魏威， 蘇宇， 郭丹丹， 熊巨洋， 陳立波

武漢市全科醫(yī)生簽約服務(wù)模式現(xiàn)狀分析

魏威1， 蘇宇1， 郭丹丹1， 熊巨洋1， 陳立波2

目的 以武漢市為例，分析全科醫(yī)生簽約服務(wù)開展的現(xiàn)狀、效果，為促進(jìn)全科醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展提供政策建議。方法 收集2013—2014年武漢市實(shí)施簽約服務(wù)的政策文件，結(jié)合對(duì)相關(guān)人員訪談，對(duì)6個(gè)社區(qū)的居民開展問(wèn)卷調(diào)查。結(jié)果 與非簽約居民相比，簽約居民在上門服務(wù)、24小時(shí)咨詢、用藥指導(dǎo)等項(xiàng)目上利用次數(shù)更多。但在健康結(jié)果改善指標(biāo)上，非簽約居民空腹血糖控制效果優(yōu)于簽約居民，高血壓控制上無(wú)差異。結(jié)論 武漢市全科醫(yī)生簽約式服務(wù)利于提高居民利用基層醫(yī)療服務(wù)水平，但在健康結(jié)果改善上，未能體現(xiàn)簽約式服務(wù)效果。

全科醫(yī)生； 簽約服務(wù)； 服務(wù)模式

全科醫(yī)生簽約服務(wù)是以全科醫(yī)生為服務(wù)載體，通過(guò)轉(zhuǎn)變服務(wù)方式，與居民進(jìn)行簽約，向簽約人及家庭成員提供連續(xù)、安全、有效、適宜的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[1]。國(guó)外經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)證明，全科醫(yī)生制度可以更好地實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置和充分利用，引導(dǎo)常見(jiàn)病、多發(fā)病下沉到基層[2]，從而促進(jìn)居民健康生活方式形成，規(guī)范居民就醫(yī)秩序，控制醫(yī)療費(fèi)用快速上漲。本文通過(guò)對(duì)武漢市全科醫(yī)生簽約服務(wù)政策分析及社區(qū)居民簽約服務(wù)利用和效果情況的調(diào)查，為推進(jìn)全科醫(yī)生簽約服務(wù)的進(jìn)一步完善提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用典型抽樣方法，選取江岸區(qū)、江漢區(qū)和武昌區(qū)總共6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。每個(gè)中心選取了110人，其中簽約55人，非簽約55人，6個(gè)社區(qū)共計(jì)660人。同時(shí)對(duì)市衛(wèi)計(jì)委相關(guān)負(fù)責(zé)人、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任、全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)人員進(jìn)行了深入訪談。

1.2 研究方法

通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷了解居民的人口學(xué)特征、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用情況等。數(shù)據(jù)通過(guò)Epidata 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，并進(jìn)行雙錄入核對(duì)。采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 武漢市開展全科醫(yī)生簽約服務(wù)的主要做法

2.1.1 成立全科(家庭)醫(yī)生團(tuán)隊(duì) 作為簽約服務(wù)主體，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組建以1名全科醫(yī)生為主體、1名公共衛(wèi)生醫(yī)生和1名護(hù)士為配合的全科醫(yī)生核心團(tuán)隊(duì)，其中公衛(wèi)醫(yī)生可同時(shí)配合3個(gè)左右的全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)，同時(shí)在團(tuán)隊(duì)中可選擇配備1名助理全科醫(yī)生和若干志愿者參與服務(wù)。

2.1.2 確定簽約服務(wù)項(xiàng)目 根據(jù)居民需求，將簽約服務(wù)主要分為3類：基本醫(yī)療服務(wù)、基本公共衛(wèi)生和健康管理服務(wù)?；踞t(yī)療服務(wù)包括綜合醫(yī)療服務(wù)、實(shí)驗(yàn)室檢查和中醫(yī)診療3部分；基本公共衛(wèi)生服務(wù)以人群分類，對(duì)全人群進(jìn)行健康檔案建立，將老年人作為健康管理的重點(diǎn)人群，對(duì)高血壓、糖尿病、重型精神病3類疾病人群提供疾病相關(guān)服務(wù)；健康管理主要針對(duì)個(gè)人及所在家庭的健康咨詢、家庭藥箱指導(dǎo)和轉(zhuǎn)診咨詢。同時(shí)，武漢市實(shí)行“8免26減”政策，對(duì)簽約人群利用服務(wù)項(xiàng)目在費(fèi)用上按一定比例減免。

2.1.3 多機(jī)制保障簽約服務(wù)順利開展 ①打造資源共享的服務(wù)支撐機(jī)制。團(tuán)隊(duì)歸屬于中心集中管理，社區(qū)可將二級(jí)以上醫(yī)院、零售藥店等機(jī)構(gòu)作為醫(yī)師開展醫(yī)療服務(wù)的平臺(tái)，將服務(wù)資源共享。同時(shí)，將提檔升級(jí)的部分中心納入二級(jí)以上公立醫(yī)院直管范圍，將市區(qū)級(jí)醫(yī)院作為全科醫(yī)生進(jìn)修培訓(xùn)的基地，為社區(qū)醫(yī)務(wù)人員提供培訓(xùn)和繼續(xù)教育。②建立服務(wù)導(dǎo)向的分配機(jī)制。武漢市建立了包括全科醫(yī)生簽約居民數(shù)量、構(gòu)成、門診工作量、服務(wù)質(zhì)量等因素的績(jī)效考核指標(biāo)體系。全科醫(yī)生已享受區(qū)財(cái)政人員績(jī)效的，執(zhí)行現(xiàn)行區(qū)內(nèi)規(guī)定的工資待遇。其他全科醫(yī)生，按照與中心簽訂的服務(wù)合同等獲得合理報(bào)酬，也可通過(guò)向非簽約居民提供服務(wù)獲得一定報(bào)酬。③實(shí)行人頭包干的支付制度。武漢參保居民簽約服務(wù)原則上按年收費(fèi)，試點(diǎn)期間居民個(gè)人暫不負(fù)擔(dān)，由基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目專項(xiàng)進(jìn)行補(bǔ)貼、醫(yī)保統(tǒng)籌基金分別按每人每年40元、55元分擔(dān)，合計(jì)95元/人·年。對(duì)簽約居民不再收取門診一般診療費(fèi)，但對(duì)非簽約者繼續(xù)收取。專項(xiàng)補(bǔ)貼和統(tǒng)籌基金在考核基礎(chǔ)上，按照醫(yī)生簽約服務(wù)的總?cè)藬?shù)分期分批進(jìn)行支付。

2.2 武漢市開展全科醫(yī)生簽約服務(wù)現(xiàn)狀

2.2.1 人口學(xué)特征 年齡上，簽約居民年齡38～87歲，非簽約組年齡45～88歲；簽約與非簽約居民在人口學(xué)特征上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 武漢市全科醫(yī)生簽約服務(wù)人群人口學(xué)特征情況

2.2.2 簽約服務(wù)利用情況 調(diào)查顯示，簽約居民接受過(guò)上門服務(wù)132人，未接受過(guò)198人，未簽約居民接受上門服務(wù)40人，未接受過(guò)290人；在回答“是否能24小時(shí)都可以咨詢?nèi)漆t(yī)生”問(wèn)題時(shí)，簽約居民選擇“是”174人，選擇“否”156人，未簽約居民選擇“是”54人，選擇“否”276人；簽約居民227人接受過(guò)全科醫(yī)生用藥指導(dǎo)，未接受過(guò)103人，未簽約居民接受用藥指導(dǎo)160人，未接受過(guò)170人；同時(shí)在體檢頻率和慢性病篩查上，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，反映武漢市簽約居民重視利用簽約服務(wù)，也從側(cè)面體現(xiàn)出簽約式服務(wù)對(duì)全科醫(yī)生服務(wù)提供具有積極影響，提高了醫(yī)生服務(wù)的主動(dòng)性。見(jiàn)表2。

表2 居民服務(wù)利用情況

2.2.3 簽約服務(wù)效果情況 ①血糖控制情況：空腹血糖控制標(biāo)準(zhǔn)采用空腹血糖6.1 mmol/L，大于此標(biāo)準(zhǔn)即為控制效果不佳。簽約居民空腹血糖控制合格234人，不合格96人；未簽約居民控制合格261人，不合格69人。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.891，P<0.05)，反映未簽約居民空腹控制效果優(yōu)于簽約居民。②血壓控制情況：簽約居民血壓控制合格235人，不合格95人，未簽約居民血壓控制合格251人，不合格79人，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.998，P>0.05)。③簽約居民滿意情況：330名簽約居民中，224人認(rèn)為“簽約服務(wù)有作用”，占67.9%，認(rèn)為“無(wú)作用”54人，占16.%，還有52人認(rèn)為“簽約服務(wù)作用不清楚”，占15.8%。在續(xù)約意愿上，254人愿意續(xù)約，占77.0%。反映居民對(duì)簽約服務(wù)持正面、積極態(tài)度。

3 討論

3.1 簽約人群以老年人為主，服務(wù)范圍需要進(jìn)一步擴(kuò)大

在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，簽約與非簽約人群平均年齡均超過(guò)60歲，說(shuō)明全科醫(yī)生簽約人群多以老年人為主，青壯年較少。這可能與老年人退休在家，方便進(jìn)行簽約服務(wù)，而青壯年平日工作，沒(méi)有時(shí)間了解認(rèn)識(shí)簽約服務(wù)造成未簽約有關(guān)。但從深層次來(lái)說(shuō)，全科醫(yī)生簽約服務(wù)范圍還需進(jìn)一步擴(kuò)大，從長(zhǎng)遠(yuǎn)上看，以老年人為主體的簽約服務(wù)人群增加了服務(wù)難度，一定程度上扭曲了簽約服務(wù)內(nèi)涵。且造成全科醫(yī)生服務(wù)項(xiàng)目較為單一，也不利于提升全科醫(yī)生綜合服務(wù)能力。

3.2 服務(wù)項(xiàng)目較為單一，服務(wù)差異化不明顯

本研究選擇成都市、上海市與武漢市簽約服務(wù)模式進(jìn)行對(duì)比分析。簽約服務(wù)主體上，3地均以全科醫(yī)生為服務(wù)主體，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為服務(wù)平臺(tái)，以全科團(tuán)隊(duì)為支撐[3]；人員構(gòu)成上，成都市和武漢市以“全科醫(yī)生+護(hù)士+公共衛(wèi)生醫(yī)師”為主，成都市有條件的社區(qū)還可將中醫(yī)師納入團(tuán)隊(duì)，上海市以“全科醫(yī)生+護(hù)士+社區(qū)自愿者”為主，但全科醫(yī)生采用工作室、醫(yī)護(hù)組合等多種服務(wù)模式[4]；服務(wù)人群上，武漢市和成都市都要求老年人、慢性病、殘疾人等特殊人群需占總?cè)藬?shù)一定比例，上海市則主要服務(wù)于“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”人群(基本醫(yī)療保險(xiǎn)+基本醫(yī)療服務(wù)+醫(yī)療救助+醫(yī)療幫扶的貧困人群)[5]；服務(wù)內(nèi)容上，上海市以“放寬用藥限制、綠色通道轉(zhuǎn)診、優(yōu)先建立家庭病床”3項(xiàng)服務(wù)為支撐[6]，成都市增加居民個(gè)性化需求項(xiàng)目并收取一定費(fèi)用，武漢市最初采用對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)打包，費(fèi)用上采取減免措施，但目前也采取了對(duì)個(gè)性化服務(wù)收取費(fèi)用形式。

與成都、上海相比，武漢市簽約服務(wù)內(nèi)容還是以常見(jiàn)病診療、公共衛(wèi)生服務(wù)、轉(zhuǎn)診等服務(wù)為主，在婦女兒童保健、康復(fù)醫(yī)療、家庭病床等簽約居民個(gè)性化需求較大的服務(wù)上未能涉及，公共衛(wèi)生服務(wù)中慢性病患者用藥沒(méi)有突破基本藥物的限制，轉(zhuǎn)診中僅提供咨詢服務(wù)，尚未給出轉(zhuǎn)診路徑都造成服務(wù)差異化不明顯。簽約服務(wù)能否產(chǎn)生預(yù)期功效，關(guān)鍵在于服務(wù)對(duì)象是否接受。武漢市簽約居民服務(wù)利用指標(biāo)上優(yōu)于未簽約居民，但血糖控制效果未得以體現(xiàn)，一方面與調(diào)查期間居民簽約期限在6個(gè)月左右、健康效果體現(xiàn)還需一定時(shí)間有關(guān)，更重要在于全科醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容上未和非簽約居民區(qū)分開來(lái)；同時(shí)，對(duì)服務(wù)費(fèi)用采取減免的形式，并未增加對(duì)居民實(shí)質(zhì)性優(yōu)惠，內(nèi)容上以居民健康個(gè)人需求為導(dǎo)向的服務(wù)模式將是全科醫(yī)生服務(wù)未來(lái)發(fā)展的方向[7]。

3.3 執(zhí)業(yè)方式改革尚未觸及，服務(wù)內(nèi)涵需深化

全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式和服務(wù)模式改革目的在于使全科醫(yī)生有效保護(hù)居民健康，提高居民生活質(zhì)量，成為居民健康的守門人[8]。當(dāng)前武漢市簽約服務(wù)屬于聚焦于全科醫(yī)生服務(wù)模式的改革，但執(zhí)業(yè)方式改革存在空缺，考慮到全科醫(yī)生數(shù)量較少的現(xiàn)實(shí)情況，全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式應(yīng)多元化，引入社會(huì)力量為補(bǔ)充，同時(shí)充分調(diào)動(dòng)轄區(qū)內(nèi)二三級(jí)醫(yī)院等其他力量參與全科醫(yī)生簽約服務(wù)[9]。

服務(wù)內(nèi)涵深化上首先需要界定簽約服務(wù)內(nèi)容，但目前全科醫(yī)生簽約服務(wù)還未統(tǒng)一界定[10]。雖然簽約服務(wù)最終是保障居民健康，但內(nèi)容界定不清容易造成服務(wù)質(zhì)量難以保證。其次，從武漢市目前各社區(qū)實(shí)際簽約和各試點(diǎn)城市簽約服務(wù)發(fā)展情況上看，居民對(duì)以收費(fèi)提供的個(gè)性化服務(wù)接受度較高，全科醫(yī)生在面對(duì)收費(fèi)服務(wù)時(shí)，不可顧此失彼，應(yīng)合理調(diào)整收費(fèi)服務(wù)和其他服務(wù)的關(guān)系，最終實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)生簽約持續(xù)健康發(fā)展。

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The Status of Contract Service Mode of General Practitioner in Wuhan City

WEI Wei，SU Yu，XIONG Juyang，et al.

SchoolofMedicalandHealthManagement，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan，430030，China

Objectives To analyze the current situation and the effect of the contract service of general practitioner in Wuhan，and to provide suggestions for improving the contract service.Methods Related policy documents were collected.Relevant personnel were interviewed，and questionnaire survey among six community residents were conducted.Results Compared with non-contractual residents，contractual residents use more services such as home service，24 hours of counseling，medication guidance and other projects.But as to the outcome of health improvement，the effect of glucose control of non-contractual residents was better than the contractual residents，and there was no difference on blood pressure control.Conclusions The contract service was conducive to improve the level of primary health care service utilization，but failed to incarnate service effect.

General practitioner； Contract services； Service mode

華中科技大學(xué)自主創(chuàng)新基金(重點(diǎn)專項(xiàng))(2014YGYL023)

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，湖北武漢，4300302華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北武漢，430022

熊巨洋

R192.5

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.03.019

2016-08-30)(本文編輯 周鈮)