史會芹，蘭曉文，何健超

(恩平市人民醫(yī)院麻醉科，廣東 恩平 529400)

全膝置換術(shù)屬于骨科大手術(shù)，對患者有極大創(chuàng)傷，術(shù)后并發(fā)癥也較多，尤其是年齡較大、手術(shù)修復(fù)及術(shù)后需制動的患者出現(xiàn)不良預(yù)后的風(fēng)險較高[1]。臨床研究指出，全膝置換術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛能夠減輕患者疼痛程度和全身炎性反應(yīng)，對改善預(yù)后有積極意義[2]。本研究即通過對全膝置換術(shù)后不同鎮(zhèn)痛方式對鎮(zhèn)痛效果影響進行了比較分析，以期為臨床治療提供可靠依據(jù)，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2014--02—2016-02間來我院接受全膝置換術(shù)治療的82例患者納入本研究。按照入院順序抽簽后隨機分為實驗組(自控股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛)和對照組(經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛)各41例，實驗組男性13例，女性28例，年齡為45～70歲，平均年齡為(59.62±6.57)歲，體重為51～73kg，平均體重(66.06±6.44)kg，手術(shù)時間(96.75±7.26)min；對照組男性14例，女性27例，年齡為45～70歲，平均年齡為(58.97±6.69)歲，體重為51～72kg，平均體重(66.30±6.35)kg，手術(shù)時間(97.08±7.17)min。兩組患者的性別比例、年齡構(gòu)成等資料具有可比性(P>0.05)。

1.2 納入和排除標準

納入標準：符合美國麻醉師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級標準；手術(shù)成功且生命體征穩(wěn)定；無精神疾??；交流溝通無異常，依從性較好；簽署知情同意書。排除標準：合并重要臟器功能障礙者；合并感染者；有凝血功能障礙或血液系統(tǒng)疾病者；有心臟手術(shù)史者。

1.3 方法

兩組患者均給予0.5%羅哌卡因15 mg比重單次腰麻，麻醉滿意后實施全膝置換術(shù)。

實驗組患者術(shù)后采取自控股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛：將連續(xù)神經(jīng)叢阻滯套件與神經(jīng)刺激儀相連接，于患者腹股溝韌帶下方股動脈外側(cè)1.0 cm部位將神經(jīng)刺激針穿刺入股神經(jīng)，注意與皮膚夾角為30°。設(shè)定神經(jīng)刺激儀參數(shù)為刺激電流1.0 mA、頻率2.0 Hz、波寬0.3 ms，根據(jù)患者股四頭肌收縮和髕骨上抬情況微調(diào)電流，逐步將至0.3 mA同時注意股四頭肌是否仍存在收縮，若存在表示此時神經(jīng)刺激針穿刺部位滿意。然后留置深度為8.0～12.0 cm的導(dǎo)管，將刺激導(dǎo)管與刺激器連接，再度將電流調(diào)大，確認導(dǎo)管位置，由導(dǎo)管推注2 mL生理鹽水確定導(dǎo)管通暢且回抽無血后將其固定好。連接鎮(zhèn)痛泵，0.2%羅哌卡因背景劑量為5 mL/h，每次自控鎮(zhèn)痛3 mL，鎖定時間為15 min，保留鎮(zhèn)痛72 h。自控鎮(zhèn)痛期間出現(xiàn)視覺模擬評分(VAS)超過5分的情況，經(jīng)導(dǎo)管單次推注0.2%羅哌卡10 mL，若效果仍不明顯再單次肌注75 mg哌替啶。

對照組患者術(shù)后采取經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛：將鎮(zhèn)痛泵與靜脈連接，將芬太尼1.0 mg加入生理鹽水稀釋為100mL，背景劑量為2 nL/h，每次自控鎮(zhèn)痛1 mL，鎖定時間為15 min，保留鎮(zhèn)痛72 h。自控鎮(zhèn)痛期間出現(xiàn)視覺模擬評分(VAS)超過5分的情況，單次肌注75 mg哌替啶。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者臥床休息與下床活動時不同時間疼痛情況、不同時間炎性因子(IL-6、IL-10)水平、追加哌替啶及不良反應(yīng)發(fā)生情況。疼痛情況使用VAS評分，評分越高表示疼痛程度越重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臥床休息時不同時間疼痛情況

實驗組患者術(shù)后臥床休息時不同時間VAS評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后臥床休息時不同時間VAS評分 分

2.2 下床活動時不同時間疼痛情況

實驗組患者術(shù)后下床活動時不同時間VAS評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后下床活動時不同時間VAS評分對比 分

2.3 不同時間炎性因子水平

實驗組患者術(shù)后24 h、48 h的IL-6水平明顯低于術(shù)畢，術(shù)后12 h、24 h的IL-10水平明顯高于術(shù)畢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對照組患者術(shù)后24 h、48 h的IL-6水平明顯高于術(shù)畢，術(shù)后12 h、24 h、48 h的IL-10水平明顯高于術(shù)畢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；實驗組患者術(shù)后12 h、24 h、48 h IL-6、IL-10水平均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者不同時間炎性因子水平對比 pg/mL

注：與本組術(shù)畢時對比，△P<0.05，與對照組同時間點對比，*P<0.05。

2.4 追加哌替啶及不良反應(yīng)發(fā)生情況

實驗組患者追加哌替啶率以及惡心、嗜睡、尿潴留發(fā)生率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者追加哌替啶及不良反應(yīng)發(fā)生情況

3 討論

全膝置換術(shù)是治療嚴重膝骨關(guān)節(jié)病的有效手段，臨床應(yīng)用較為廣泛。臨床研究指出，膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，神經(jīng)和血管豐富，全膝置換術(shù)后因創(chuàng)傷較大容易出現(xiàn)劇烈疼痛，炎性因子水平也明顯升高[3-4]。因此，采取有效的鎮(zhèn)痛手段改善患者術(shù)后疼痛和炎性因子水平升高情況對改善患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量、機體免疫功能，促進患者早期參與功能鍛煉尤為關(guān)鍵[5]。

股神經(jīng)是膝關(guān)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)的重要組成部分，國內(nèi)研究報道中指出，經(jīng)連續(xù)股神經(jīng)阻滯可達到與硬膜外阻滯相似的效果，優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛[6-7]。王寧等[8]研究指出，全膝置換術(shù)后康復(fù)鍛煉中出現(xiàn)的劇烈疼痛主要是股四頭肌痙攣引發(fā)，對股神經(jīng)后束進行神經(jīng)刺激有利于改善患者的疼痛癥狀。高升燾等[9]研究也指出，通過局麻藥阻滯股神經(jīng)后隨著局麻藥的擴散股神經(jīng)分支隱神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)等也受到不同程度阻滯，在全膝置換術(shù)后有明顯的鎮(zhèn)痛效果。本研究中實驗組患者術(shù)后臥床休息時以及下床活動時不同時間VAS評分均明顯低于對照組，實驗組患者追加哌替啶率也明顯低于對照組，與上述研究報道相符。提示自控股神經(jīng)阻滯有更好的鎮(zhèn)痛作用。

炎性因子異常升高時大型創(chuàng)傷手術(shù)后的常見情況，IL-6和IL-10是全膝置換術(shù)后兩個較為敏感的炎性因子指標[10-11]。本研究中實驗組患者術(shù)后12 h、24 h、48 h IL-6、IL-10水平均明顯低于對照組，提示自控股神經(jīng)阻滯可明顯改善患者炎性因子水平。分析原因主要為經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛無法有效阻礙手術(shù)區(qū)域傷害刺激向中樞神經(jīng)傳導(dǎo)，無法阻斷炎性因子的釋放過程。另外，實驗組患者惡心、嗜睡、尿潴留發(fā)生率均明顯低于對照組，提示自控股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛安全性更高。

總之，全膝置換術(shù)后采取自控股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果好，不良反應(yīng)少，可有效改善患者炎性因子水平，可作為優(yōu)選方案。

[1] 孫揚，楊明敏，李亦梅.人工全膝關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方法:多模式方案及最佳疼痛管理[J].中國組織工程研究，2014，18(44):7188-7193.

[2] 高元朝，溫洪，蔣嘉，等.股神經(jīng)阻滯與靜脈鎮(zhèn)痛在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2014，20(12):873-876.

[3] 王晶，賈夢醒，李瑩，等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛的觀察及護理[J].全科護理，2015，13(21):2024-2027.

[4] 梁坤輝.羅哌卡因聯(lián)合地佐辛在下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2012，36(10):745-747.

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