齊 創(chuàng) 向東華 周作枝 廖天志 張 昕

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調(diào)強(qiáng)放療與三維適形放療治療局部晚期鼻咽癌的療效及毒副作用對比

齊 創(chuàng) 向東華 周作枝 廖天志 張 昕

目的 探討調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)與三維適形放療(3D-CRT)治療局部晚期鼻咽癌的毒副作用及治療效果。方法 將120例局部晚期鼻咽癌患者隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組60例。觀察組采用調(diào)強(qiáng)適形放療，對照組采用三維適形放療。結(jié)果 2組隨訪時間、生存率及復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。隨著時間延長，對照組中耳炎發(fā)生率增高速度明顯高于觀察組(P<0.05)；觀察組口腔毒副作用占46.67%，消化系統(tǒng)毒副作用占36.67%，血液系統(tǒng)毒副作用占10.00%，皮膚毒副作用占70.00%。對照組口腔毒副作用占56.67%，消化系統(tǒng)毒副作用占46.67%，血液系統(tǒng)毒副作用占16.67%，皮膚毒副作用占90.00%。由于樣本量限制，2組未見統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論 IMRT與3D-CRT相比，效果相當(dāng)，但毒副作用相對較小，需要進(jìn)一步大樣本驗證。

調(diào)強(qiáng)適形放療；三維適形放療；鼻咽癌；晚期；毒副作用

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:489～491)

本次研究IMRT與3D-CRT治療局部晚期鼻咽癌的臨床效果及毒副作用，從而為臨床治療方案選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2009年1月至2013年12月期間來醫(yī)院接受診治的局部晚期鼻咽癌患者120例，男性67例，女性53例，年齡32～75歲，平均年齡(47.25±5.42)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)[1]：①經(jīng)病理學(xué)檢查確診為鼻咽癌；②未接受其他治療；③局部晚期患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤患者；②未簽署知情同意者；③放療禁忌者。現(xiàn)將60例患者隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組60例。觀察組男性36例，女性24例，平均年齡(47.84±5.64)歲；T3期34例，T4期26例；同期化療50例。對照組男性31例，女性29例，平均年齡(46.95±5.67)歲；T3期32例，T4期28例；同期化療48例。2組患者在性別、年齡、病情等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

選用螺旋CT定位機(jī)(Somatom sensation16，SIEMENS)放療計劃系統(tǒng)對靶區(qū)進(jìn)行確定，危及器官限定劑量參照RTOG 0225規(guī)定。由2名醫(yī)師劃定靶區(qū)，根據(jù)ICRU50、62號報告，參照患者M(jìn)RI結(jié)果在CT上進(jìn)行逐層勾畫。對照組采用三維適形放療(3D-CRT)，具體方[2]：分4段進(jìn)行照射，①雙側(cè)面頸+鼻前面頸+下頸前切線，照射劑量36 Gy；②雙側(cè)小面頸+后上頸+下頸切線，照射劑量50 Gy；③CTV1分3～5個面照射，陽性淋巴結(jié)加頸切線，照射劑量[3]60 Gy；④GTVnx非共面照射，照射劑量70 Gy，殘留淋巴結(jié)，照射劑量64 Gy。觀察組采用調(diào)強(qiáng)適形放療(IMRT)，具體方案：采用5～7個共面野靜態(tài)調(diào)強(qiáng)技術(shù)，劑量：PTV-GTVnx，70 Gy；PTV-CTV1，60 Gy；PTV-GTVnd，64 Gy；PTV-CTVnd，54 Gy；PTV-CTV2，54 Gy?？山Y(jié)合實際情況適當(dāng)調(diào)整至70 Gy，共分32次分割照射。非共面多野適形計劃設(shè)計：在雙側(cè)對穿野加楔形板試劑量線后移，鼻前機(jī)頭旋轉(zhuǎn)90度后加楔形版使劑量線向患者腳后方向推移，顱頂野避開腦干和脊髓后適形照射，下頸部接線照射。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

對結(jié)果使用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0分析，計量資料采取t檢驗，率的比較采取χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者預(yù)后情況對比

觀察組隨訪時間(1.74±1.64)年，對照組隨訪時間(1.81±1.72)年。2組隨訪時間、生存率及復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者預(yù)后情況對比(例，%)

2.2 2組治療前后中耳炎發(fā)生率對比

觀察組與對照組中耳受量為50 Gy，觀察組V30<85.96%，V40<5.60%，對照組V30<28.97%，V40<2.65%。2組治療前中耳炎發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但隨著時間延長(隨訪到1年時)，對照組發(fā)生率明顯高于觀察組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組治療前后中耳炎發(fā)生率對比(例，%)

2.3 2組患者其他毒副作用對比

觀察組口腔毒副作用發(fā)生率為46.67%，消化系統(tǒng)毒副作用發(fā)生率為36.67%，血液系統(tǒng)毒副作用發(fā)生率為10.00%，皮膚毒副作用發(fā)生率為70.00%。對照組口腔毒副作用發(fā)生率為56.67%，消化系統(tǒng)毒副作用發(fā)生率為46.67%，血液系統(tǒng)毒副作用發(fā)生率為16.67%，皮膚毒副作用發(fā)生率為83.33%。2組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組患者其他毒副作用對比分析(例，%)

3 討論

放射治療鼻咽癌的過程中，因耳部結(jié)構(gòu)大多暴露于照射視野中而易引起如聽力下降等相關(guān)耳部并發(fā)癥[4]。在保證鼻咽癌治療效果的前提下，降低并發(fā)癥的發(fā)生是放療優(yōu)化的主要攻克難點。IMRT及3D-CRT是目前臨床主要的精準(zhǔn)放療方法，在宮頸癌、乳腺癌及頭頸部腫瘤應(yīng)用中均有一定效果[5]。研究發(fā)現(xiàn)，IMRT與3D-CRT相比在達(dá)到相同效果時應(yīng)用劑量相對更小，患者副反應(yīng)可能相對更輕[6]。但是因為局部晚期鼻咽癌灶的解剖位置上通常與耳道距離更近，具體哪種方法引起的毒副作用更小仍需進(jìn)一步探索。

本次研究發(fā)現(xiàn)，隨著隨訪時間延長至1年，對照組中耳炎發(fā)生率明顯高于觀察組。該結(jié)果在一定程度上表明，3D-CRT對患者耳部損傷相對更大。放療后耳部損傷的主要原因是因為電離對咽鼓管、耳蝸、中耳血管、淋巴管及周圍神經(jīng)的損傷。有研究發(fā)現(xiàn)在治療鼻咽癌過程中，放療后患者中耳炎發(fā)生率接近一半，而聽力下降的患者則超過一半，發(fā)生率較高[7]。觀察組與對照組中耳受量為50 Gy，觀察組V30<85.96%，V40<5.60%，對照組V30<28.97%，V40<2.65%。該結(jié)果在一定程度上表明，IMRT更有利于保證鼻咽癌治療的有效性。對于晚期鼻咽癌來說，癌組織向周圍組織浸潤更加深入，因此耳部組織接受放射劑量及面積也相應(yīng)增大，更加大了放療后不良反應(yīng)的發(fā)生率。要想有效避免放射療法對耳部的損傷，在劑量及距靶區(qū)距離上均應(yīng)得到一定控制[8]。研究認(rèn)為，4000 cGy即可達(dá)到因放射引起的急性中耳炎TD 50/5[9]。同時，咽鼓管峽部的放射劑量更與是否發(fā)生中耳炎密切相關(guān)，52 Gy及46 Gy是咽鼓管峽部及中耳腔所接受的劑量限制，超過上述值時中耳炎發(fā)生的幾率將大大增加[10]。接受IMRT的晚期鼻咽癌患者中耳炎發(fā)生率相對較低，可能是與其可以產(chǎn)生弧形的等劑量曲線，劑量梯度加劇相關(guān)，在不減少癌灶放射強(qiáng)度的同時盡可能降低對耳部結(jié)構(gòu)的放射劑量，耳部相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率也因此相對更低。

除最常見的并發(fā)癥中耳炎外，本次研究對其他系統(tǒng)毒副作用也進(jìn)行相應(yīng)監(jiān)測。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組口腔毒副作用占46.67%，消化系統(tǒng)毒副作用占36.67%，血液系統(tǒng)毒副作用占10.00%，皮膚毒副作用占70.00%。與對照組相比，上述發(fā)生率呈現(xiàn)低于對照組的趨勢，但由于樣本量限制，2組未見統(tǒng)計學(xué)差異，因此在未來一段時間內(nèi)仍將繼續(xù)收集樣本病例做進(jìn)一步詳細(xì)探討。當(dāng)然，IMRT雖然在一定程度上表現(xiàn)明顯的劑量學(xué)優(yōu)勢，在應(yīng)用過程中仍有幾個問題需要注意，首先是靶區(qū)移動問題，由于IMRT技術(shù)的特點，陡峭的劑量梯度使得腫瘤若從高劑量區(qū)輕微移動時，極有可能到達(dá)低劑量區(qū)，因此放療前的相關(guān)準(zhǔn)備十分重要，盡量做到避免內(nèi)部器官的移動[11]。除此之外，在全程放療過程中尤其是治療中后期，患者癌灶面積很有可能因治療而相應(yīng)縮小，所以及時更改定位面積及劑量設(shè)定十分重[12]。

綜上所述，與3D-CRT相比，IMRT毒副作用相對較小，需要進(jìn)一步大樣本驗證。

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(編輯：甘 艷)

Efficacy and Side Effects of IMRT with Three-dimensional Conformal Radiotherapy for Locally Advanced Nasopharyngeal Carcinoma

QI Chuang，XIANG Donghua，ZHOU Zuozhi，et al.

Central Hospital of Enshi Tujia and Miao Autonomous Prefecture，Enshi,445000

Objective To investigate the side effects and therapeutic effect of intensity modulated radiotherapy (IMRT) and three-dimensional conformal radiotherapy (3D-CRT) in the treatment of locally advanced nasopharyngeal carcinoma.Methods 120 patients with locally advanced nasopharyngeal carcinoma were randomly divided into the observation group and the control group.The observation group was treated with IMRT，and the control group was treated with radiotherapy.Results There was no significant difference in the follow-up time，survival rate and recurrence rate between the 2 groups(P>0.05).In the control group，the incidence rate of otitis was significantly higher than that in the observation group(P<0.05).Side effects accounted for 46.67%，digestive system side effects accounted for 36.67%，the blood system side effects accounted for 10.00%，skin side effects accounted for 70.00%.56.67% of the oral toxicity in the control group，46.67% in the digestive system，16.67% in the blood system and 90.00% in the skin side effects.There was no statistically significant difference between the 2 groups(P>0.05) because of the limited sample size.Conclusion Compared with 3D-CRT，IMRT has the same effect，but the side effect is relatively small.

Intensity modulated radiotherapy (IMRT);Three-dimensional conformal radiotherapy (3D-CRT);Nasopharyngeal carcinoma;Advanced stage;Toxicity

445000 湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院

向東華

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.03.041

R739.63

A

1001-5930(2017)03-0489-03

2016-05-04

2016-10-12)