摘 要 我國(guó)在2009年3月17日提出新醫(yī)改，新醫(yī)改以有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解“看病難、看病貴”為近期目標(biāo)，以及“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”為長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)。醫(yī)院實(shí)行總額預(yù)付制，嚴(yán)格進(jìn)行控費(fèi)。但是，我們的初衷是好的卻又難以全方位的考慮到可能出現(xiàn)的問(wèn)題以及如何完善制度。

關(guān)鍵詞 新醫(yī)改 總額預(yù)算制 醫(yī)院

每個(gè)人都難逃生病與死亡，然而，現(xiàn)如今，醫(yī)學(xué)越來(lái)越發(fā)達(dá)，疑難雜癥越來(lái)越多，醫(yī)療費(fèi)用也越來(lái)越昂貴，我們國(guó)家希望我們國(guó)家的社會(huì)結(jié)構(gòu)像橄欖形的去發(fā)展，但是，毫無(wú)疑問(wèn)我們社會(huì)目前并且長(zhǎng)時(shí)間都會(huì)是一種金字塔形的結(jié)構(gòu)，金字塔頂端的人占少數(shù)，中產(chǎn)階級(jí)的人以及窮人占到了絕大多數(shù)。我國(guó)社會(huì)目前表現(xiàn)突出的幾大難題：養(yǎng)老難、看病難、上學(xué)難以及住房難。這些問(wèn)題無(wú)疑體現(xiàn)馬斯洛需要層次理論中的各個(gè)層次，并且表明我們大部分人都面臨的問(wèn)題均是金字塔比較靠近下部的需要，也就是比較低層次的需要。

一、理論基礎(chǔ)

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的支付方式可以分為后付制（Fee for Service）以及預(yù)付制（Budget Control）。前者指按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)；后者有總額預(yù)算包干、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、工資制等方式。[1]我國(guó)在很長(zhǎng)一段時(shí)間采用按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式，這種方式實(shí)際操作起來(lái)方便，并且適用范圍廣泛，但是由于醫(yī)院的服務(wù)人員的收入與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及數(shù)量直接相關(guān)，因此出現(xiàn)了大處方、亂檢查、亂收費(fèi)以及任意擴(kuò)大服務(wù)項(xiàng)目等過(guò)度醫(yī)療的情況。這種方式具有費(fèi)用控制較差，服務(wù)質(zhì)量較好，管理困難的特點(diǎn)。總額預(yù)付制是指由醫(yī)保部門(mén)在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估后，計(jì)算出人均醫(yī)療費(fèi)用，按此費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院預(yù)付醫(yī)療費(fèi)，如果實(shí)際發(fā)生費(fèi)用超支，超支部分由醫(yī)院承擔(dān)。通過(guò)總額預(yù)付制期望能夠遏制“按項(xiàng)目收費(fèi)”和“以藥養(yǎng)醫(yī)”的情況。

醫(yī)院（Hospital），該詞來(lái)自拉丁文原意為“客人”，因?yàn)樽铋_(kāi)始設(shè)立時(shí)，是供人避難，還有休閑，使來(lái)者舒適，有招待意圖，之后，才慢慢成為收容和治療病人的專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)。[2]我國(guó)是世界上最早設(shè)置醫(yī)院的國(guó)家，在我國(guó)古代醫(yī)院被稱(chēng)為醫(yī)局或醫(yī)館，我國(guó)醫(yī)院的歷史課追溯到西漢年間的黃河一帶瘟疫流行時(shí)期。[2]現(xiàn)如今，我國(guó)的醫(yī)院隨著改革開(kāi)放也越來(lái)越規(guī)范，大致按照醫(yī)院是否以營(yíng)利為目的將醫(yī)院分為營(yíng)利性醫(yī)院和非營(yíng)利性醫(yī)院，這兩種不同的醫(yī)院各自實(shí)行著不同的經(jīng)營(yíng)管理模式，例如，在醫(yī)院定價(jià)的依據(jù)上，非營(yíng)利性醫(yī)院實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)，而非營(yíng)利性醫(yī)院則是實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)。醫(yī)院作為總額預(yù)付制的管理對(duì)象，對(duì)其有一定了解有助于我們對(duì)總額預(yù)付制下產(chǎn)生的一系列問(wèn)題有一定幫助。

二、總額預(yù)付制下產(chǎn)生問(wèn)題的原因

新醫(yī)改提出后，陸續(xù)在各大醫(yī)院試點(diǎn)，北京、上海等大城市的醫(yī)院紛紛“身先士卒”，采用總額預(yù)付制，但是通過(guò)一段時(shí)間的試點(diǎn)，“醫(yī)保額度不足，醫(yī)院限號(hào)限藥”諸如此類(lèi)醒目的新聞便紛紛登上各大新聞。患者：即加入醫(yī)保，住院還得自費(fèi)，醫(yī)保就白保了。醫(yī)院：醫(yī)保額度不足，超過(guò)就要受罰。筆者看來(lái)，醫(yī)院自古以來(lái)就秉承救死扶傷的宗旨，謀利不應(yīng)該是醫(yī)院所具有的特點(diǎn)，但是我們國(guó)家市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下又無(wú)可厚非的不得不存在多樣的醫(yī)院模式，并且，人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的物質(zhì)文化需要又驅(qū)使人們?cè)敢饣ㄥX(qián)去享受看不見(jiàn)的服務(wù)，因此具有全面營(yíng)利性質(zhì)的私立醫(yī)院的出現(xiàn)是必然的。但是，在實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)了很多問(wèn)題，究其原因，一方面，總額的確定標(biāo)準(zhǔn)上不是很明確也不是那么具有科學(xué)的廣泛適應(yīng)性，另一方面，很大原因是因?yàn)獒t(yī)院已經(jīng)適應(yīng)了從前的診療收費(fèi)模式，不愿意也沒(méi)有人去開(kāi)這個(gè)按照總額看病的“先河”。總額預(yù)付制在我看來(lái)就像單位食堂，在家里吃飯只需要買(mǎi)菜做菜不用考慮營(yíng)利的問(wèn)題，只用考慮成本的問(wèn)題；而在單位吃飯就不同了，食堂不僅要考慮菜的成本還要考慮廚師和服務(wù)員的工錢(qián)還有最重要的有一部分自己的營(yíng)利，一份回鍋肉總額預(yù)付制調(diào)查后認(rèn)為成本為10塊，考慮到營(yíng)利和工資，讓你有百分之十五的營(yíng)利作為收入以及工資，把回鍋肉定價(jià)為11.5元一份，然后總額預(yù)算制再統(tǒng)籌一下整年回鍋肉的銷(xiāo)量，給食堂一年的回鍋肉的錢(qián)。因此，“突然之間”讓醫(yī)院適應(yīng)根據(jù)前一年預(yù)算出來(lái)的總額，來(lái)面對(duì)大部分的醫(yī)?；颊?，也就是11.5元一盤(pán)的回鍋肉，有的醫(yī)院因?yàn)榘凑找郧暗姆绞竭\(yùn)轉(zhuǎn)就出現(xiàn)了“醫(yī)保額度不足”的問(wèn)題，但是總額預(yù)付制又明確說(shuō)明如果醫(yī)院超額，超額部分由醫(yī)院自行承擔(dān)，醫(yī)院由于害怕承擔(dān)這部分費(fèi)用便開(kāi)始拒收醫(yī)?；颊?。北京的人力資源與社會(huì)保障局對(duì)這個(gè)“超額自行承擔(dān)”進(jìn)行說(shuō)明，超額部分依舊會(huì)支付，但是會(huì)加強(qiáng)對(duì)超額的醫(yī)院的監(jiān)督，并且該醫(yī)院也不能納入評(píng)比。 根據(jù)國(guó)家醫(yī)改規(guī)定以及人社部下發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見(jiàn)》，對(duì)于超額部分，由醫(yī)保基金和試點(diǎn)醫(yī)院按一定比例分擔(dān)，但實(shí)際上醫(yī)院承擔(dān)的比例較小，基本不影響醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)。但，額度不足其實(shí)也有出現(xiàn)的合理性，一些大醫(yī)院在逢年過(guò)節(jié)后“爆棚”，還有大醫(yī)院也更加容易接收到身患疑難雜癥的患者。

三、解決對(duì)策

針對(duì)總額預(yù)付制下出現(xiàn)的問(wèn)題，筆者認(rèn)為可以從患者、醫(yī)院以及醫(yī)保機(jī)構(gòu)三個(gè)利益集體去考慮對(duì)策。首先，患者不僅作為三方中的弱勢(shì)群體也作為醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的共同服務(wù)主體，患者應(yīng)該盡可能采取對(duì)自己便利的治療方式，如，小病可以選擇就近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，這樣既解決了病痛，也能緩解醫(yī)院的額度壓力，但有個(gè)重要的前提是，必須擁有完善和健全的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。其次，醫(yī)院作為總額預(yù)算制的管理對(duì)象，不應(yīng)該將總額預(yù)付制的壓力轉(zhuǎn)嫁給各科室醫(yī)生，更不應(yīng)該是病人。醫(yī)院作為一個(gè)治病救人的重要場(chǎng)所，應(yīng)該具有高度的道德水平，至少應(yīng)該有相較于其他企業(yè)的完全以營(yíng)利為目的更具有救助屬性，因此，筆者認(rèn)為，醫(yī)院的文化建設(shè)有待加強(qiáng)，道德風(fēng)氣也有待整治。大慶油田總醫(yī)院集團(tuán)推行“臨床路徑”，不僅規(guī)范了診療行為，也降低了醫(yī)療成本，這個(gè)案例值得所有醫(yī)院在控額問(wèn)題上進(jìn)行學(xué)習(xí)。為了改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀，就必須改革醫(yī)院中的醫(yī)務(wù)人員的工資結(jié)構(gòu)。醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為總額的確定者，要以一個(gè)合理的確定標(biāo)準(zhǔn)來(lái)制定醫(yī)院的額度?？傤~預(yù)付制應(yīng)該落實(shí)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的層次，但目前還未有醫(yī)療機(jī)構(gòu)做到。對(duì)于醫(yī)院的有效控制額度的工作也要予以肯定并獎(jiǎng)以剩余額度以及醫(yī)保機(jī)構(gòu)額外的獎(jiǎng)勵(lì)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)該積極探索有效的費(fèi)用結(jié)算途徑。醫(yī)保機(jī)構(gòu)要建立合理的監(jiān)督小組，加大群眾對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督的宣傳力度，對(duì)醫(yī)院的服務(wù)行為進(jìn)行有效監(jiān)控，并且要給患者合理的訴求途徑，例如，投訴電話等，保障患者的合法權(quán)益。政策的實(shí)施總是至少是兩方的溝通與配合，無(wú)論是政策的制定者還是政策的接受者都同樣作為共同為人們服務(wù)的機(jī)構(gòu)，應(yīng)該站在更高的地方考慮長(zhǎng)遠(yuǎn)的利益，而不是為了眼前的“茍且”，只有互相配合的政策，才能夠取得最好的效果。

（作者單位為西藏大學(xué)）

[作者簡(jiǎn)介：曹玲（1995—），女，四川內(nèi)江人，西藏大學(xué)公共事業(yè)管理專(zhuān)業(yè)本科生]

參考文獻(xiàn)

[1] 鄭功成.社會(huì)保障學(xué)[M].中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，2016：321.

[2] 醫(yī)院[DB/OL].搜狗百科，http：//baike.m.sogou.com/baike/fullLemma.jsp？max=&lid=16709&fromTitle=%E5%8C%BB%E9%99%A2.