楊 燕，楊文斌，劉 斌

(湘潭市中心醫(yī)院，湖南 湘潭 411100)

肝硬化患者中大約有50%存在有食管胃底靜脈曲張，曲張的靜脈出血的年發(fā)生率為5%～15%[1]。發(fā)生出血后的表現(xiàn)主要為大量嘔血或柏油樣便，伴出血性休克，如救治不及時(shí)常?？蓪?dǎo)致死亡，因而食管胃底靜脈曲張出血是肝硬化的常見死因之一。近些年內(nèi)鏡下治療發(fā)展迅速，因療效顯著，內(nèi)鏡下治療已經(jīng)被認(rèn)為是食管胃底靜脈曲張的首選治療方案[2]。但術(shù)后有發(fā)生再出血和異位栓塞癥等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[3-4]，而且由于未從根本治療，所以不能保證效果穩(wěn)定持久。國內(nèi)外報(bào)道多建議聯(lián)合使用血管擴(kuò)張劑或生長抑素類似物進(jìn)行治療。湘潭市中心醫(yī)院消化內(nèi)科從2013-01—2015-06間使用食管胃底靜脈曲張?zhí)自敖M織膠注射治療，聯(lián)合使用生長抑素及埃索美拉唑藥物治療77例，療效明顯，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013-01—2015-06間于湘潭市中心醫(yī)院消化內(nèi)科住院的食管胃底靜脈曲張破裂出血患者77人，隨機(jī)分為對(duì)照組35人，觀察組42人，均為影像學(xué)及生化檢查已確診的肝硬化失代償期患者，且因嘔血或黑便為主訴入院，經(jīng)胃鏡檢查后確診為食管胃底靜脈曲張破裂出血。77例患者中男性37例，女性40例，年齡36～73歲，平均年齡53.6歲。病例中病因?yàn)楦窝缀蟾斡不?2例(乙肝后肝硬化41例，丙肝后肝硬化10例，乙肝合并丙肝肝硬化11例)，酒精性肝硬化10例，膽汁淤積性肝硬化2例，病因不明肝硬化3例。按肝功能Child - Pugh 分級(jí):A 級(jí)33例，B 級(jí) 24例，C 級(jí)20例。兩組病例在性別、年齡、Child - Pugh分級(jí)等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

對(duì)照組:給予生長抑素降門靜脈壓力,并聯(lián)合埃索美拉唑進(jìn)行制酸止血治療。觀察組:食管曲張靜脈予以套扎治療，胃底曲張靜脈予以組織膠注射治療，術(shù)前術(shù)后聯(lián)合使用生長抑素降門靜脈壓力，埃索美拉唑制酸止血。食管靜脈套扎術(shù)方法為先使用電子內(nèi)鏡觀察食管靜脈曲張的情況，然后由賁門上方1～2 cm處選擇一個(gè)位點(diǎn)，然后負(fù)壓吸引，至視野為紅色馬上順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)牽引鈕一周,聽到“咔”的一聲即可，表示放環(huán)成功。根據(jù)曲張靜脈的的情況進(jìn)行多次套扎，但每次一般套扎4～6個(gè)位點(diǎn)。胃底組織膠注射方法為先在內(nèi)鏡下選擇靶靜脈的最佳注射部位，然后將充滿碘油的注射針對(duì)準(zhǔn)靶靜脈注射點(diǎn)，快速刺入然后注入碘油1.2 mL ，接著推入組織膠(每點(diǎn)注入約1～2 mL,總量<6 mL),最后再推入約1.4 mL碘油后拔針。即“三明治”法。對(duì)于出血量大及內(nèi)鏡治療后的患者均使用抗生素預(yù)防感染治療。

1.3 療效判斷

包括一般療效的判斷及鏡下療效的判斷，一般療效通過再出血率、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率評(píng)定，其中并發(fā)癥發(fā)生率是指門脈高壓性胃病及食管潰瘍的發(fā)生率。鏡下療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照2004年中華消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)制定[5]:食管靜脈曲張療效：顯效:食道靜脈曲張程度由重度轉(zhuǎn)為輕度,或者靜脈曲張情況消失;有效:重度靜脈曲張轉(zhuǎn)為中度,中度靜脈曲張轉(zhuǎn)為輕度;無效:未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)；胃底靜脈曲張：顯效:團(tuán)狀靜脈或結(jié)節(jié)狀靜脈改變?yōu)樗鳁l狀,縮小超過50%或完全消失;有效:靜脈曲張改善但縮小不到50%;無效:靜脈曲張情況未改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般療效

通過治療后隨訪及復(fù)診，我們發(fā)現(xiàn)觀察組及對(duì)照組對(duì)于食管胃底靜脈曲張出血的治療均有效。觀察組治療后發(fā)生再出血率16.67%，并發(fā)癥發(fā)生率7.14%，死亡率0.00%；對(duì)照組再出血率45.71 %，并發(fā)癥發(fā)生率34.29%，死亡率14.29%。對(duì)照組及觀察組以上相應(yīng)指標(biāo)對(duì)比，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般療效情況

2.2 鏡下療效

通過治療后復(fù)查胃鏡觀察食管靜脈曲張程度的變化，內(nèi)鏡治療患者中對(duì)于新出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張者追加內(nèi)鏡下套扎或組織膠注射治療。顯效及有效之和與各組總數(shù)之比即為總有效率。觀察組食管胃底靜脈曲張治療總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.95，P<0.01)，見表2。

表2 兩組鏡下療效情況

3 討論

食管胃底靜脈曲張導(dǎo)致的消化道出血具有起病急、出血量大的特點(diǎn)，為肝硬化患者死亡的主要原因之一。而門脈高壓是導(dǎo)致曲張靜脈出血的主要原因，因此治療的目標(biāo)主要是降低門脈壓力和消除曲張靜脈。單純的藥物治療對(duì)于患者來說簡單方便，但不能短期內(nèi)使曲張的靜脈消失，因此停藥后復(fù)發(fā)的幾率極高。近些年，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，我們對(duì)于食管胃底靜脈曲張可施行內(nèi)鏡下套扎、硬化及組織粘合劑等介入療法[6]有所了解，并且我們通過止血率、并發(fā)癥、病死率等方面來進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)后，發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下治療與其他類型的介入療法相比較具有簡單、易掌握、安全性高、治療費(fèi)用較低等特點(diǎn),因此視為食管胃底靜脈出血治療的首選方案[7]。內(nèi)鏡下套扎術(shù)僅僅阻斷食管表面靜脈的血流，對(duì)食管周圍黏膜下的側(cè)支循環(huán)無作用[8]，并不能降低門脈壓力，所以通過食管周圍及黏膜下側(cè)支循環(huán)可以導(dǎo)致已結(jié)扎的靜脈曲張復(fù)發(fā)。尤其對(duì)于合并胃底曲張靜脈者，單純用內(nèi)鏡下套扎術(shù)會(huì)導(dǎo)致胃底曲張靜脈加重，反而會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。而硬化劑治療不但可以治療食管靜脈曲張急性出血，并且通過硬化劑治療可以通過閉塞胃底交通支從而減少胃底交通復(fù)發(fā)的幾率，減少后期出血的風(fēng)險(xiǎn)。治療過程中聯(lián)合按埃索美拉唑抑酸劑、生長抑素降低門脈高壓進(jìn)行續(xù)貫治療，可明顯降低食管潰瘍及門脈高壓性胃病的發(fā)生率，從而預(yù)防曲張靜脈的再出血，提高了生存率。

綜上所述，內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張?zhí)自敖M織膠注射聯(lián)合藥物治療具有止血率高、曲張靜脈消失率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，并且近期療效可靠，遠(yuǎn)期再出血率低，而且病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相對(duì)較少，更易于接受，適合各級(jí)醫(yī)院推廣應(yīng)用。

[1] GARCIA-TSAO G,SANYAL A J,GRACE N D,etal.Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis[J].Hepatology,2007 ,46(3):922-938 .

[2] 李小安，趙奎，李曉輝,等.小探頭超聲內(nèi)鏡對(duì)上消化道隆起樣病變的診斷和治療價(jià)值[J].西部醫(yī)學(xué)，2012,24(7):1255-1257.

[3] SAEED Z A.The saeed six-shooter:a bprospective study of a new endoscopic multiple rubber-band ligator for the treatment of varices [J].Endoscopy,1996,28(7):559-564.

[4] CHENG L F,WANG Z Q,LI C Z,etal.Low incidence of complications from endoscopic gastric variceal obturation with butylcyanoacrylate[J].Clin Gastroenterol Hepatol,2010,8(9):760-766.

[5] 陸星華,張?zhí)┎?食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案(2003年)[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2004(3):5-7.

[6] 成宏偉,焦勝,謝祝平,等.無痛胃鏡下治療食管靜脈曲張45例[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2007,11(5):124-130.

[7] 金瑞,汪俊滔,王法成.食管靜脈曲張破裂出血內(nèi)鏡下介入治療[J].中華肝臟病雜志,1998(2):77-78.

[8] 帥峰，曹靜，內(nèi)鏡套扎聯(lián)合施他寧治療食管靜脈曲張破裂出血的療效[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010,7(2):126.