李訓(xùn)海，馮新獻(xiàn)，呂 震，李 炯

(鄭州市第一人民醫(yī)院普外科，河南 鄭州 450004)

隨著生活水平的提高及國(guó)民膳食結(jié)構(gòu)的重大變化，膽囊結(jié)石、膽囊息肉等相關(guān)疾病的發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重威脅國(guó)民健康，20世紀(jì)80年代，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)風(fēng)靡世界，我國(guó)隨著腹腔鏡技術(shù)的日臻成熟與普及以及微創(chuàng)理念的更新和精準(zhǔn)醫(yī)療的推出使得腹腔鏡膽囊切除術(shù)成為了治療膽囊結(jié)石及息肉疾病的主流手術(shù)方式，并且被越來(lái)越多的外科醫(yī)生和患者所接受[1]。加速康復(fù)外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS) 也稱為快速康復(fù)(Fast-Track Surgery，F(xiàn)TS)，最早于20世紀(jì)90年代由丹麥的外科醫(yī)師Kehtet等提出，是指運(yùn)用并優(yōu)化一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理措施和方法，通過(guò)減少手術(shù)患者的生理及心理的創(chuàng)傷，減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，從而實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)的最終目標(biāo)[2]。我國(guó)人口眾多、醫(yī)療資源匱乏、醫(yī)療資金投入不足，能否用ERAS理念指導(dǎo)腹腔鏡外科手術(shù)的圍手術(shù)期準(zhǔn)備，以期待能更好地加速腹腔鏡手術(shù)后患者的恢復(fù)，從而縮短患者住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療資源和醫(yī)保基金。我院普外科2014-03—2015-03間收治的腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的72例患者采用ERAS理念在腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用中取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院普外科2014-03—2015-03間收治的需要進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除72例膽囊疾病患者，其中男性患者20例(27.8%)，女性患者52例(72.2%)，年齡26～72歲，平均年齡43歲。膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者42例(58.4%)，膽囊息肉合并急性膽囊炎患者18例(25.0%)，無(wú)癥狀性膽囊息肉患者6例(8.3%)，慢性膽囊炎患者6例(8.3%)，將72例患者隨機(jī)分為加速康復(fù)組(ERAS)和對(duì)照組(TC)。ERAS 組和TC組各36例，所有患者均簽署知情同意書及醫(yī)患雙方承諾協(xié)議書，并提交醫(yī)院倫理委員會(huì)審議通過(guò)，同時(shí)上報(bào)醫(yī)院管理部門登記備案。

1.2 方法

1.2.1 加速康復(fù)組：術(shù)前由主刀醫(yī)生、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、麻醉醫(yī)師組成的醫(yī)療小組對(duì)患者及家屬加強(qiáng)宣教，讓患者及家屬知道自己在整個(gè)診療活動(dòng)中所承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)，充分調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，麻醉前6 h禁食，麻醉前2 h禁水，術(shù)前3 h口服200 mL 10%葡萄糖注射液，不常規(guī)留置胃管及尿管。盡量不采用經(jīng)口插管而是應(yīng)用喉罩全身麻醉。術(shù)中加強(qiáng)對(duì)患者保暖(應(yīng)用加熱毯加溫或溫鹽水進(jìn)行腹腔沖洗)并實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者體溫及室內(nèi)溫度，手術(shù)切口部位常規(guī)用鹽酸利多卡因/羅哌卡因局部浸潤(rùn)麻醉，術(shù)后定時(shí)、定量口服非甾體類止痛藥(盡量避免應(yīng)用新斯的明及阿片類藥物)，對(duì)于術(shù)前評(píng)估有嘔吐風(fēng)險(xiǎn)的患者提前使用止吐藥物(托烷司瓊、甲氧氯普胺針、地塞米松針)。術(shù)后嚴(yán)格限制液體輸入，術(shù)后6 h開(kāi)始飲水并進(jìn)食少量清流食，6 h后并強(qiáng)制要求患者下床活動(dòng)并詳細(xì)活動(dòng)方案。

1.2.2 對(duì)照組：對(duì)照組術(shù)前采取常規(guī)宣傳教育。常規(guī)術(shù)前12 h禁食，術(shù)前6 h禁水，術(shù)前晚常規(guī)灌腸1次，麻醉后放置胃管及尿管并術(shù)后常規(guī)留置1～2 d。采用經(jīng)口氣管插管全身麻醉的方法。術(shù)中不額外增加保暖措施，術(shù)后采用哌替啶等阿片類止痛藥按需鎮(zhèn)痛，手術(shù)切口部位不常規(guī)應(yīng)用局麻藥物，術(shù)后患者出現(xiàn)惡心、嘔吐時(shí)給予止吐藥物，術(shù)后常規(guī)補(bǔ)液，患者肛門排氣后飲水，排便后進(jìn)流食，術(shù)后依據(jù)患者意愿進(jìn)行下床活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

患者的初次進(jìn)食時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、總住院時(shí)間和住院費(fèi)用以及術(shù)后腹脹、惡心、嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

加速康復(fù)組及對(duì)照組患者均順利完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)，未中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，所有患者均順利康復(fù)出院，均未出現(xiàn)膽瘺、肝損傷、膽管損傷、腸管損傷、術(shù)區(qū)大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。加速康復(fù)組患者術(shù)后初次進(jìn)食時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，加速康復(fù)組患者的總住院時(shí)間縮短，住院費(fèi)用降低與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01或P<0.05)。兩組患者術(shù)后腹脹、惡心、嘔吐發(fā)生率以及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)明顯差別，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)±s)

3 討論

腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)野開(kāi)闊、術(shù)中探查范圍廣，手術(shù)切口小，手術(shù)創(chuàng)傷小，患者應(yīng)激反應(yīng)小，術(shù)后瘢痕增生輕，康復(fù)快，花費(fèi)低等優(yōu)點(diǎn)，腹腔鏡技術(shù)日臻成熟，腹腔鏡膽囊切除已逐漸成為膽囊切除的首選方式，明顯減少了手術(shù)本身對(duì)機(jī)體造成的損傷，與加速康復(fù)外科的初衷不謀而合ERAS以循證醫(yī)學(xué)為理論基礎(chǔ)，優(yōu)化圍手術(shù)期工作流程，充分發(fā)揮醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師、患者本人及家屬的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，共同努力，通過(guò)減少手術(shù)患者的生理及心理的創(chuàng)傷，減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，減輕疼痛、充分發(fā)揮患者能動(dòng)性，從而實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)的目的，從而節(jié)約醫(yī)療資源，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少理療基金投入，從而實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)利益的雙豐收，使國(guó)家、醫(yī)院、患者三方共同受益。

ERAS的核心就是優(yōu)化流程，減少應(yīng)激，減少疼痛、快速康復(fù)。主要體現(xiàn)在術(shù)前充分準(zhǔn)備、術(shù)中精細(xì)操作、術(shù)后規(guī)范管理，術(shù)前細(xì)致、深入加強(qiáng)宣教將有利于患者術(shù)后康復(fù)[3]，結(jié)合現(xiàn)代科技，利用手機(jī)微信、電腦視頻，讓患者和家屬真正參與到治療過(guò)程中充分調(diào)動(dòng)患者及家屬的積極性，實(shí)現(xiàn)早期下床活動(dòng)的目的。ERAS主張縮短禁食時(shí)間，因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間禁食易引發(fā)饑餓、低血糖、脫水、低血容量、酸中毒等病理狀態(tài)，加重手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者自身抵抗力和修復(fù)能力下降。ERAS建議正常飲食至術(shù)前1 d晚，術(shù)前3 h可以口服200 mL 10%葡萄糖注射液。研究表明，術(shù)前口服碳水化合物能夠顯著減輕患者術(shù)后的口渴感和饑餓感，并可有效避免患者煩躁[4]，根據(jù)美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)(ASA)1999年重新修訂的指南對(duì)術(shù)前禁食水時(shí)間的推薦，采取術(shù)前6 h禁食，2 h禁飲的措施，而無(wú)一例因麻醉引起誤吸的情況出現(xiàn)，證明這種措施是安全可行的[5]。盡量采用喉罩麻醉，盡量減少氣管黏膜刺激，減輕術(shù)后咳嗽，盡量避免因咳嗽誘發(fā)的穿刺孔及腹部疼痛發(fā)生。術(shù)前用局麻藥物封閉注射切口可以減輕術(shù)后疼痛發(fā)生，有利于術(shù)后早期活動(dòng)，術(shù)中保暖能夠維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，減少應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生，術(shù)后早期的下床活動(dòng)或者早期咀嚼口香糖均可促進(jìn)胃腸道動(dòng)力的恢復(fù)，早期進(jìn)食能夠維護(hù)腸黏膜的屏障作用，有效避免腸道菌群的移位。在術(shù)后，按時(shí)定量應(yīng)用非阿片類的止痛藥，可以提高患者圍手術(shù)期的舒適度，即可增強(qiáng)患者的活動(dòng)積極性，又有利于胃腸道動(dòng)力的恢復(fù)，同時(shí)避免抑制腸道的蠕動(dòng)[6]。

通過(guò)大量實(shí)踐證明，將加速康復(fù)外科理念應(yīng)用于LC圍手術(shù)期中，通過(guò)減少創(chuàng)傷與應(yīng)激、減輕疼痛來(lái)加快患者的康復(fù)進(jìn)度，患者圍手術(shù)期的滿意度和舒適度都得到了顯著提升?？s短了住院時(shí)間，降低了住院費(fèi)用，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且使得醫(yī)療資源得到節(jié)約，實(shí)現(xiàn)患者獲益、醫(yī)院收益、政府滿意。總之應(yīng)用加速康復(fù)外科理念指導(dǎo)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的圍手術(shù)期臨床工作，具有光明的前景和發(fā)展意義，值得臨床進(jìn)一步推廣。

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