洪建梅　胡江天

[摘要]正畸治療過(guò)程中牙根的移動(dòng)能力和范圍決定了矯治最終效果。牙齒移動(dòng)量，移動(dòng)方向與牙根周圍牙槽骨厚度密切相關(guān)。骨量不足將大大增加骨開(kāi)窗骨開(kāi)裂，牙根吸收或前牙區(qū)美觀欠佳，牙周組織破壞等風(fēng)險(xiǎn)。影響骨厚度的相關(guān)因素為牙位，錯(cuò)（牙+合）類型，牙槽骨高度，密度，牙周生物型等。本文對(duì)牙槽骨厚度與正畸治療的密切聯(lián)系及影響牙槽骨厚度的因素做一綜述。

[關(guān)鍵詞]牙槽骨厚度；骨開(kāi)窗；骨開(kāi)裂；牙周病；美學(xué)區(qū)域

[中圖分類號(hào)]R782.1 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2017）03-0129-03

正畸牙齒移動(dòng)理論為“牙槽骨跟隨牙齒移動(dòng)”，即受壓側(cè)骨吸收，張力側(cè)骨新生。正畸過(guò)程中牙槽骨改建不僅受不同加力方式和唇舌肌力量的影響，而且受到牙槽骨形態(tài)的限制。恰當(dāng)牙齒移動(dòng)量是矯治成功與矯治效果穩(wěn)定的關(guān)鍵，過(guò)度的舌傾或內(nèi)收都有可能導(dǎo)致牙根與骨皮質(zhì)接觸，阻礙牙齒移動(dòng)，對(duì)牙槽骨厚度的錯(cuò)誤評(píng)估可能會(huì)導(dǎo)致牙齒過(guò)度移動(dòng)而形成骨開(kāi)窗骨開(kāi)裂等一系列不良后果，甚至可能造成牙根吸收。因此，明確牙根位于牙槽骨中的位置和其唇舌向骨厚度對(duì)于正畸牙移動(dòng)方向和量具有重要意義。

1牙槽骨厚度對(duì)于正畸的意義

1.1美學(xué)區(qū)域：美學(xué)區(qū)域指的是大笑時(shí)暴露的包括牙齦，牙齒和相關(guān)軟組織。美學(xué)區(qū)域尤其是上前牙美學(xué)區(qū)域是面部容貌外觀的重要組成部分。文獻(xiàn)指出種植窩預(yù)備完成后唇側(cè)骨壁至少大于2mm，才能為唇側(cè)軟組織附著提供良好的支持，得到理想美學(xué)效果。研究表明拔牙后4個(gè)月內(nèi)垂直吸收2～4.5mm，水平向吸收5～7mm。牙齦退縮是正畸治療中常見(jiàn)的問(wèn)題，牙槽骨水平向和垂直向的吸收導(dǎo)致牙齦乳頭的喪失和牙齦輪廓的改變，而唇側(cè)骨板厚度被認(rèn)為是唇側(cè)牙槽骨吸收的關(guān)鍵。前牙的擴(kuò)弓，轉(zhuǎn)矩的均可能使原本菲薄的頰側(cè)骨板迅速吸收造成牙齦退縮，必要時(shí)需要對(duì)牙齦組織退縮區(qū)域進(jìn)行骨組織和軟組織成形術(shù)，足夠的寬度和厚度是維護(hù)牙齦健康的重要條件。因此上前牙區(qū)的骨厚度與正畸后前牙美學(xué)區(qū)域的形態(tài)有密切聯(lián)系。在正畸臨床中，患者的主訴多為對(duì)前牙美觀的改善。美學(xué)區(qū)域牙槽骨厚度是正畸醫(yī)生應(yīng)該矯治方案設(shè)計(jì)的關(guān)鍵。

1.2骨開(kāi)窗骨開(kāi)裂易發(fā)區(qū)：骨開(kāi)窗是指牙唇頰側(cè)或舌腭側(cè)骨質(zhì)缺如，使牙根面的一部分直接與骨膜和牙齦組織接觸：缺損若呈V形直達(dá)牙槽嵴定則為骨開(kāi)裂。骨開(kāi)窗可形成粘膜開(kāi)窗甚至牙髓壞死，骨開(kāi)裂則可能造成牙齦退縮甚至牙周組織的嚴(yán)重破壞。2010年，Evangelista通過(guò)CBCT對(duì)大量臨床標(biāo)本的測(cè)量，將骨缺損定義為釉牙骨質(zhì)界邊緣距邊緣牙槽嵴距離小于2mm，結(jié)果顯示樣本中約51.09%有骨開(kāi)裂，上頜尖牙與下頜中切牙發(fā)生率最高；約36.51%發(fā)生骨開(kāi)窗，上下頜側(cè)切牙發(fā)生率最高。最新一項(xiàng)對(duì)成人前牙區(qū)牙槽骨形態(tài)的研究顯示，上頜唇側(cè)骨壁大多較薄，各位點(diǎn)牙槽骨厚度均值小于等于2mm。當(dāng)唇側(cè)骨壁小于2mm時(shí)，將會(huì)大大增加骨開(kāi)窗和骨開(kāi)裂的風(fēng)險(xiǎn)。正畸矯治目標(biāo)為“美觀、功能、穩(wěn)定”，骨開(kāi)裂骨開(kāi)窗不僅影響其軟組織附著喪失，且與“穩(wěn)定”目標(biāo)背道而馳。

2骨厚度相關(guān)因素

2.1垂直面型與骨性錯(cuò)（牙+合）類型：頜面部垂直發(fā)育一般以下頜平面角的大小分為高角，均角，低角。不同垂直面型肌力，骨密度及錯(cuò)駘特征都有差異。厲松等對(duì)不同垂直生長(zhǎng)面型患者下切牙區(qū)牙槽骨形態(tài)特征的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：下切牙牙槽骨形態(tài)在不同垂直生長(zhǎng)型間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，高角組的唇舌側(cè)牙槽骨高度較低，骨厚度較小。田海英等研究指出不同垂直骨性正常（牙+合）成人上頜第一磨牙頰側(cè)牙槽骨厚度存在差異，上頜第一磨牙近頰根頰側(cè)牙槽骨厚度在根尖1/4區(qū)低角組大于高角組（P<0.05）；低角組近頰根頰側(cè)牙槽骨厚度在3/4，1/2和1/4處牙根水平遠(yuǎn)小于遠(yuǎn)頰根頰側(cè)牙槽骨厚度（均P<0.05）；高角組近頰根頰側(cè)牙槽骨厚度在3/4，1/2牙根水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于遠(yuǎn)頰根牙槽骨厚度。骨性Ⅱ類錯(cuò)（牙+合）畸形是臨床上常見(jiàn)的錯(cuò)（牙+合）畸形，常表現(xiàn)為上頜骨發(fā)育過(guò)度或下頜骨發(fā)育不足，又或兩者兼具。輕度的骨Ⅱ類錯(cuò)合通常需要改變上下前牙的唇傾度掩飾骨發(fā)育的異常。而垂直面型為高角的患者往往骨質(zhì)相對(duì)低角患者較菲薄，骨Ⅱ類高角患者前牙區(qū)牙槽骨厚度尤其是切牙區(qū)骨厚度遠(yuǎn)低于骨Ⅱ類低角患者研究表明安氏Ⅱ類1分類和2分類錯(cuò)合畸形患者中除了安Ⅱ類2分類腭側(cè)根尖牙槽骨厚度與正常合相比無(wú)顯著差異外，其他各組數(shù)據(jù)之間均有顯著差異。而骨性Ⅲ類錯(cuò)（牙+合）畸形下前牙區(qū)牙槽骨厚度較Ⅰ類窄，且低角骨面型>均角骨面型>高角骨面型，不同垂直骨面型的骨Ⅲ類唇側(cè)牙槽骨厚度較舌側(cè)窄。提示骨Ⅲ錯(cuò)（牙+合）畸形治療前有必要對(duì)下前牙區(qū)骨厚度進(jìn)行評(píng)估。

2.2牙槽骨高度與密度：正畸牙移動(dòng)時(shí)牙槽骨的高度和密度也會(huì)隨之發(fā)生變化。牙槽骨厚度與牙槽骨高度，密度問(wèn)具有高度相關(guān)性。研究表明通過(guò)CBCT檢測(cè)發(fā)現(xiàn)上頜快速擴(kuò)弓后會(huì)引起上頜后牙頰側(cè)牙槽骨高度的降低，牙槽骨厚度也會(huì)降低，尤以前磨牙，磨牙為甚。Kim對(duì)骨Ⅲ類患者接受正頜手術(shù)前后下前牙牙槽骨高度和厚度進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)均有明顯下降。Mohammad對(duì)不同錯(cuò)（牙+合）類型的正畸患者下切牙各部位骨厚度和密度測(cè)量數(shù)據(jù)得到該區(qū)域骨厚度和密度變化具有相同差異性。牙周炎患者的臨床表現(xiàn)之一為牙槽骨高度降低，有研究表明牙周狀態(tài)控制的很好的重度牙周炎患者進(jìn)行正畸治療是非常成功的，同時(shí)也說(shuō)明炎癥狀況與骨代謝相關(guān)。

2.3牙周生物型：1989年，Seibert和Lindhe將牙周生物型概念引入教科書(shū)—他是指牙齦頰舌向的厚度，分為厚型和薄型，前者牙齦乳頭寬度短，齦邊緣平坦；后者牙齦菲薄，因乳頭窄長(zhǎng)，齦邊緣呈扇貝狀起伏。有學(xué)者提出牙齦附著較寬的，牙齦下方牙槽骨較厚；附著齦較窄的，牙齦下牙槽骨也相當(dāng)較薄。Cook等對(duì)60位受試者上前牙的CBCT，牙周臨床檢查數(shù)據(jù)和診斷模型資料做相關(guān)測(cè)量，評(píng)估薄齦生物型和厚齦生物型唇側(cè)骨板的厚度是否有差異性，得出的結(jié)論為牙周生物型與唇側(cè)骨板厚度有密切相關(guān)性。在Yuji Tsuka等日本學(xué)者的研究中也指出，牙齒移動(dòng)過(guò)程中低水平的Neodymium-Doped Yttrium Aluminium Garnet（Nd：YAG）能增強(qiáng)成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的活性，加速骨改建。Ueda M也做了相關(guān)研究。由此可得出推斷：正畸治療中牙齒移動(dòng)，骨代謝水平會(huì)發(fā)生變化，影響骨改建。因此不同牙周狀況患者和不同牙周生物型在正畸過(guò)程中的骨改建情況值得關(guān)注和探討。

3正畸治療與骨厚度關(guān)系

牙齒移動(dòng)時(shí)，合適的正畸力下，受壓方向壓力表現(xiàn)為骨吸收，張力側(cè)表現(xiàn)為骨增生。牙齒移動(dòng)時(shí)牙槽骨也隨之發(fā)生改變。牙齒移動(dòng)前應(yīng)關(guān)注附著齦的條件，附著齦窄，牙齦薄預(yù)示著相對(duì)位置牙槽骨薄，均為正畸牙移動(dòng)的不良條件，菲薄的牙齦中進(jìn)行后牙的頰向移動(dòng)或前牙的唇向移動(dòng)有可能導(dǎo)致牙齦退縮，附著喪失。伴有牙周病的成年患者，因支持組織喪失，牙周面積減小，牙齒阻抗中心朝根方移動(dòng)，在此條件下，同樣大小的矯治力作用于牙齒，相對(duì)于牙周健康的牙，牙周組織喪失的牙齒相對(duì)受力面積減小，更容易產(chǎn)生傾斜移動(dòng)。因此必須精確分析牙周骨組織的厚度，以免發(fā)生骨開(kāi)窗骨開(kāi)裂或是附著喪失。伴有牙周病的正畸患者還應(yīng)該配合牙周基礎(chǔ)治療，嚴(yán)密監(jiān)控牙周情況，在牙周炎靜止期進(jìn)行加力，否則會(huì)加速支持組織的喪失。因此我們對(duì)患者特別是有牙周炎易感因素患者的骨狀態(tài)進(jìn)行嚴(yán)密關(guān)注，在正畸治療開(kāi)始前控制好牙周炎癥狀態(tài)。

綜上所述，牙槽骨的厚度，特別是前牙骨厚度與正畸治療，面部美學(xué)密切相關(guān)。骨改建是牙齒移動(dòng)的基礎(chǔ)，牙槽骨的厚度以及高度，密度是牙齒移動(dòng)范圍和方向的限度。對(duì)于不同牙周生物型牙周患者正畸過(guò)程中牙槽骨變化量的差異性還需要進(jìn)一步做研究。