劉 航 張躍天 劉 震 倪幫高

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腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)與開放性手術(shù)的療效及安全性分析

劉 航 張躍天 劉 震 倪幫高

目的 對比腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)對結(jié)直腸癌患者的療效及安全性。方法 選取了361例結(jié)直腸癌患者，按隨機數(shù)字表法分為2組。觀察組(180例)行腹腔鏡切除，對照組(181例)行傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療。觀察并記錄患者近遠期療效、圍手術(shù)期血清白細胞介素-6 (IL-6)和白細胞介素-6 (IL-8)水平、及隨訪3年期間并發(fā)癥發(fā)生情況，以評價腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)對結(jié)直腸癌患者的療效及安全性。結(jié)果 2組在下床時間、排氣時間、進半流食時間、排便時間上相比，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者住院時間明顯短于對照組(P<0.05)。隨訪3年期間，2組在局部復(fù)發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移率及2年、3年生存率上相比，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1 d，3 d 2組患者血清IL-6和IL-8水平均明顯升高，但觀察組患者血清IL-6和IL-8水平明顯低于對照組。隨訪3年期間，觀察組并發(fā)癥共計11例，對照組19例，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 采用腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌，近遠期療效與開腹手術(shù)相當(dāng)，能減輕手術(shù)創(chuàng)傷引起的炎癥反應(yīng)，術(shù)后并發(fā)癥少，手術(shù)安全性較傳統(tǒng)開腹手術(shù)高，值得臨床推廣使用。

腹腔鏡；開腹手術(shù)；結(jié)直腸癌；局部復(fù)發(fā)率；遠處轉(zhuǎn)移率

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:418～420)

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)腫瘤中1種較為常見的惡性腫瘤，發(fā)病率居于胃癌和食管癌之后，臨床主要以手術(shù)切除為主[1]。隨著腹腔鏡設(shè)備和技術(shù)的不斷更新與發(fā)展，腹腔鏡根治術(shù)對于結(jié)直腸癌的療效也逐漸得到認可[2]。已有不少臨床隨機對照研究比較開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)對于結(jié)直腸癌患者的療效，為了進一步探討2種手術(shù)的安全性，自2010年3月至2013年3月我院選取結(jié)直腸癌患者361例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取來我院診治的361例結(jié)直腸癌患者，年限：2010年3月至2013年3月，入組標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腸鏡活檢等檢查證實為原發(fā)性結(jié)直腸癌；②病理分期為TNM Ⅱ期和Ⅲ期患者；③無其他惡性腫瘤疾病及病史，能耐受化療；④經(jīng)本院倫理委員會同意，術(shù)前患者簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：病灶向肝、肺部遠處轉(zhuǎn)移，肝腎功能不全，患有精神類疾病的患者。以隨機數(shù)字表法分為對照組(181例)和觀察組(180例)，對照組采用開腹手術(shù)治療，觀察組采用腹腔鏡手術(shù)治療，2組病例資料對比，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者病例資料對比

1.2 手術(shù)方法

2組患者的手術(shù)均嚴(yán)格遵循腫瘤根治原則。觀察組：氣管插管全麻，頭低腳高，建立CO2氣腹，以臍部為腹腔鏡入口，右下腹外緣10 mm處切口為主操作孔，左腹部以及腹直肌外緣5 mm切口為輔助操作孔。超聲刀切斷腸系膜下動脈，分離腸系膜、游離乙狀結(jié)腸系膜，清掃血管周圍淋巴結(jié)和脂肪。遵循全直腸系膜切除原則，將全直腸系膜及周圍脂肪結(jié)締組織游離并切除，注意保護腹下神經(jīng)和盆神經(jīng)叢。完全暴露和切除遠端直腸系膜，在腫瘤下緣2～5 cm處切斷閉合腸管，擴大臍上或左下腹作4～5 cm切口，塑料套保護好切口，將帶腫瘤的近端直腸拉出腹腔外，于腫瘤上緣10～15 cm處切除腸管，移除腫瘤。近端結(jié)腸置入吻合器釘艙，荷包縫合，回納腸段，重新建立氣腹，在腔鏡下行直腸低位吻合，手術(shù)完畢后逐層關(guān)閉腹壁切口。對照組：根據(jù)傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)行直腸癌根治術(shù)。術(shù)后2組常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，給予電解質(zhì)、維生素及葡萄糖以營養(yǎng)支持。

1.3 觀察指標(biāo)

①近期療效：觀察并記錄2組患者下床時間、排氣時間、進半流食時間、排便時間以及住院時間；②遠期療效：觀察并記錄術(shù)后3年內(nèi)2組患者的腫瘤局部復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率、第2、3年生存率；③圍手術(shù)期血清IL-6和IL-8：取患者術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d的外周靜脈血5 ml，4 ℃ 3 000 r·min-1離心10 min，取上清液，-80 ℃冰箱保存待測。采用ELISA法測定血清IL-6和IL-8濃度，所用試劑盒為北京潤諾思醫(yī)療科技有限公司，按照試劑盒上的說明進行操作；④并發(fā)癥：隨訪2年期間，觀察并記錄患者是否出現(xiàn)切口感染，肺部感染，吻合口出血，吻合口瘺，腸梗阻，尿潴留等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 近期療效對比

2組在下床時間、排氣時間、進半流食時間、排便時間上相比，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組患者住院時間明顯短于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組短期療效的比較

注：*為與對照組相比，P<0.05。

2.2 遠期療效對比

所有患者術(shù)后均獲得隨訪，時間36～40個月，平均37.6個月。隨訪3年期間，2組在局部復(fù)發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移率及2年、3年生存率上相比，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.3 圍手術(shù)期血清IL-6和IL-8

術(shù)前2組血清IL-6和IL-8水平相比，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1 d、3 d 2組患者血清IL-6和IL-8水平均明顯升高，但觀察組患者血清IL-6和IL-8水平明顯低于對照組，見表4。

表3 2組遠期療效比較 (例，%)

表4 2組圍手術(shù)期血清IL-6和IL-8水平的比較

注：*為與術(shù)前1 d相比，P<0.05;#為與對照組相比，P<0.05。

2.4 并發(fā)癥

隨訪3年期間，觀察組并發(fā)癥共計11例(6.1%)，對照組19例(10.5%)，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 2組并發(fā)癥比較/例

3 討論

直腸癌是臨床上常見的惡性腫瘤之一，隨著我國生活水平的提高及飲食條件的改善，結(jié)直腸癌的發(fā)病率也呈逐年增高的趨勢[3]。結(jié)直腸癌早期缺乏特異性癥狀，約25%患者來院就診時，病情已發(fā)展到中晚期，具有局部高復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移的生物學(xué)特性。外科手術(shù)切除是治療結(jié)直腸癌唯一的治愈手段[4]。

臨床治療直腸癌主要以開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)為主。開腹手術(shù)開展較早，臨床已累積了大量經(jīng)驗，技術(shù)成熟，操作相對簡單，可以較為徹底地清除腫瘤，但手術(shù)切口較大，術(shù)中出血量較多，易出現(xiàn)切口感染或腹腔感染。腹腔鏡手術(shù)作為較新的手術(shù)方式正逐漸用于臨床普外科，具有創(chuàng)傷小、術(shù)野清晰、對腹腔內(nèi)其他臟器損傷小等特點，能與開腹手術(shù)達到相同的手術(shù)效果，但腹腔鏡手術(shù)對術(shù)者的操作水平和臨床經(jīng)驗有著較高的要求。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有如下優(yōu)勢：①能更準(zhǔn)確地判斷和選擇腹腔和盆筋膜臟壁兩層間疏松組織間隙的手術(shù)平面；②能在狹窄的小骨盆中操作自如，并放大手術(shù)視野，避免對盆腔生殖神經(jīng)的損傷；③具備360°的手術(shù)視野，有利于超聲刀對腫瘤組織進行精確切除，減少術(shù)中出血量[5]。然而腹腔鏡手術(shù)也存在一定的局限，對于狹窄骨盆中的體積較大的腫瘤組織，腹腔鏡下操作空間受限，游離直腸困難。此外，在腹腔鏡手術(shù)操作過程中不具有開腹手術(shù)時對腫瘤組織的手指觸感，手術(shù)實時情況掌握不如開腹手術(shù)，因此，對于術(shù)中突發(fā)情況處理也不如開腹手術(shù)[6]。

本研究中，2組在下床時間、排氣時間、進半流食時間、排便時間上相比，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組患者住院時間明顯短于對照組(P<0.05)。采用腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌，手術(shù)切口小，術(shù)中失血量少，故患者恢復(fù)快，住院時間短。實驗結(jié)果也證實腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)短期療效相當(dāng)，與曾志良等研究結(jié)果相一致[7]。隨訪3年期間，2組在局部復(fù)發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移率、2年及3年生存率上相比，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。Andersen 等研究發(fā)現(xiàn)[8]，腹腔鏡手術(shù)的局部復(fù)發(fā)率為3.1%，開腹手術(shù)為3.6%；腹腔鏡的遠處轉(zhuǎn)移率為16.4%，開腹手術(shù)的遠處轉(zhuǎn)移率為18.8%，與本研究報道的結(jié)果相近，提示腹腔鏡治療不會增加結(jié)直腸癌的局部復(fù)發(fā)率。對于患者術(shù)后生存評估，最可靠的指標(biāo)是術(shù)后腫瘤相關(guān)的總體生存率，本研究結(jié)果與許多研究相一致，結(jié)直腸癌患者腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)后的生存率并無顯著性差異。IL-6和IL-8是炎癥反應(yīng)的重要介質(zhì)物質(zhì)，而這兩種炎癥因子水平的升高與手術(shù)創(chuàng)傷程度呈正比。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d、3 d 2組患者血清IL-6和IL-8水平均明顯升高，但觀察組患者血清IL-6和IL-8水平明顯低于對照組，說明腹腔鏡手術(shù)可以減輕手術(shù)創(chuàng)傷對機體的炎癥反應(yīng)。進一步研究發(fā)現(xiàn)，隨訪3年期間，觀察組并發(fā)癥共計11例，對照組19例，差異沒有明顯的統(tǒng)計學(xué)意義。但觀察組術(shù)后并發(fā)癥仍低于對照組，其中，對照組術(shù)后腹腔感染和切口感染的發(fā)生率高于觀察組。說明采用腹腔鏡手術(shù)能夠有效減少術(shù)后腹腔感染和切口感染的發(fā)生，可能因為腹腔鏡手術(shù)采用的是微創(chuàng)手術(shù)，對人體組織的傷害較小。

綜上所述，采用腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌，近遠期療效與開腹手術(shù)相當(dāng)，能減輕手術(shù)創(chuàng)傷引起的炎癥反應(yīng)，術(shù)后并發(fā)癥少，手術(shù)安全性較傳統(tǒng)開腹手術(shù)高，值得臨床推廣使用。

[1] 張箐茹,符 妍,王麗麗,等.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)對老年患者血清炎癥細胞因子的影響〔J〕.安徽醫(yī)藥,2013,17(4):609-611.

[2] 殷紅專,閆兆鵬,孫 威,等.腹腔鏡與開腹結(jié)腸癌根治術(shù)后短期療效分析〔J〕.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2012,19(6):646-648.

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[4] Schiphorst AH,Verweij NM,Pronk A,et al.Non-surgical co- mplications after laparoscopic and open surgery for colorectal cancer-A systematic review of randomised controlled trials〔J〕.Eur J Surg Oncol,2015,41(9):1118-1127.

[5] 王仁輝,溫宜清,鄧浩財.腹腔鏡與開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)的近遠期療效比較〔J〕.消化腫瘤雜志,2012,4(1):21-25.

[6] 周憲勇,張建立,王政坤.腹腔鏡與開腹結(jié)直腸癌手術(shù)短期效果的對比研究〔J〕.腹腔鏡外科雜志,2012,17(3):199-203.

[7] 曾志良.腹腔鏡直腸癌手術(shù)與傳統(tǒng)開腹直腸癌手術(shù)的臨床療效對比分析〔J〕.當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(22):25-26.

[8] Andersen P,Andersen LM,Iversen LH.Iatrogenic ureteral injury in colorectal cancer surgery:a nationwide study comparing laparoscopic and open approaches〔J〕.Surg Endosc,2015,29(6):1406-1412.

(編輯：甘 艷)

Efficacy and Safety of Laparoscopic Surgery and Open Surgery in the Treatment ofColorectal Cancer

LIU Hang,ZHANG Yuetian,LIU Zhen,et al.

People’s Hospital of Deyang,Deyang,646000

Objective To study the efficacy and safety of laparoscopic surgery and open surgery in the treatment of colorectal cancer.Methods 361 patients with colorectal cancer were divided into 2 groups according to odd-even number of hospitalization.The efficacy and safety of laparoscopic surgery and open surgery in the treatment of colorectal cancer were evaluated by long-term and short-term efficacy,IL-6 and IL-8 level during perioperative period and complications during 3-year follow-up.Results There were no statistical significance in recovery time,exhaust time,semi liquid diet time,defecation time between the 2 groups(P>0.05).The hospitalization of the observation group was shorter than that of the control group(P<0.05).During 3 years follow-up,there were no statistical significance in recurrence rate,metastasis rate,2-and 3-years survival rates between the 2 groups.1 d and 3 d after surgery,the IL-6 and IL-8 level of serum significantly increased(P<0.05).During 3-year follow-up,there were no statistical significance in complications between the 2 groups(P>0.05).Conclusion Laparoscopic surgery for colorectal cancer has similar short-term and long-term efficacy as the open surgery.It can lighten the inflammation caused by surgical trauma and reduce the complications.The safety of laparoscopic surgery is higher than that of the open surgery.It is worthy of clinical use.

Laparoscopy;Open surgery;Colorectal cancer;Recurrence rate;Metastasis rate

646000 四川省德陽市人民醫(yī)院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.03.021

R735.3+5；R735.3+7

A

1001-5930(2017)03-0418-03

2016-05-23

2016-11-04)