張霞， 成祥林

·醫(yī)學(xué)教育研究·

從教師角度探討農(nóng)村全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)中的問(wèn)題與對(duì)策

張霞， 成祥林

目的 了解農(nóng)村全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)中存在的問(wèn)題，尋求解決措施。方法 采用問(wèn)卷調(diào)查法和訪談法，調(diào)查參培學(xué)員轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的相關(guān)情況。結(jié)果 農(nóng)村全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中，學(xué)員存在培訓(xùn)目的不清、從業(yè)愿望不強(qiáng)、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)薄弱等問(wèn)題；培訓(xùn)過(guò)程中存在課程設(shè)置不合理、培訓(xùn)時(shí)間安排不合理、教學(xué)形式單一等問(wèn)題。結(jié)論 應(yīng)強(qiáng)化責(zé)任教育、完善培訓(xùn)方式、靈活安排培訓(xùn)內(nèi)容，以保證培訓(xùn)效果落到實(shí)處。

全科醫(yī)生； 轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)； 農(nóng)村

根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，要求大力開(kāi)展基層在崗醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)。對(duì)符合條件的基層在崗執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，按需進(jìn)行1～2科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)。作為醫(yī)改的主要任務(wù)，湖北省自2011年啟動(dòng)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，筆者自2011年開(kāi)始擔(dān)任全科醫(yī)師社區(qū)理論和實(shí)踐的指導(dǎo)教師，全程參與了荊州市5期的全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)。本研究從新的著眼點(diǎn)，即教師的角度方面，通過(guò)自身的體會(huì)和與學(xué)員的交流及調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在農(nóng)村全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)中存在問(wèn)題，并提出改進(jìn)措施。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以2011—2016年參加培訓(xùn)的湖北省荊州市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生為研究對(duì)象。

1.2 研究方法

定性訪談：采用半結(jié)構(gòu)化設(shè)計(jì)，以5期培訓(xùn)中進(jìn)行了臨床指導(dǎo)的57名學(xué)員為對(duì)象進(jìn)行訪談。訪談的內(nèi)容包括：①醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)；②從業(yè)愿望及從業(yè)中的困惑；③對(duì)全科醫(yī)師制度的認(rèn)識(shí)。

問(wèn)卷調(diào)查：以2014年和2015年2期學(xué)員為對(duì)象進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查的內(nèi)容主要包括：學(xué)員基本情況、培訓(xùn)相關(guān)情況與學(xué)員意愿、培訓(xùn)效果與滿意度等。共發(fā)放問(wèn)卷110份，獲得有效問(wèn)卷106份(占93.7%)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidata 3.0軟件錄入數(shù)據(jù)，利用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。不同特征組學(xué)員培訓(xùn)效果的組間比較采用CMHχ2檢驗(yàn)的方法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 訪談情況

訪談學(xué)員有57人，其中內(nèi)兒科醫(yī)師42人，外科醫(yī)師11人，婦科醫(yī)師3人，公共衛(wèi)生醫(yī)師1人。通過(guò)深入訪談發(fā)現(xiàn)，57人幾乎都存在知識(shí)不全面、本專(zhuān)業(yè)知識(shí)陳舊、基本功不扎實(shí)的情況。除了1名公共衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)的學(xué)員外，其余學(xué)員對(duì)從事全科醫(yī)生都沒(méi)有強(qiáng)烈的愿望，其主要因素是參培的學(xué)員都是各級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生，認(rèn)為從事全科醫(yī)生工作會(huì)影響自己目前的收入，耽誤自己的專(zhuān)業(yè)。57人均對(duì)全科醫(yī)師的制度和工作性質(zhì)了解不全面，大部分人認(rèn)為全科醫(yī)師的工作只是在自己現(xiàn)從事的工作上再加一部分公共衛(wèi)生工作，認(rèn)為主要的工作方式就是預(yù)防加轉(zhuǎn)診。

2.2 問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

2.2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況 參與問(wèn)卷調(diào)查的106名學(xué)員中，男性68人(64.2%)，女性67人(35.8%)。年齡27～49歲，以30～40歲為主，平均年齡為36.7±3.6(歲)；學(xué)歷以大專(zhuān)及以下為主，有97人(91.5%)；職稱(chēng)以中級(jí)及以下為主，有99人(93.4%)；專(zhuān)業(yè)為內(nèi)兒科61人(57.5%)、外科36人(34.0%)、婦科與公共衛(wèi)生9人(8.5%)；獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格80人(75.5%)、助理醫(yī)師26人(24.5%)。

2.2.2 學(xué)員參與轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的相關(guān)情況 參加培訓(xùn)的原因分析表明，應(yīng)上級(jí)要求參加轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)有45人(42.5%)，將轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)看作是一種自我提高或是更換工作渠道的有61人(57.5%)。影響學(xué)員參加培訓(xùn)的因素主要是單位工作繁忙及沒(méi)有補(bǔ)貼，共79人(74.6%)。見(jiàn)表1。

表1 轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)相關(guān)情況 n，%

2.2.3 學(xué)員對(duì)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的滿意度 學(xué)員對(duì)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的課程設(shè)置、教學(xué)場(chǎng)所及設(shè)施的滿意度最低，均不足30%，且超過(guò)半數(shù)的學(xué)員不滿意。對(duì)于培訓(xùn)的時(shí)間安排、教學(xué)形式以及教師水平的滿意度分別為44.3%、61.2%、39.6%，有少數(shù)學(xué)員認(rèn)為臨床培訓(xùn)實(shí)踐性不足。見(jiàn)表2。

表2 學(xué)員對(duì)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的滿意度 n(%)

2.2.4 培訓(xùn)效果 認(rèn)為培訓(xùn)對(duì)自己從事全科醫(yī)學(xué)工作有幫助72人(67.9%)、有部分幫助28人(26.4%)、無(wú)幫助6人(5.7%)。按照不同特征分組，各特征組學(xué)員轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的效果如表3所示。可以發(fā)現(xiàn)不同性別、不同年齡以及不同執(zhí)業(yè)資格、專(zhuān)業(yè)組間培訓(xùn)效果差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而低學(xué)歷、低職稱(chēng)的學(xué)員培訓(xùn)效果較好(P<0.05)。

表3 培訓(xùn)效果的相關(guān)因素分析結(jié)果 n(%)

3 討論及建議

3.1 強(qiáng)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)和學(xué)員的意識(shí)，轉(zhuǎn)變觀念是全科醫(yī)師制度落實(shí)的基本保證

全科醫(yī)師制度的建立與完善是保證醫(yī)改能夠順利實(shí)施的重要環(huán)節(jié)，是解決看病難、看病貴的主要措施[1]。全科醫(yī)師制度的建立必須有足夠合格的全科醫(yī)師，在目前全科醫(yī)師培養(yǎng)還不能滿足社區(qū)需要的情況下，利用現(xiàn)有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生資源進(jìn)行轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)既可以快速補(bǔ)充全科醫(yī)師的隊(duì)伍，又可以有效利用現(xiàn)有醫(yī)療資源，避免資源的閑置與浪費(fèi)[2]。但如果鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的領(lǐng)導(dǎo)和學(xué)員不首先轉(zhuǎn)變觀念、強(qiáng)化意識(shí)，這項(xiàng)政策將不能有效落實(shí)，使國(guó)家的投入難以產(chǎn)生預(yù)期的效果[3]。在本次訪談中發(fā)現(xiàn)，大部分學(xué)員參加培訓(xùn)是完成上級(jí)的任務(wù)或者是對(duì)目前工作不太滿意而作為更換崗位的一種手段，而對(duì)在開(kāi)始就認(rèn)為通過(guò)培訓(xùn)是提高自己工作能力的只占36.8%，同時(shí)許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的領(lǐng)導(dǎo)在學(xué)員培訓(xùn)期間不同意學(xué)員全脫產(chǎn)，還給他們安排了繁重的臨床工作，參與醫(yī)院的值班、出診，使培訓(xùn)效果大打折扣；同時(shí)對(duì)學(xué)員來(lái)說(shuō)，培訓(xùn)完后志愿參加全科醫(yī)師工作的積極性不大，許多內(nèi)容與他目前從事的專(zhuān)業(yè)相關(guān)性不大，造成他們也認(rèn)為對(duì)這個(gè)培訓(xùn)可參加可不參加；同時(shí)參加培訓(xùn)期間收入減少、沒(méi)有補(bǔ)貼，也影響了學(xué)員們參加培訓(xùn)的積極性。因此，衛(wèi)生主管部門(mén)首先從規(guī)劃上要根據(jù)區(qū)域醫(yī)療定位，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的職能要重新劃分，哪些衛(wèi)生院今后是中心衛(wèi)生院、以醫(yī)療為主，哪些衛(wèi)生院是以社區(qū)服務(wù)、全科醫(yī)學(xué)為主，從而綜合配置資源，強(qiáng)化以全科醫(yī)學(xué)為主的衛(wèi)生院的領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)，簽訂培訓(xùn)責(zé)任狀，強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)和學(xué)員責(zé)任，這樣既能保證培訓(xùn)效果，也能保證培訓(xùn)后的工作效果。

3.2 學(xué)歷層次偏低，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)不夠扎實(shí)，造成統(tǒng)一培訓(xùn)難以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)

由于荊州地處中部地區(qū)，經(jīng)濟(jì)欠落后，目前農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生學(xué)歷以專(zhuān)科及專(zhuān)科以下為主，部分專(zhuān)科還是畢業(yè)后自考的專(zhuān)科，總體層次偏低，這與既往報(bào)道相一致[4]，造成學(xué)員所受的基礎(chǔ)教育底子薄弱；同時(shí)在訪談中也發(fā)現(xiàn)，所有學(xué)員由于長(zhǎng)期從事某一專(zhuān)業(yè)的工作，造成其醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)不全面，只熟悉或者部分熟悉自己所從事的專(zhuān)業(yè)，特別是對(duì)公共衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)十分欠缺。作為居民健康“守門(mén)人”的全科醫(yī)生，從專(zhuān)業(yè)上講，對(duì)他們的要求的是“廣博”，而不是“專(zhuān)精”，但必須能觀察、識(shí)別、分析和處理基本的健康問(wèn)題[5]；同時(shí)，不同學(xué)歷、不同職稱(chēng)以及不同各專(zhuān)業(yè)的學(xué)員培訓(xùn)效果均不同，因此要求在培訓(xùn)內(nèi)容上要有針對(duì)性，不能千篇一律，應(yīng)該針對(duì)不同的學(xué)員個(gè)性化地安排培訓(xùn)內(nèi)容，比如內(nèi)科醫(yī)生就必須延長(zhǎng)外科、婦科、兒科、公共衛(wèi)生等方面的培訓(xùn)，內(nèi)科方面的培訓(xùn)可以縮短甚至是不培訓(xùn)。

3.3 探索更合理的培訓(xùn)方式，確保培訓(xùn)效果

目前全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)都是在有資質(zhì)的三級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行，由于全科醫(yī)學(xué)在中國(guó)也是近幾年才逐步完善，在教師的數(shù)量和質(zhì)量上還沒(méi)有完全儲(chǔ)備好，教師的水平也參差不齊，雖然有的教師有很高的專(zhuān)科水平，但是對(duì)全科醫(yī)學(xué)的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)較少[6]。因此目前主要的教學(xué)方式在理論培訓(xùn)上還是采用的課堂教學(xué)、講授為主，其方式較單調(diào)，實(shí)踐教學(xué)多采用的是針對(duì)本科生的教學(xué)查房或者是單純的業(yè)務(wù)查房，更多的還是注重“專(zhuān)”，而對(duì)全科學(xué)員的“廣”注重較少。因此，在培訓(xùn)過(guò)程中，首先要強(qiáng)化教師的培訓(xùn)，主要是對(duì)教師教學(xué)方法的培訓(xùn)，理論培訓(xùn)除了講授外，還可以進(jìn)行PBL教學(xué)、模擬化病人教學(xué)、互動(dòng)性教學(xué)等多種教學(xué)方法的培訓(xùn)，還可以采用講授與自學(xué)相結(jié)合、面授與遠(yuǎn)程相結(jié)合的培訓(xùn)方式[7]。并且在課程設(shè)置上可因人而異，實(shí)施個(gè)性化教學(xué)。實(shí)踐教學(xué)上要強(qiáng)調(diào)的是“辨”，對(duì)于“治”不作為主要重點(diǎn)，即主要是認(rèn)識(shí)疾病，而對(duì)于疾病的治療特別是某些手術(shù)不是學(xué)員掌握的重點(diǎn)。

3.4 多方舉措、保證培訓(xùn)學(xué)員的待遇

部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的培訓(xùn)學(xué)員，其工資收入是家庭的主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源，在參加培訓(xùn)期間，由于原單位的獎(jiǎng)金收入減少，導(dǎo)致其收入降低影響其培訓(xùn)的積極性，也可能影響其今后的工作積極性。因此，衛(wèi)生行政主管部門(mén)要采取多種措施保障培訓(xùn)學(xué)員的收入，保證其培訓(xùn)的積極性。可以申請(qǐng)當(dāng)?shù)刎?cái)政給予專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)貼，或出臺(tái)政策要求所在單位保證其培訓(xùn)期間收入不降低，也可采取獎(jiǎng)勵(lì)的方式在培訓(xùn)結(jié)束取得成績(jī)后再給予一定的補(bǔ)貼。

總之，全科醫(yī)師制度的實(shí)施與完善是解決群眾看病難、看病貴、完善分級(jí)診療的必要舉措，在轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)中應(yīng)不斷完善培訓(xùn)方式，改變培訓(xùn)觀念，確保培訓(xùn)有序開(kāi)展，達(dá)到其預(yù)期的目標(biāo)。

[1] 殷平.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推行全科醫(yī)生制度工作探討[J].中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2014，31(4)：231-233.

[2] 楊佳，呂兆豐，王曉燕，等.新醫(yī)改政策實(shí)施前后我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)比較研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2014(16)：1875-1879.

[3] 丁富軍，景琳，楊練，等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本公共衛(wèi)生服務(wù)成本比較研究——以成都市為例[J].中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2012，29(5)：356-358.

[4] 沈沁，楊瑁，黃亞芳，等.北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人力資源現(xiàn)況研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2009，12(12 A)：2169-2172.

[5] 吳濤，黃亞芳，陳銳，等.北京市全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)學(xué)員狀況及培訓(xùn)需求調(diào)查[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，33(2)：246-250.

[6] 王玉中，徐宛玲.全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗理論培訓(xùn)效果評(píng)估及影響因素研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015(1)：67-71，76.[7] 梁淵，胡成華，盧祖洵.從教師的視角分析全科醫(yī)學(xué)理論培訓(xùn)中存在的問(wèn)題及對(duì)策[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2008(18)：1743-1744.

Problems and Countermeasures of the Job Transfer Training for General Practitioner in the Rural Area from the Perspective of the Teacher

ZHANG Xia，CHENG Xianglin.

TheCommunityHealthServiceCentreoftheFirstPeople'sHospitalofJingzhou，Jingzhou，Hubei，434000，China

Objectives To learn about the problems in the job transfer training for general practitioner(GP)in the rural area，and to explore countermeasures.Methods A survey was conducted to investigate the trainee who joined the job transfer training by the method of questionnaire survey and interview.Results For the trainees' part，they were not clear about the purpose of training，had no strong willingness to practice and weak medical education.For the training，the main problems were the unreasonable design of the course，inappropriate arrangement to the time and the lace of variety of teaching methods.Conclusions Measures like strengthening the education of responsibility，improving teaching method，arranging the training more flexibly should be carried out to guarantee the effect of training.

General practitioner； Job transfer training； Rural area

湖北省衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)專(zhuān)項(xiàng)基金

荊州市第一人民醫(yī)院社區(qū)中心，湖北荊州，434000

成祥林

R192.3

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.03.004

2016-12-17)(本文編輯 喬巖)