/26/content_2233209.htm.

[13] 國務院.中華人民共和國國務院令.社會救助暫行辦法[J].吉林政報，2014(4)：14-21.

Study on Hospital Service Accessibility of Rural Residents in China

TIAN Gu，XU Xiaoxin，YU Qian.

MedicalAssistanceOfficeofSocialAssistanceDivisionofMinistryofCivilAffairs，Beijing，100721，China

Objectives To estimate the equity of hospitalization services in poor rural areas of China.Methods Data were obtained from stratified cluster sample survey of rural households in 5 provinces of China in 2009.Differences of gender，age，education and disease condition between people who lived with subsistence allowances and people without subsistence allowance were compared by descriptive analysis.Logistic regression analysis was applied to identify the equity of hospitalization services in poor rural population.Results Compared with people without subsistence allowances，the mean age of people with subsistence allowances was higher(P<0.001).And the risk of inequity in hospitalization service of poor rural people was double of other rural people after adjusting the confounding factors.Conclusions Inequity of hospitalization services in poor rural population was serious and more attentions should be paid and policy guidance is needed to insure the equity of basic medical services for all social members.

Hospitalization services； Equity； Rural population with subsistence allowances

1民政部社會救助司醫(yī)療救助處，北京，1007212北京師范大學社會發(fā)展與公共政策學院，北京，100875

徐曉新

R197.1

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.03.026

2016-08-18)(本文編輯 楊婷婷)