曹 聰，莫湛宇

(1.茂名市電白區(qū)人民醫(yī)院，廣東 茂名 525400；2.廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣東 湛江 524001)

實(shí)施血液透析(hemodialysis，HD)是尿毒癥患者臨床首選的治療措施，但不同的血液透析措施與患者的生存質(zhì)量關(guān)系密切，針對(duì)患者的病情給予對(duì)癥的支持治療，可顯著改善患者預(yù)后，提高生存幾率[1]。本研究探討了高通量血液透析與血液透析濾過(guò)在尿毒癥患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院從2015-12—2016-12間入院治療的55例尿毒癥患者作為研究對(duì)象。上述患者均符合尿毒癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。按照入院順序隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，其中治療組27例，對(duì)照組28例。治療組患者男性15例，女性12例；年齡40～68歲，平均年齡(52.5±3.5)歲；透析時(shí)間為1～3年，平均透析時(shí)間(2.1±0.8)年；原發(fā)疾?。禾悄虿∧I病12例，高血壓腎病5例，慢性腎小球腎炎6例，其他4例。對(duì)照組患者男性14例，女性14例；年齡41～69歲，平均年齡(53.6±3.7)歲；透析時(shí)間為1～3年，平均透析時(shí)間(1.9±0.9)年；原發(fā)疾?。禾悄虿∧I病11例，高血壓腎病7例，慢性腎小球腎炎5例，其他5例。排除合并心腦肝功能不全者，無(wú)惡性腫瘤或高脂血癥。兩組患者的性別、年齡、透析時(shí)間等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均給予常規(guī)對(duì)癥支持治療，應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素(EPO)，調(diào)控血壓，服用鈣通道阻滯劑(硝苯地平等)、維生素D等藥物支持治療，禁服降脂類(lèi)藥物[3]。所有患者血液透析均使用德國(guó)費(fèi)森尤斯公司4008S型血液透析機(jī)及透析器，碳酸鹽透析液，透析液流速450～550 mL/min，血流速度190～270 mL/min，置換液速度為75～85 mL/min，低分子肝素抗凝，透析頻率3次/周，3～5h/次[4]。在常規(guī)對(duì)癥支持治療的基礎(chǔ)上，治療組采用高通量血液透析治療，治療組應(yīng)用F60透析器，高通量helixone聚砜膜，表面積1.4 m2，超濾系數(shù)46.0 mL/(mmHg/次)，對(duì)照組使用F7HPS透析器，低通量helixone聚砜膜，表面積1.6 m2，超濾系數(shù) 16.0 mL/(mmHg/h)。治療周期為3個(gè)月，兩組患者均隨訪觀察3～6個(gè)月[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)患者治療前后空腹靜脈血中血清肌酐(Scr)、血磷(P)、血紅蛋白(Hb)及血全段甲狀旁腺激素(iPTH)應(yīng)用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特AU5800系列全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)患者治療前后空腹靜脈血進(jìn)行血脂全項(xiàng)檢測(cè)，檢測(cè)項(xiàng)目為：血清膽固醇(TC)、甘油三脂(TG)、血清高密度脂蛋白(HDL-C)、血清低密度脂蛋白(LDL-C)、脂蛋白A[Lp(a)]、血清白蛋白(ALB)及β2微球蛋白(β2-MG)[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血清中大分子毒素含量情況

治療組患者治療后血清中大分子毒素清除率顯著優(yōu)于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后血清中大分子毒素含量情況±s)

注：與治療前比較，aP<0.05；與治療組比較，bP<0.05。

2.2 兩組患者治療前后血脂水平變化對(duì)比

對(duì)比兩組患者治療前后血脂水平變化，治療組患者治療后血脂指標(biāo)變化顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后血脂水平情況±s)

注：a與治療前比較，P<0.05；b與治療組比較，P<0.05。

3 討論

慢性腎衰竭(chronicrenalfailure，CRF)是指各種腎臟病導(dǎo)致腎臟功能漸進(jìn)性不可逆性減退，直至功能喪失所出現(xiàn)的一系列癥狀和代謝紊亂所組成的臨床綜合征，簡(jiǎn)稱慢性腎衰。慢性腎衰的終末期即為人們常說(shuō)的尿毒癥[6]。尿毒癥不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是慢性腎功能衰竭進(jìn)入終末階段時(shí)出現(xiàn)的一系列臨床表現(xiàn)所組成的綜合征[7]。

HD是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一。它通過(guò)將體內(nèi)血液引流至體外，經(jīng)一個(gè)由無(wú)數(shù)根空心纖維組成的透析器中，血液與含機(jī)體濃度相似的電解質(zhì)溶液(透析液)在空心纖維內(nèi)外，通過(guò)彌散/對(duì)流進(jìn)行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡；同時(shí)清除體內(nèi)過(guò)多的水分，并將經(jīng)過(guò)凈化的血液回輸?shù)恼麄€(gè)過(guò)程稱為血液透析。常規(guī)血液透析治療的尿毒癥患者出現(xiàn)血脂異常者幾率增大，而血脂代謝可導(dǎo)致患者合并心血管疾病，且嚴(yán)重者死亡率較高，已經(jīng)成為危害尿毒癥患者生命的重要并發(fā)癥[8]。尿毒癥患者血清肌酐清除率低于40 mL/min時(shí)，其體內(nèi)發(fā)生血脂代謝異常幾率增大，引發(fā)腎功能障礙，腎功能減弱后，血脂代謝異常加劇，出現(xiàn)惡性循環(huán)，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)危重心血管事件，甚至死亡，故針對(duì)尿毒癥患者的透析嚴(yán)重并發(fā)癥高脂血癥與血脂代謝障礙的有效控制，可以顯著減少尿毒癥患者的心血管危重事件發(fā)生幾率[9]。

常規(guī)血液透析濾過(guò)治療還無(wú)法快速穩(wěn)定緩解尿毒癥患者血脂代謝障礙，還可能發(fā)生不同程度的加重血脂代謝功能紊亂的現(xiàn)象。正常情況下，血清TG在脂蛋白脂酶的水解作用下，分解為HDL-C與其他衍生產(chǎn)物，尿毒癥患者經(jīng)常規(guī)血液透析濾過(guò)治療后，形成了較多的脂蛋白脂酶拮抗因子，直接影響體內(nèi)脂蛋白脂酶活性，這可能與患者體內(nèi)中大分子毒素與透析膜作用形成大量脂蛋白脂酶抑拮抗因子，使得體內(nèi)脂蛋白量增高。有學(xué)者研究結(jié)果顯示，常規(guī)血液透析濾過(guò)時(shí)，由于透析器的低通量導(dǎo)致其對(duì)于患者體內(nèi)中大分子毒素清除效果較差，無(wú)法大量徹底祛除毒素分子，故出現(xiàn)TG血癥幾率大大增加[10]；另血液透析濾過(guò)時(shí)，患者體內(nèi)血液、透析液與透析膜共同作用形成大量炎性因子，促使LDL-C氧化，使患者機(jī)體血脂代謝紊亂；另在常規(guī)血液透析濾過(guò)治療時(shí)應(yīng)用低分子肝素抗凝后，血液中脂蛋白脂酶及肝脂肪酶大量極少，消弱血液中脂蛋白脂酶活性，引發(fā)乳糜微粒集聚，導(dǎo)致機(jī)體脂蛋白的代謝功能紊亂。

高通量血液透析(High-flux hemodialysis,HFHD)技術(shù)通過(guò)應(yīng)用高通量與高生物相容性膜透析器對(duì)血液進(jìn)行濾過(guò)，HFHD技術(shù)中采用的高通量透析膜較普通透析膜厚度更薄、濾過(guò)孔更大、更佳的生物相容性。本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果中，患者采用HFHD技術(shù)治療后血清TG水平降幅顯著，對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)血液透析濾過(guò)后，TG指標(biāo)不降反升，驗(yàn)證了以往學(xué)者提出的HFHD技術(shù)可以顯著改善脂蛋白脂酶活性的觀點(diǎn)，說(shuō)明HFHD對(duì)于改善尿毒癥患者血脂代謝功能的作用顯著[11]。HFHD做為高效凈化血液技術(shù)，通過(guò)使用高通量透析器，具備較高的擴(kuò)散作用和透過(guò)效果，臨床應(yīng)用后能將患者血液中的中大分子量的毒素置換到透析液內(nèi)，中大分子毒素清除效果顯著，特別是β2微球蛋白、iPTH及P3+的祛除效果明顯，使患者機(jī)體內(nèi)的血脂指標(biāo)維持較好的水平，且Alb指標(biāo)降幅在安全可控范圍。

尿毒癥患者體內(nèi)毒素構(gòu)成種類(lèi)繁多，中大分子量(分子量高于500Dalton)毒素共22種，iPTH與β2-MG是常見(jiàn)的毒素種類(lèi)，經(jīng)過(guò)臨床實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，上述兩種毒素在血清中的含量變化，可做為評(píng)估血液凈化效果的重要臨床指標(biāo)。尿毒癥患者機(jī)體鈣磷代謝失常常引發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，而此時(shí)iPTH指標(biāo)的升高導(dǎo)致患者出現(xiàn)高甲狀腺激素血癥，軟組織鈣化加重，發(fā)生心血管事件風(fēng)險(xiǎn)加大，重者誘發(fā)神經(jīng)病變及皮膚瘙癢等并發(fā)癥；β2-MG過(guò)量集聚導(dǎo)致透析相關(guān)性淀粉樣變性，加大尿毒癥患者致死幾率[12]。

綜上所述,通過(guò)對(duì)尿毒癥患者采用高通量血液透析治療，可顯著清除患者體內(nèi)中大分子毒素，顯著改善患者血脂水平，值得廣泛推廣應(yīng)用。

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