鄭介飛　曾玉玨　屠海霞等

[摘要]目的：探討封閉式負壓吸引聯(lián)合闊筋膜張肌肌皮瓣治療大轉(zhuǎn)子區(qū)褥瘡臨床療效。方法：2010年6月至2015年6月我科收治12例患有大轉(zhuǎn)子區(qū)褥瘡患者，男性7例，女性5例，年齡35～75歲，平均58.3歲。應用封閉式負壓吸引去除創(chuàng)面異物，控制創(chuàng)面炎癥后，闊筋膜張肌肌皮瓣修復褥瘡病灶。結果：闊筋膜張肌肌皮瓣全部成活，褥瘡創(chuàng)面完全封閉。結論：封閉式負壓吸引聯(lián)合闊筋膜張肌肌皮瓣治療大轉(zhuǎn)子區(qū)褥瘡比較可靠，轉(zhuǎn)移方便，組織供應量大，療效顯著。

[關鍵詞]負壓吸引；聯(lián)合；闊筋膜張??；肌皮瓣；大轉(zhuǎn)子區(qū)；褥瘡

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]B [文章編號]1008-6455（2017）03-0055-02

股骨大轉(zhuǎn)子區(qū)是褥瘡的好發(fā)部位之一，患者常長期臥床，年齡大，多合并糖尿病、高血壓等多種內(nèi)科疾病，且常常深達骨質(zhì)合并感染，多長期不能愈合，在治療上仍較困難。筆者科室2010年6月-2015年6月采取封閉式負壓吸引聯(lián)合闊筋膜張肌肌皮瓣治療大轉(zhuǎn)子區(qū)褥瘡12例，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

2010年6月-2015年6月，筆者科室收治12例患有大轉(zhuǎn)子區(qū)褥瘡患者，男性7例，女性5例，年齡35～75歲，平均58.3歲；臥床時間6個月～8年，平均28個月；病程3～18個月，平均8個月。合并糖尿病8例，高血壓病6例，腦梗塞后遺癥5例。創(chuàng)面5cm×5cm～20cm×18cm。

2治療方法

2.1術前準備：①加強護理；②控制血糖、血壓；糾正貧血；糾正低蛋白血癥；調(diào)整水、電解質(zhì)平衡；控制呼吸道感染等；③創(chuàng)面清創(chuàng)，予以封閉式負壓吸引去除異物及壞死組織，控制創(chuàng)面炎癥。

2.2手術步驟：①徹底切除病灶。徹底切除大轉(zhuǎn)子區(qū)壞死組織、水腫肉芽、瘢痕組織及死骨等；②設計闊筋膜張肌肌皮瓣。根據(jù)受區(qū)組織缺損范圍，在髂嵴上2cm至膝上5cm范圍內(nèi)設計皮瓣。在髂前上棘下6～8cm用多普勒儀探查旋股外側動脈升支發(fā)出點并標記；⑤剝離皮瓣。按設計先做皮瓣前上方切口，找出闊筋膜張肌與骨直肌外側緣間隙，仔細尋找穿過該間隙的旋股外側動脈升支血管束，向后牽開闊筋膜張肌前緣，在其深面找到血管束入肌點妥善加以保護。在闊筋膜深層向遠端繼續(xù)解剖，最后切斷肌皮瓣的遠端和后緣。皮瓣切取后向后轉(zhuǎn)移，閉合大轉(zhuǎn)子處創(chuàng)面，皮瓣下放置引流管，供瓣區(qū)予以縫合或行自體皮移植。

2.3術后處理：加強護理，避免皮瓣受壓，注意觀察皮瓣顏色及引流液，切口換藥及敏感抗生素抗炎，全身支持治療。

3結果

肌皮瓣全部成活；10例一期愈合；2例肌皮瓣下竇道形成，經(jīng)1～3周換藥后亦痊愈。隨訪3～18個月，皮瓣無破潰，顏色好，褥瘡無復發(fā)。

4典型病例

某男，45歲，車禍外傷致截癱臥床6年，右側大轉(zhuǎn)子區(qū)褥瘡1年，于當?shù)蒯t(yī)院門診換藥，后自行換藥處理，創(chuàng)面20cm×18cm。入我科后先行創(chuàng)面封閉負壓吸引，創(chuàng)面情況好轉(zhuǎn)后行闊筋膜張肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋，供瓣區(qū)行自體皮移植。術后皮瓣成活，自體皮成活較好，術后20d拆線出院。

5討論

封閉式負壓吸引技術是近年來廣泛開展的技術，能通過多種機制促進創(chuàng)面愈合。①創(chuàng)面封閉，隔絕外界細菌污染；持續(xù)負壓吸引可吸出創(chuàng)面滲出液，有利于創(chuàng)面清潔；②減輕創(chuàng)面及創(chuàng)周水腫；③促進創(chuàng)面血液循環(huán)，擴張微血管，提高創(chuàng)面微循環(huán)速度，從而增加創(chuàng)面血供，改善微循環(huán)；④封閉負壓吸引對創(chuàng)面有機械牽拉作用，促進成纖維細胞分裂繁殖，加速創(chuàng)面肉芽生長收縮愈合。綜上所述封閉式負壓吸引改善了褥瘡局部創(chuàng)面情況，為后期手術創(chuàng)造了良好條件。

闊筋膜張肌位于髖部和大腿外側，起于髂前上棘和髂結節(jié)之間的髂嵴外側唇，向下延續(xù)為髂脛束，止于脛骨外側髁。寬而扁，肌腹長約15cm，起點約寬2.5～3cm，中部寬約3.0～3.5cm，中部厚約1.5cm，是一個輔助?。籂I養(yǎng)來自旋股外側動脈的升支或水平支，以旋股外側動脈及分支血管蒂為軸有相當大的移動性或旋轉(zhuǎn)弧，可做成島狀肌皮瓣移植修復轉(zhuǎn)子區(qū)褥瘡，也可修復同側腹壁、腹股溝部、會陰部及坐骨結節(jié)部軟組織缺損。闊筋膜張肌肌皮瓣采用逆行切取，盡量攜帶其深面的疏松結締組織，不僅需要注意避免損傷存在于肌肉內(nèi)的供血動脈，還必須妥善保護位于肌肉前后緣及深淺面的較大血管。可明顯提高肌皮瓣成活率。

壓瘡通常為慢性頑固性創(chuàng)面，壞死組織多，感染嚴重，創(chuàng)面基底條件差，甚至暴露骨質(zhì)，一般行植皮術難以治愈，需行皮瓣或肌皮瓣覆蓋，而肌皮瓣適宜褥瘡創(chuàng)面的修復，肌皮瓣組織量大，血運豐富，緩沖力強，如能就近選擇肌皮瓣覆蓋實為治療褥瘡創(chuàng)面的良法。股骨大轉(zhuǎn)子部是壓瘡的好發(fā)部位，闊筋膜張肌肌皮瓣鄰近大轉(zhuǎn)子，是修復該處壓瘡的理想供區(qū)。表現(xiàn)在組織來源豐富，滋養(yǎng)血管解剖恒定，管徑粗，血供可靠，移植皮瓣成活率高；旋轉(zhuǎn)點較恒定，血管蒂長約5cm，旋轉(zhuǎn)能力強，距大轉(zhuǎn)子部近；可在髂嵴上2cm至膝上5cm范圍內(nèi)設計皮瓣，皮膚的面積設計可為肌肉大小的3倍，皮瓣最大可設計成40cm×15cm，可修復較大面積創(chuàng)面；位置相對表淺，解剖簡單；皮瓣區(qū)內(nèi)有神經(jīng)分布，可有感覺。

綜上所述，我們認為封閉式負壓吸引聯(lián)合闊筋膜張肌肌皮瓣治療大轉(zhuǎn)子區(qū)褥瘡是一種較好的方法。封閉式負壓吸引能很快改善創(chuàng)面局部情況，縮短病程，減少痛苦，減少治療費用；闊筋膜張肌肌皮瓣能有效覆蓋褥瘡創(chuàng)面，創(chuàng)傷小，遠期效果好。