趙云龍,王連成

(天津醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,天津 300211)

髕骨軟化癥是一種病因尚未完全明確的膝關(guān)節(jié)疾病,其主要表現(xiàn)為軟骨退行性病變和關(guān)節(jié)疼痛[1]，該病以青壯年患者居多,嚴(yán)重影響日常工作和生活。對髕骨軟化癥患者應(yīng)該早診斷、早治療,以免病情進(jìn)一步發(fā)展。我院于2015-03—2016-09間采用運動康復(fù)結(jié)合口服氨基葡萄糖治療髕骨軟化癥,療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015-03—2016-09間診治的髕骨軟化癥患者80例,男30例,女50例,隨機(jī)分為治療組和對照組，每組患者各40例。治療組男16例,女24例；年齡20～42歲,平均年齡(29.5±6.17)歲；病程2～13個月,平均病程(6.22±2.73)個月。單側(cè)25例,雙側(cè)15例。對照組男14例,女26例；年齡22～41歲,平均年齡(30.3±5.35)歲；病程2～11個月,平均病程(5.97±2.08)個月。單側(cè)28例,雙側(cè)12例。兩組患者性別、年齡和病程等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《實用骨科學(xué)》[2]中髕骨軟化癥診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊呔嬖谙ボ?、無力,髕骨深面間歇性疼痛,行走及上下樓時疼痛較明顯。多數(shù)患者查體可見股四頭肌萎縮,髕骨和髕骨周圍壓痛陽性,抗阻伸膝及單足半蹲位試驗出現(xiàn)疼痛。髕骨關(guān)節(jié)面有不平感,摩擦音陽性,部分患者存在關(guān)節(jié)積液。膝關(guān)節(jié)X線片檢查,早期多無變化,晚期可見關(guān)節(jié)面骨質(zhì)硬化,脫鈣囊性變,關(guān)節(jié)面邊緣骨質(zhì)增生。

1.2 治療方法

對照組采用單純運動康復(fù)治療,包括以下4種方法。(1)靠墻靜蹲：保持正常呼吸,軀干倚靠墻壁,屈髖屈膝。雙腳與肩同寬,位于身體前方,小腿與地面盡量垂直。維持靜蹲姿勢約30 s～5 min,休息30 s,每天練習(xí)2組,每組3～5次。循序漸進(jìn),逐漸增加下蹲時間和深度。(2)抗阻伸膝：患者坐位,小腿下垂,踝部捆綁沙袋,緩慢伸膝至膝關(guān)節(jié)完全伸直后放松。每天練習(xí)2組,每組伸膝30～60次,逐漸增加負(fù)重和次數(shù)。(3)髕骨按摩：膝關(guān)節(jié)伸直,手掌貼于髕骨,分別向上下和內(nèi)外側(cè)輕推髕骨,按揉髕骨30～40次,每天2組。(4)股四頭肌牽伸：患者俯臥位或站立位,穩(wěn)定軀干,挺直腰部,緩慢屈膝進(jìn)行股四頭肌牽伸,注意膝關(guān)節(jié)不要出現(xiàn)疼痛。每天2組,每組3～5次。治療組在以上運動康復(fù)治療的基礎(chǔ)上增加口服鹽酸氨基葡萄糖膠囊(奧泰靈,0.75克/粒,香港奧美制藥廠),1粒/次,2次/d,持續(xù)4周為1療程,持續(xù)口服8周。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

采用疼痛數(shù)字評分法(NRS)對患者治療前和治療后1個月、2個月進(jìn)行疼痛評分。參照lysholm膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)(包括跛行、支撐、交鎖、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、爬樓梯、下蹲,總分100分)對患者治療前和治療后2月進(jìn)行功能評分。依據(jù)尼莫地平評分法計算療效指數(shù),療效指數(shù)=(治療前l(fā)ysholm評分-治療后lysholm評分)/治療前l(fā)ysholm評分×100%。療效指數(shù)≥80%為優(yōu),50%≤療效指數(shù)<80%為良,25%≤療效指數(shù)<50%為可,療效指數(shù)<25%為差。療效優(yōu)和良為有效,療效可和差為無效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

所有患者均獲得隨訪,無明顯藥物不良反應(yīng)發(fā)生。經(jīng)過治療,兩組患者膝關(guān)節(jié)疼痛較治療前均有明顯減輕,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與對照組比較,治療組改善更為明顯,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療組療效：優(yōu)29例、良8例、可2例、差1例；對照組療效：優(yōu)17例、良12例、可6例、差5例。兩組患者總有效率分別為：治療組92.5%和對照組72.5%,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后NRS評分±s) 分

注：與治療前比較,aP<0.05；與對照組比較,bP<0.05。

3 討論

髕骨軟化癥又稱髕骨軟骨炎,是引起青壯年膝關(guān)節(jié)疼痛的常見原因之一[3]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為髕骨軟化癥是一種繼發(fā)性病變,是髕骨軟骨因為膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)、營養(yǎng)障礙、勞損、創(chuàng)傷等多種原因引起的一種退行性病變。病變軟骨發(fā)生軟化、碎裂、甚至變性和脫落,軟骨床骨質(zhì)外露,膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛[4]。

疼痛可導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動進(jìn)一步減少,引發(fā)關(guān)節(jié)僵硬、韌帶攣縮、下肢肌肉力量減弱、關(guān)節(jié)不穩(wěn),膝關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)一步加重,形成惡性循環(huán)。部分患者軟組織發(fā)生改變,導(dǎo)致髕骨軌跡運動異常[5],甚至需要手術(shù)治療,給患者帶來痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此,早期診斷和治療對于髕骨軟化癥患者尤為重要。

在髕骨軟化癥的早期階段,髕骨軟骨存在一定的修復(fù)能力,手術(shù)與非手術(shù)治療效果無明顯差別,療效確切的非手術(shù)治療是臨床治療的首選[6]。目前非手術(shù)治療方法[7]主要包括運動康復(fù)和藥物治療。運動康復(fù)可有效增強(qiáng)肌力,改善膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)、髕股關(guān)節(jié)對位不良,改善血液循環(huán)。藥物治療可起到緩解疼痛、改善癥狀和促進(jìn)軟骨修復(fù)的作用。

膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的穩(wěn)定性是維持髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要因素,膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)可導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)產(chǎn)生異常的運動軌跡,損傷軟骨,產(chǎn)生疼痛。增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉穩(wěn)定性和改善髕股關(guān)節(jié)對位是治療膝關(guān)節(jié)疼痛的經(jīng)典方法[8]。下肢肌肉力量練習(xí)如靠墻靜蹲和抗阻伸膝可糾正股四頭肌內(nèi)側(cè)頭和外側(cè)頭之間的力量失衡,恢復(fù)正常的髕股對位,提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,減輕疼痛[9]。牽伸治療和髕骨按摩同樣可以減輕髕骨軟化癥患者的疼痛[10]。關(guān)節(jié)周圍軟組織在外力牽伸作用下出現(xiàn)應(yīng)力松弛,雖然軟組織長度不變,但是內(nèi)部應(yīng)力下降[11]。髕骨按摩可以明顯放松關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)周圍韌帶,恢復(fù)髕股對位,維持正常的關(guān)節(jié)活動度,減輕關(guān)節(jié)疼痛，多數(shù)患者在進(jìn)行牽伸和髕骨按摩后膝關(guān)節(jié)疼痛減輕。不僅如此,運動康復(fù)還可以有效改善膝關(guān)節(jié)的血液循環(huán),幫助關(guān)節(jié)軟骨攝入更多的營養(yǎng)物質(zhì)。髕骨軟骨內(nèi)沒有血管、神經(jīng)和淋巴管組織,其營養(yǎng)物質(zhì)主要來源于關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滑液，膝關(guān)節(jié)在適當(dāng)?shù)呢?fù)重下活動時,關(guān)節(jié)軟骨重復(fù)受壓變形和復(fù)原,增加與滑液之間的營養(yǎng)物質(zhì)交換。

目前,治療髕骨軟化癥的相關(guān)藥物主要分為兩種：非特異性藥物和特異性藥物。非特異性藥物如非甾體類抗炎藥或糖皮質(zhì)激素等,雖然能一定程度地緩解疼痛,但并非針對病因。此類藥物無法阻止關(guān)節(jié)軟骨病變的進(jìn)展,且長期服用可出現(xiàn)一些較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。氨基葡萄糖是特異性治療骨關(guān)節(jié)炎的藥物,其治療可針對關(guān)節(jié)軟骨的病變過程，常用于治療輕度至中度癥狀的膝關(guān)節(jié)病變,緩解關(guān)節(jié)疼痛和延緩關(guān)節(jié)軟骨破壞[12]。軟骨的破壞和其自身代謝密切相關(guān),當(dāng)軟骨細(xì)胞合成蛋白多糖減少時,軟骨更容易退變和剝脫。氨基葡萄糖是一種天然的氨基單糖,軟骨細(xì)胞可利用氨基葡萄糖合成蛋白多糖,補(bǔ)充軟骨基質(zhì)的成分[13]；可促進(jìn)軟骨膠原物質(zhì)的合成,維持關(guān)節(jié)軟骨的正常結(jié)構(gòu)具有炎癥介質(zhì)屏障作用,可抑制破壞髕骨軟骨的多種酶,一定程度上阻止了關(guān)節(jié)軟骨退變的過程,幫助軟骨修復(fù)和再生,減輕患者膝關(guān)節(jié)疼痛[14]。需要注意的一點是氨基葡萄糖的治療作用和關(guān)節(jié)軟骨損傷程度密切相關(guān)。對于軟骨損傷范圍廣且嚴(yán)重的患者,關(guān)節(jié)軟骨利用氨基葡萄糖的程度減低,患者癥狀改善常不明顯。

綜上所述,運動康復(fù)結(jié)合氨基葡萄糖治療髕骨軟化癥,采用了針對軟骨病變的方法,有效緩解了患者的疼痛癥狀,一定程度上阻止了膝關(guān)節(jié)病變的發(fā)展,是一種較好的臨床治療選擇。

[1] 徐衛(wèi)華,趙彥,王鴻,等.等速訓(xùn)練對早中期髕骨軟骨病的康復(fù)療效研究[J].中國康復(fù),2016,31(5)：365.

[2] 胥少汀,葛寶豐,徐印坎,等.實用骨科學(xué)[M].3版.北京：人民軍醫(yī)出版社,2005:1854-1855.

[3] CROSSLEY K M,CALLAGHAN M J,VAN LINSCHOTEN R.Patellofemoral pain[J].Br J Sports Med,2016,50(4):247-250.

[4] GHASEMI M S,DEHGHAN N.The comparison of Neoprene palumbo and Genu direxa stable orthosis effects on pain and activity of daily living in patients with patellofemoral syndrome:a randomized blinded clinical trial[J].Electron Physician,2015,7(6):1325-1329.

[5] 李威,徐云梁,何興川.髕骨軟化癥病因及治療的相關(guān)研究進(jìn)展[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2016,31(6)：114-115.

[6] KETTUNEN J A,HARILAINEN A,SANDELIN J,etal.Knee arthroscopy and exercise versus exercise only for chronic patellofemoral pain syndrome:5-year follow-up[J].Br J Sports Med,2012,46(4):243-246.

[7] 裴勇.髕骨軟化癥的臨床診斷與治療[J].中國醫(yī)藥指南,2015,13(23)：277-278.

[8] SANTOS T R,OLIVEIRA B A,OCARINO J M,etal.Effectiveness of hip muscle strengthening in patellofemoral pain syndrome patients:a systematic review[J].Braz J Phys Ther,2015,19(3):167-176.

[9] DOS SANTOS R L,SOUZA M L,DOS SANTOS F A.Neuromuscular electric stimulation in patellofemoral dysfunction:literature review[J].Acta Ortop Bras,2013,21(1):52-58.

[10] PETERSEN W,0ELLERMANN A,REMBITZKI IV,etal.Evaluating the potential synergistic benefit of a realignment brace on patients receiving exercise therapy for patellofemoral pain syndrome:a randomized clinical trial[J].Arch Orthop Trauma Surg,2016,136(7):975-982.

[11] 李天驕,蔡斌,李翔,等.應(yīng)用靜態(tài)進(jìn)展性牽伸方法治療膝關(guān)節(jié)攣縮[J].醫(yī)用生物力學(xué),2012,27(3)：351-354.

[12] KONGTHARVONSKUL J,WORATANARAT P,MCEVOY M,etal.Efficacy of glucosamine plus diacerein versus monotherapy of glucosamine:a double-blind,parallel randomized clinical trial[J].Arthritis Res Ther,2016,18(1):233.

[13] 李源力.鹽酸氨基葡萄糖治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床效果分析[J].華西醫(yī)學(xué),2016,31(7)：1203-1204.

[14] HENROTIN Y,MARTY M,MOBASHERI A.What is the current status of chondroitin sulfate and glucosamine for the treatment of knee osteoarthritis[J].Maturitas,2014,78(3):184-187.