陳正權(quán)，何金艷，王麥建，周 昕，歐陽書睿，文坤明

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科，貴州 遵義 563003)

近年來由于生活水平的提高，肥胖患者逐漸增加[1]。肥胖患者急診行剖腹探查術(shù)由于腹部脂肪較厚、術(shù)中使用電刀、切口污染等原因，術(shù)后易發(fā)生切口脂肪液化、切口感染等并發(fā)癥，增加患者住院時(shí)間[2]。為提高肥胖患者腹部手術(shù)后II類及III類切口甲級(jí)愈合率，降低術(shù)后切口感染率，縮短患者住院時(shí)間，我科于2015-02—2017-06間對(duì)240例肥胖患者急診行剖腹探查術(shù)，其中120例皮下放置引流管，提高了患者切口甲級(jí)愈合率，降低切口感染率、降低患者住院時(shí)間，取得較好治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科收治的具有可比性的急腹癥患者240例，BMI(體重)指數(shù)均大于28 kg/m2，符合肥胖診斷，所有患者均行急診剖腹探查術(shù)，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組各120例。實(shí)驗(yàn)組男68例，女52例，年齡20～75歲，平均年齡(55.15±8.69)歲，BMI指數(shù)(30.24±2.19)kg/m2，手術(shù)時(shí)間(120.67±18.27)min，其中消化道穿孔47例，腸梗阻38例，急性壞疽穿孔性闌尾炎35例，Ⅱ類切口81例，Ⅲ類切口39例；對(duì)照組男65例，女55例，年齡18～74歲，平均年齡(54.69±7.86)歲，BMI指數(shù)(31.59±3.58)kg/m2，手術(shù)時(shí)間(124.67±20.87)min，其中消化道穿孔52例，腸梗阻41例，急性壞疽穿孔性闌尾炎27例，II類切口79例，III類切口41例。兩組患者在年齡、體重指數(shù)、手術(shù)時(shí)間及病種分類、切口類別等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)醫(yī)院(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)所有患者均為急診剖腹探查術(shù)；(2)近期無腹部手術(shù)史；(3)BMI(體重)指數(shù)均大于28 kg/m2；(4)患者未合并心、肺等其他嚴(yán)重疾??；(5)患者術(shù)后能順利拔管，未轉(zhuǎn)ICU。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)近期有腹部手術(shù)史；(2)患者合并心肺等嚴(yán)重疾病；(3)合并糖尿?。?4)患者術(shù)后不能拔管需轉(zhuǎn)ICU。

1.4 治療方法

所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，兩組患者切開皮下時(shí)均使用電刀，切口縫合由同一組醫(yī)師負(fù)責(zé)，用可吸收線縫合，切口沖洗情況完全相同，術(shù)后使用抗生素等治療。

實(shí)驗(yàn)組：關(guān)腹時(shí)淡碘伏逐層沖洗切口，用2/0可吸收縫線逐層縫合腹膜及鞘，皮下放置“十”字型硅膠引流管(購于湖南三瑞生物有限責(zé)任公司)另戳孔引出固定，不縫合皮下層，淡碘伏及生理鹽水沖洗后3/0可吸收線皮內(nèi)縫合皮膚。術(shù)后皮下引流管持續(xù)負(fù)壓引流，術(shù)后3～7 d根據(jù)切口愈合情況及引流情況(清亮，<5.0 mL)拔除引流管，如發(fā)生切口感染，則延遲引流管拔除時(shí)間，通過引流管沖洗、引流；術(shù)后3 d換藥，以后2～3 d換藥1次，觀察切口有無滲出、紅腫發(fā)生；如有感染發(fā)生，則拆開引流，二期根據(jù)愈合情況再次縫合。

對(duì)照組：關(guān)腹時(shí)淡碘伏逐層沖洗切口，2/0可吸收縫線縫合腹膜及鞘，2/0可吸收線間斷縫合皮下，淡碘伏及生理鹽水沖洗后3/0可吸收線皮內(nèi)縫合皮膚。術(shù)后3 d換藥，以后2～3 d換藥1次，觀察切口有無滲出、紅腫發(fā)生；如有感染發(fā)生，則拆開引流，加強(qiáng)換藥，二期根據(jù)愈合情況再次縫合。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察切口局部有無疼痛；有無紅腫、液化；局部有無滲出及分泌物；觀察切口甲級(jí)愈合情況，切口感染情況，切口再次縫合情況及住院時(shí)間。

1.6 切口愈合標(biāo)準(zhǔn)[3]

甲級(jí)愈合：指愈合較好，無不良反應(yīng)；乙級(jí)愈合：指切口有輕微紅腫、積液、血腫及硬結(jié)，但未化膿；丙級(jí)愈合：指切口化膿，需拆開引流。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者切口愈合情況結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組患者切口甲級(jí)愈合分別為110例及90例，實(shí)驗(yàn)組甲級(jí)愈合率明顯高于對(duì)照組(P<0.01)；實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組丙級(jí)愈合分別為3例及11例，實(shí)驗(yàn)組丙級(jí)愈合率明顯低于對(duì)照組(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組患者切口感染、二期縫合及住院時(shí)間結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組切口感染3例，對(duì)照組感染11例，實(shí)驗(yàn)組切口感染率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組二期縫合2例，對(duì)照組9例，實(shí)驗(yàn)組二期縫合率低于對(duì)照組(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組住院時(shí)間為(7.72±3.144) d，對(duì)照組為(12.28±4.512)d，實(shí)驗(yàn)組住院時(shí)間顯著低于對(duì)照組(P<0.01)。見表2。

表1 兩組患者切口愈合情況 例

表2 兩組患者切口感染、二期縫合及住院時(shí)間結(jié)果

3 討論

切口感染是腹部外科剖腹探查術(shù)后常見并發(fā)癥，其發(fā)生率可達(dá)6%以上[4-5]，發(fā)生原因與肥胖、高齡、急診手術(shù)、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中沖洗切口不徹底及II類以上切口等因素有關(guān)。腹部手術(shù)II類及III類切口由于術(shù)中切口可能或已被細(xì)菌污染，加之肥胖患者皮下脂肪層較厚，血運(yùn)差，術(shù)中使用電刀，鉗夾，術(shù)中縫合過緊等原因?qū)е滦g(shù)后易發(fā)生脂肪液化，液化的脂肪積層于皮下不易排出從而滋發(fā)細(xì)菌繁殖，導(dǎo)致切口感染。張波等[6]研究顯示：皮下脂肪層大于3.5 cm患者術(shù)后切口脂肪液化及切口感染率增加。發(fā)生切口感染后主要采取拆除局部縫線，徹底引流，加強(qiáng)換藥，部分患者需二期換藥處理，不僅增強(qiáng)患者痛苦，還增加患者住院時(shí)間及治療費(fèi)用。

傳統(tǒng)的腹部手術(shù)切口縫合方法為分層縫合，縫合時(shí)不留死腔，術(shù)后切口感染率較高，術(shù)中加強(qiáng)切口沖洗可降低切口感染率。近年研究[7-9]發(fā)現(xiàn)皮下放置引流管能降低患者腹部手術(shù)后切口液化及感染發(fā)生，皮下預(yù)置引流管能充分引流出切口內(nèi)殘留液體及液化脂肪，減少細(xì)菌繁殖環(huán)境；如術(shù)后早期切口出現(xiàn)輕微感染，膿液經(jīng)引流管充分引流出，從而避免感染進(jìn)一步擴(kuò)散從而降低切口感染率。為研究皮下放置負(fù)壓引流管對(duì)預(yù)防切口感染中的作用，我們對(duì)實(shí)驗(yàn)組120例肥胖患者縫合切口時(shí)皮下預(yù)置負(fù)壓引流管，實(shí)驗(yàn)組甲級(jí)愈合率明顯高于對(duì)照組，皮下預(yù)置負(fù)壓引流管能增加患者切口甲級(jí)愈合率，實(shí)驗(yàn)組切口感染率明顯低于對(duì)照組，皮下預(yù)置引流管能降低患者切口感染率；實(shí)驗(yàn)組二期率低于對(duì)照組，皮下預(yù)置引流管能降低患者二期縫合率；實(shí)驗(yàn)組住院時(shí)間顯著低于對(duì)照組，皮下預(yù)置引流管能降低患者住院時(shí)間。以上研究結(jié)果提示急診剖腹探查術(shù)II類及III類切口術(shù)中放置引流管能增加患者術(shù)后切口甲級(jí)愈合率，降低切口感染率，降低住院時(shí)間。

綜上所述，肥胖患者急診剖腹探查術(shù)Ⅱ類及Ⅲ類切口縫合切口時(shí)皮下預(yù)置引流管能增加患者切口甲級(jí)愈合率，降低患者術(shù)后切口感染率，降低二期縫合率，縮短患者住院時(shí)間，值得肥胖患者急診剖腹探查術(shù)時(shí)推廣應(yīng)用。

[1] 覃洪艷,汪志紅.手術(shù)治療肥胖癥的診療進(jìn)展[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2017,41(2):187-189.

[2] 葉菊花,魯燕飛,時(shí)紅云,等.普通外科患者手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2016,26(4):844-845.

[3] 陳孝平,汪建平.外科學(xué)[M].8版，北京：人民衛(wèi)生出版社:99-106.

[4] 馬陳,鄭雪紅,陳巧女,等.普外科患者切口感染病原菌分布與相關(guān)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2015,25(23):5344-5345.

[5] 鄭學(xué)洙.闌尾炎術(shù)后切口感染的因素及防治體會(huì)[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2011,35(5):378-380.

[6] 張波,張翔,宋璇.高頻電刀切割、止血對(duì)腹部手術(shù)切口愈合的影響[J].中華普通外科雜志,2010,25(4):333.

[7] ACOSTA S,BJ?RCK M,WANHAINEN A.Negative-pressure wound therapy for prevention and treatment of surgical-site infections after vascular surgery[J].British Journal of Surgery,2017,104(2):75-78.

[8] 張欣,金琳,趙麗敏,等.皮下持續(xù)負(fù)壓引流對(duì)預(yù)防肝癌手術(shù)肥胖患者切口脂肪液化和感染的效果評(píng)價(jià)[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2017,27(2):381-384.

[9] 楊永光,劉麗娟,林滿洲,等.自制硅膠負(fù)壓引流系統(tǒng)預(yù)防肥胖患者腹部手術(shù)切口脂肪液化的效果觀察[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2016,34(6):647-649.