沈 健

?

胃癌患者圍手術(shù)早期應(yīng)用免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的臨床觀察

沈 健

目的 探討圍手術(shù)早期應(yīng)用免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對胃癌患者營養(yǎng)狀況、炎性反應(yīng)和免疫功能的影響。方法 選擇行胃癌切除術(shù)的患者78例作為研究對象。按照隨機(jī)數(shù)字法將入選患者分為觀察組和對照組各39例。觀察組于術(shù)后第1～8 d使用免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑瑞能(華瑞公司)，對照組使用常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑瑞素(華瑞公司)。結(jié)果 治療后，觀察組患者PA和TRF水平觀察組較對照組顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；血清IgM、IgG和IgA水平觀察組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者CD3和CD4細(xì)胞比例較對照組均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；CD8細(xì)胞比例較對照組有所下降，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組TNF-α和IL-6水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者IL-2水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 胃癌患者圍手術(shù)早期應(yīng)用免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能顯著改善患者營養(yǎng)狀況，降低術(shù)后炎性反應(yīng)，提高患者免疫力，有利于患者術(shù)后的康復(fù)，值得臨床推廣使用。

胃癌；早期；免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑；炎性反應(yīng)；免疫功能

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:428～431)

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，常伴有營養(yǎng)不良狀況的發(fā)生，手術(shù)創(chuàng)傷可以導(dǎo)致患者免疫功能的降低，加重營養(yǎng)不良的程度，同時(shí)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，影響患者預(yù)后。術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以調(diào)節(jié)機(jī)體能量代謝，增強(qiáng)免疫力，糾正手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的免疫抑制，具重要意義[1]。近年來，研究發(fā)現(xiàn)添加谷氨酰胺、精氨酸、ω-3多不飽和脂肪酸、核苷酸等營養(yǎng)成分的增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可進(jìn)一步改善機(jī)體的免疫功能和營養(yǎng)狀況，減少術(shù)后感染等并發(fā)癥[2]。為探討免疫營養(yǎng)在腫瘤患者營養(yǎng)支持上的作用，本實(shí)驗(yàn)以胃癌手術(shù)患者為對象，應(yīng)用含特殊營養(yǎng)物質(zhì)的免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對胃癌根治術(shù)后患者進(jìn)行營養(yǎng)支持，以了解免疫營養(yǎng)對惡性腫瘤患者營養(yǎng)、免疫功能的影響，為臨床上免疫營養(yǎng)的使用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2012年12月至2015年12月我院行胃癌根治術(shù)的患者78例作為研究對象。按照隨機(jī)數(shù)字法將入選患者分為觀察組和對照組各39例。排除內(nèi)分泌、代謝性疾病患者，免疫性疾病患者，嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全患者。本研究獲得本院倫理委員會(huì)的同意，所有患者均簽署知情同意書。觀察組男性25例，女性14例；年齡39～69歲，平均(52.3±4.5)歲；行全胃切除術(shù)9例，近端胃切除術(shù)15例，遠(yuǎn)端胃切除術(shù)15例。對照組男性29例，女性10例；年齡42～75歲，平均(52.3±4.5)歲；行全胃切除術(shù)12例，近端胃切除術(shù)17例，遠(yuǎn)端胃切除術(shù)10例。兩組患者在性別組成比、年齡、手術(shù)方式方面無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。兩組全部按計(jì)劃完成營養(yǎng)支持，無死亡病例。所有患者行術(shù)后營養(yǎng)支持期間肝腎功能等血生化指標(biāo)均在正常范圍之內(nèi)。

1.2 研究方法

所有患者于術(shù)后第1～8天給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，維持125.5 kJ/(kg·d)熱量，0.2g/(kg·d)的氮攝入量。腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)途徑為經(jīng)術(shù)中安置的鼻空腸營養(yǎng)管。術(shù)后第1 d由腸內(nèi)營養(yǎng)制劑提供25%熱量，然后每天增加25%，以周圍靜脈補(bǔ)給不足的熱量，第4 d起100%由腸內(nèi)營養(yǎng)制劑提供，采用持續(xù)重力法滴注或使用輸液泵，初始速度為20 ml/h，逐日增加30 ml/h，最大速度維持在100 ml/h，可根據(jù)患者自身情況調(diào)整滴速或給予加溫。觀察組使用免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑瑞能(華瑞公司)，對照組使用常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑瑞素(華瑞公司)，同時(shí)添加大豆蛋白粉補(bǔ)充氮源。

1.3 檢測指標(biāo)

所有患者于術(shù)前、術(shù)后第8 d清晨空腹抽取靜脈血5 ml，檢測血清白蛋白(albumin，ALB)、前白蛋白(prealbumin，PA)和轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin，TRF)；免疫散射比濁法測定外周血免疫球蛋白IgM、IgG和IgA；流式細(xì)胞儀測定T細(xì)胞亞群CD3、CD4和CD8；放射免疫分析法檢測血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-2(IL-2)和白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示并進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示并進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血清ALB、PA和TRF水平比較

術(shù)前兩組患者ALB、PA和TRF水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后觀察組患者PA和TRF水平較對照組顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者血清ALB、PA和TRF水平比較

2.2 兩組患者血清IgM、IgG和IgA水平比較

術(shù)前，兩組患者血清IgM、IgG和IgA水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組血清IgM、IgG和IgA水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者血清IgM、IgG和IgA水平比較

2.3 兩組患者CD3、CD4和CD8細(xì)胞比例比較

術(shù)前，兩組患者CD3、CD4和CD8細(xì)胞的比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組患者CD3和CD4細(xì)胞的比例較對照組均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；CD8細(xì)胞的比例較對照組有所下降，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者CD3、CD4和CD8細(xì)胞比例比較

2.4 兩組患者血清TNF-α、IL-2和IL-6水平比較

術(shù)前，兩組患者血清TNF-α、IL-2和IL-6水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組TNF-α和IL-6水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者IL-2水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 兩組患者血清TNF-α、IL-2和IL-6水平比較

3 討論

胃癌是消化道常見惡性腫瘤，多見于中老年男性，但是近年來，胃癌出現(xiàn)了年輕化的趨勢，與不良生活習(xí)慣和環(huán)境污染等因素有關(guān)。胃癌患者常會(huì)伴隨著營養(yǎng)不良，甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)，體重持續(xù)下降的情況[3]。手術(shù)切除是治療胃癌的有效手段，但是營養(yǎng)不良患者一些功能蛋白的缺失將導(dǎo)致機(jī)體對治療的耐受性下降，甚至無法完成既定的治療計(jì)劃，嚴(yán)重影響患者的治療效果及生活質(zhì)量，加之手術(shù)對機(jī)體的損傷，會(huì)進(jìn)一步造成免疫功能的抑制，炎性反應(yīng)的增強(qiáng)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率升高。胃癌患者術(shù)后需要長時(shí)間禁食，因此，術(shù)后給予合理的營養(yǎng)支持，對患者術(shù)后的恢復(fù)有積極作用。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑已廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤患者，臨床療效顯示其可以改善患者營養(yǎng)不良的狀況。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑刺激腸道正常的內(nèi)分泌系統(tǒng)，促進(jìn)胃腸黏膜生長，保護(hù)腸粘膜，維持腸道正常的免疫功能，減少感染的發(fā)生，利于患者術(shù)后恢復(fù)[4]。但是常規(guī)的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對于術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)和免疫功能抑制并未呈現(xiàn)出較好的治療效果。

近年來，添加谷氨酰胺、精氨酸、ω-3多不飽和脂肪酸、核苷酸等營養(yǎng)成分的增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑被用于消化道腫瘤患者術(shù)后的營養(yǎng)支持。研究發(fā)現(xiàn)增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑具有進(jìn)一步改善機(jī)體的免疫功能和營養(yǎng)狀況，減少術(shù)后感染等并發(fā)癥的優(yōu)勢。鄭建勇等對全胃切除患者應(yīng)用免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，結(jié)果顯示胃癌根治性全胃切除患者術(shù)后早期免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)支持可有效改善患者的免疫功能，并減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)[5]。周榮等[6]將免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑用于老年胃癌術(shù)后化療的患者，結(jié)果顯示治療后患者血漿免疫球蛋白明顯升高，CD3、CD4細(xì)胞比例顯著優(yōu)于對照組，而且患者的住院天數(shù)，排便時(shí)間等明顯縮短，認(rèn)為胃癌術(shù)后化療通過免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能夠顯著改善免疫功能，縮短患者的住院時(shí)間。

本研究將免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑用于胃癌患者圍手術(shù)期早期，結(jié)果顯示，治療第8天后，患者的PA和TRF水平明顯高于常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑組患者，可見免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的應(yīng)用可以顯著改善術(shù)后患者的營養(yǎng)情況。對于術(shù)后免疫功能抑制的改善情況顯示，免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑治療的患者CD3和CD4比例顯著增高，CD8的水平略有下降，提示早期免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可有效改善胃癌患者術(shù)后的免疫功能，可能與其含有的谷氨酰胺、精氨酸、ω-3多不飽和脂肪酸、核苷酸等營養(yǎng)增強(qiáng)劑有關(guān)。當(dāng)人體處于疾病或代謝應(yīng)激時(shí)，造成谷氨酰胺、精氨酸的缺乏，機(jī)體免疫功能下降，某些代謝反應(yīng)受阻。而精氨酸可以刺激T細(xì)胞增殖，提高細(xì)胞免疫功能[7]。谷氨酰胺是腸道內(nèi)參與免疫反應(yīng)細(xì)胞重要的能量來源，提高腸道分泌型免疫球蛋白的水平，維持腸道上皮的完整性，防止腸黏膜萎縮，減少細(xì)菌易位[8]。本研究中應(yīng)用免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑組患者血漿IgM、IgG和IgA免疫球蛋白的水平顯著高于常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑組患者。ω-3多不飽和脂肪酸能影響花生四烯酸代謝，有效的調(diào)理免疫功能，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)[9]。

另外，本研究中使用免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑組患者的血清炎性因子IL-6和TNF-α水平在治療8 d后也顯著低于常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑組患者。TNF-α和IL-6是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)時(shí)重要的炎性因子，其水平的下降可反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度的減輕或感染并發(fā)癥的改善，可見免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能有效減輕術(shù)后患者應(yīng)激反應(yīng)和感染并發(fā)癥。

綜上所述，胃癌患者圍手術(shù)早期應(yīng)用免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能顯著改善患者營養(yǎng)狀況，降低術(shù)后炎性反應(yīng)，提高患者免疫力，有利于患者術(shù)后的康復(fù)，值得臨床推廣使用。

[1] Tremaroli V,Karlsson F,Werling M,et al.Roux-en-Y gastric by-pass and vertical banded gastroplasty induce long-term changeson the human gut microbiome contributing to fat mass regulation〔J〕.Cell Metab,2015,22(2):228-238.

[2] 曹節(jié)勤,石海燕,劉文瑞,等.免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑在胃癌術(shù)后病人輔助化療中的作用〔J〕.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2015,22(1):20-22.

[3] 江志偉,李 寧,劉福坤,等.腸內(nèi)免疫營養(yǎng)對胃癌手術(shù)病人免疫功能和急性炎癥反應(yīng)的調(diào)理作用〔J〕.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2000,7(4):202-203.

[4] Braga M,Gianotti L,Gentilini 0,et al.EarIy postoperative enteral nutrition improves gut oxygenation and reduces costs compared with totaI parenteral nutrition〔J〕.Crit Care Med,2001,29(2):242-248.

[5] 鄭建勇,王為忠,管文賢,等.全胃切除患者術(shù)后早期免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)的作用〔J〕.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2005,26(18):1688-1690.

[6] 周 榮,林懿丹,譚志琴.免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對老年胃癌術(shù)后化療免疫功能的影響分析〔J〕.中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)(電子版):2015,9(6):467-470.

[7] Flynn NE,Meininger CJ,Haynes TE,et al.The metabolic basis of argine nutrition and pharmacotherapy〔J〕.Biomed Pharmacother,2002,56(9):427-438.

[8] Kelly D,Wischmeyer PE.Role of L-glutamine in criticaI illness:New insights〔J〕.Curr Opin Clin Nutr Metab Care,2003,6(2):217-222.

[9] Calder PC,Grimble RF.Polyunsaturated fatty acids,inflammation and immunity〔J〕.Eur Clin Nutr,2002,56(SuppI 3):S14-S19.

(編輯：吳小紅)

Clinical Observation of Early Application of Immune Enhanced Enteral Nutrition inPatients with Gastric Cancer

SHEN Jian.

The Second People's Hospital of Chengdu,Chengdu,610017

Objective To investigate the effect of immune enhanced enteral nutrition on nutritional status,inflammatory response and immune function in patients with gastric cancer during perioperative period.Methods 78 patients with gastric cancer resection were selected as the study subjects.The patients were divided into the observation group and the control group according to random number method.In the observation group,the immune-enhanced enteral nutrition preparation was used at the 1st to 8th day after operation,while the control group was treated with conventional enteral nutrition preparation Ruisu (Huarui).Results After treatment,the levels of PA and TRF in the observation group were significantly higher than those in the control group (P<0.05).The serum levels of IgM,IgG and IgA were significantly higher in the observation group than those in the control group (P<0.05).The percentage of CD3 and CD4 cells in the observation group was significantly higher than that in the control group (P<0.05),but the difference was not significant (P>0.05).The levels of TNF-α and IL-6 in the observation group were significantly lower than those in the control group (P<0.05).There was no significant difference between the 2 groups.Conclusion For gastric cancer patients during perioperation,early application of immune enhanced enteral nutrition can significantly improve the nutritional status of the patients,reduce the postoperative inflammatory reaction,improve the immunity of patients,conducive to rehabilitation of patients after operation,it is worthy of clinical application.

Gastric cancer;Early;Immune enhanced enteral nutrition;Inflammatory response;Immune function

610017 四川省成都市第二人民醫(yī)院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.03.024

R735.2

A

1001-5930(2017)03-0428-04

2016-06-07

2017-01-12)