李杰華

(江門(mén)市新會(huì)區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 江門(mén) 529100)

氣管切開(kāi)是神經(jīng)外科急危重癥患者搶救以及建立可靠人工氣道的有效方法，由于多數(shù)神經(jīng)外科重癥患者伴隨呼吸困難、梗阻和肺部感染等，可導(dǎo)致腦組織繼發(fā)傷害和腦水腫加重，對(duì)患者預(yù)后造成嚴(yán)重不良影響，及早切開(kāi)氣管對(duì)維持呼吸通暢和改善缺氧，預(yù)防肺部感染的發(fā)生，促進(jìn)預(yù)后改善意義重大。經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)(percutaneous dilational tracheostomy，PDT)在臨床應(yīng)用具有操作迅速、安全性高和并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[1-2]。我們將回顧性調(diào)查并統(tǒng)計(jì)近兩年我院收治的神經(jīng)外科重癥中行傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)(surgical tracheotomv，ST)的病例，以此作為ST組。并將未來(lái)兩年我院收治的神經(jīng)外科重癥中行PDT的病例作為治療組，比較兩組手術(shù)時(shí)間、切口大小、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥等差異，預(yù)期治療組手術(shù)時(shí)間、切口大小、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥等將明顯優(yōu)于ST組，適合在基層醫(yī)院神經(jīng)外科重癥救治中應(yīng)用?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015-04—2017-04間在江門(mén)市新會(huì)區(qū)人民醫(yī)院收治的68例神經(jīng)外科重癥中行PDT的患者作為治療組?；仡櫺哉{(diào)查并統(tǒng)計(jì)2013-03—2015-03間收治的68例神經(jīng)外科重癥中行ST的患者以此作為ST組。

PDT組患者男37例，女31例；21～79歲，平均年齡(40.34±2.74)歲。ST組患者男38例，女30例；21～78歲，平均年齡(40.15±2.45)歲。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

PDT方法：平臥，墊高肩部，促使頸部過(guò)伸和頭部后

仰。穿刺點(diǎn)在環(huán)甲膜下1～1.5 cm，常規(guī)消毒鋪巾，器官用左手中指和食指固定，用2%利多卡因局麻后將皮膚和皮下組織橫行切開(kāi)1.5 cm，用2 mL濃度2%利多卡因帶穿刺針垂直進(jìn)針，突破感出現(xiàn)后回抽涌出大量氣泡說(shuō)明針尖達(dá)到氣管，向氣道注入少量的利多卡因，并向胸骨上窩傾斜穿刺針20°～30°，沿穿刺針頭輕柔推入導(dǎo)絲大于10 cm，保留導(dǎo)絲拔出針頭。經(jīng)導(dǎo)絲置入專(zhuān)用氣管擴(kuò)張鉗對(duì)氣管前壁以及頸前組織有效擴(kuò)張，確保氣管前壁創(chuàng)口略大于氣管套管外直徑，沿導(dǎo)絲導(dǎo)入氣管套管。拔出導(dǎo)絲及套管內(nèi)芯，確認(rèn)套管在氣管中之后將氣管內(nèi)痰及血液吸凈，氣囊內(nèi)注入適量氣體，固定套管。

ST方法：作頸靜脈和環(huán)狀軟骨切跡縱行切口，根據(jù)患者情況決定切口大小，將皮膚和皮下組織切開(kāi)，對(duì)氣管前筋膜、頸前帶狀肌進(jìn)行正中分離，在氣管3和4環(huán)前縱行切開(kāi)，將氣管套管置入并固定[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間、切口大小、術(shù)中出血量等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率情況

PDT組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于ST組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率情況

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、切口大小、術(shù)中出血量情況

PDT組手術(shù)時(shí)間、切口大小、術(shù)中出血量低于ST組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、切口大小、術(shù)中出血量情況±s)

3 討論

PDT是近年出現(xiàn)的一種微創(chuàng)氣管切開(kāi)技術(shù)，在經(jīng)皮穿刺動(dòng)脈導(dǎo)管插入技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)。1985年Ciaglia等[4]經(jīng)過(guò)技術(shù)改造將其應(yīng)用于臨床，目前國(guó)內(nèi)外已得到較廣泛的應(yīng)用。目前PDT有Ciaglia法、Portex法及Fantoni法，其中最常用的方法是Portex法[5]。劉新社等[6]認(rèn)為，早期PDT可維持患者呼吸通暢，改善肺通氣，預(yù)防心腦臟器不良事件發(fā)生，維持機(jī)體酸堿平衡，降低肺部感染和電解質(zhì)紊亂發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，PDT在神經(jīng)外科重癥患者中的應(yīng)用效果確切，相對(duì)于ST而言切口小，可有效減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥。

PDT具有操作迅速、微創(chuàng)和并發(fā)癥少、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，可縮短住院時(shí)間、減少資源浪費(fèi)，醫(yī)護(hù)人員經(jīng)培訓(xùn)后可快速掌握方法，可在基層醫(yī)院推廣。但PDT也存在一定的局限性，其直觀性比較低，因此要求醫(yī)生在術(shù)前需準(zhǔn)確定位，確保切口中心位于氣管正中，在穿刺時(shí)需避開(kāi)氣管前走行血管，穿刺深度避免過(guò)深，穿刺氣管和送導(dǎo)絲動(dòng)作快速輕柔，以免引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。另外，還要求醫(yī)生熟悉頸部解剖結(jié)構(gòu)，具備ST經(jīng)驗(yàn)，避免損傷頸部，并在手術(shù)失敗后及時(shí)改ST手術(shù)或重新進(jìn)行氣管插管。

綜上所述，經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)雖然優(yōu)點(diǎn)諸多，但是也存在一定的局限性，說(shuō)明經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)不能完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)的氣管切開(kāi)術(shù)。

[1] 葛文漢，韓秋，彭易根，等.支氣管鏡直視下經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管造口術(shù)在異常體位患者中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué)，2014，35(20):3208-3209.

[2] 趙飛，鄒琪，何先弟，等.小切口聯(lián)合改良經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)在困難氣管切開(kāi)中的應(yīng)用[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2015，27(11):895-898.

[3] 劉韜滔，何清.危重癥患者經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)和傳統(tǒng)外科氣管切開(kāi)術(shù)療效的對(duì)比研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16(20):2413-2415.

[4] CIAGLIA P，F(xiàn)IRSCHING R，SYNIEC C.Elective percutaneous dilational tracheostomy[J].Chest，1985，87：715～719.

[5] 賈東林，王軍.微創(chuàng)氣道管理新方法一經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2009，9(9)：821-824.

[6] 劉新社，王旭東，黃和雪，等.危重患者經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)后體會(huì)[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2009，16(23)：151-153.