張康勝,鄒明智，李 艷，全國標(biāo)，林鑫娣

(湛江市第二人民醫(yī)院， 廣東 湛江 524003)

急性重癥胰腺炎是臨床常見的急腹癥，具有發(fā)病急，病情重，進(jìn)展迅速，且預(yù)后差的特點，易因病情加重發(fā)展為全身炎癥反應(yīng)綜合征甚或感染性休克而危及生命[1]。急性肺損傷是本病的常見并發(fā)癥，以難以糾正的低氧血癥及進(jìn)行性呼吸困難為主要表現(xiàn)。急性肺損傷與肺組織炎癥反應(yīng)關(guān)系密切，而腫瘤壞死因子α(TNF-a)、白介素-8(IL-8)等炎癥因子水平升高引起的聯(lián)級反應(yīng)是導(dǎo)致死亡的重要病因[2]。自由基是引發(fā)炎癥反應(yīng)的重要因素，并且在誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、多器官功能衰竭綜合征(MODS)中發(fā)揮著關(guān)鍵性的作用。烏司他丁等尿胰蛋白酶抑制藥的應(yīng)用顯著改善了急性胰腺炎患者的預(yù)后，但并不能有效對抗自由基水平升高所致的肺損傷[3]。我們聯(lián)合依達(dá)拉奉治療效果顯著，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2014-07—2016-07間湛江市第二人民醫(yī)院確診為急性重癥胰腺炎肺損傷的48例患者納入研究，依據(jù)隨機(jī)數(shù)據(jù)表法進(jìn)行分組。對照組20例，觀察組28例。兩組患者年齡、性別、病情程度等一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

疾病診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)參照《急性胰腺炎診治指南》[4]，存在腹痛腹脹、惡心嘔吐及腹膜刺激征，可并發(fā)臟器功能障礙或出現(xiàn)膿腫、壞死或假性囊腫等局部并發(fā)癥，均經(jīng)胰腺CT檢查，Bahhazar CT分級系統(tǒng)≥Ⅱ級，APACHEⅡ評分>8分。肺損傷：患者急性起病，氧合指數(shù)<300，胸片提示兩肺斑片狀影。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，初次接受治療并知情同意者；(2)經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過；(3)近期未使用本研究以外治療藥物者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)受試藥物過敏者；(2)未遵醫(yī)囑退出研究者；(3)精神病不能配合治療者；(4)婦女妊娠或生理期不便納入者；(5)未遵醫(yī)囑退出研究者。

1.4 治療方法

對照組：依據(jù)指南采用抗炎抗感染、胃腸減壓、補(bǔ)液、解痙止痛等常規(guī)治療方案，并予烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥，國藥準(zhǔn)字H19990134)20萬u與5000 mL規(guī)格為5%的葡萄糖溶液混合靜滴，2次/d， 連續(xù)14 d；觀察組：依達(dá)拉奉注射液(國瑞藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20080056)，取30 mg依達(dá)拉奉注射液與100 mL 0.9%氯化鈉注射液配伍，靜滴30 min，2次/d，靜滴14 d。

1.5 觀察指標(biāo)

(1)監(jiān)測治療前及治療后血常規(guī)、心電圖等常規(guī)安全性檢查，發(fā)現(xiàn)異常者根據(jù)情況采取繼續(xù)觀察、藥物干預(yù)或中止研究等措施；(2)比較治療前及治療后3 d、7 d、14 d時TNF-a、IL-8等炎癥因子，胸片評分及血淀粉酶(AMY)的改善情況，其中炎癥因子檢測用ELISA方法，試劑盒由南京建成生物研究所提供，均為同一批次。胸片評分標(biāo)準(zhǔn)：病情進(jìn)展為0分，未發(fā)生變化為1分，病灶有所吸收為2分，病灶明顯吸收為3分，病灶完全吸收為4分。評分由兩位主治醫(yī)師評估完成并計算平均值；(3)比較兩組氧合指數(shù)、血PaO2、呼吸頻率改善情況；(4)比較兩組患者腹痛、腹脹、惡心嘔吐、腹膜刺激征、呼吸困難及胸悶等癥狀體征的消失時間；(5)比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 炎癥因子、AMY及胸片評分

兩組治療前指標(biāo)具可比性(P>0.05)；治療后，兩組患者治療后第3 d、第7d 時的TNF-a、IL-8、AMY等指標(biāo)均較前逐漸降低，胸片評分則逐漸升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；組間比較顯示，觀察組改善更顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組第14 d時各指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 炎癥因子、AMY及胸片評分改善情況

注： 兩組各自與治療前比較：aP<0.05；兩組治療后各監(jiān)測點組間比較：bP<0.05。

2.2 血氣指標(biāo)

兩組治療前指標(biāo)具可比性(P>0.05)；治療后，兩組患者治療后第3 d、第7 d時的呼吸頻率較前逐漸降低，血PaO2、氧合指數(shù)則逐漸升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；組間比較顯示，觀察組改善更顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組第14 d時各指標(biāo)水平無顯著差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組血氣指標(biāo)改善情況

注： 兩組各自與治療前比較：aP<0.05；兩組治療后各監(jiān)測點組間比較：bP<0.05。

2.3 癥狀體征消失時間

觀察組患者腹痛、腹脹、惡心嘔吐、腹膜刺激征、呼吸困難及胸悶消失時間均比對照組更短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組癥狀體征消失時間 d

2.4 并發(fā)癥

觀察組患者ARDS、 MODS、死亡等并發(fā)癥發(fā)生率均比對照組更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥情況

3 討論

急性肺損傷病因尚不明確，抗炎抗感染、胃腸減壓、補(bǔ)液、抑制胰腺分泌、解痙止痛聯(lián)合應(yīng)用是目前本病的經(jīng)典治療方案，但不少患者由于病情嚴(yán)重，常規(guī)治療并不能逆轉(zhuǎn)病情發(fā)展趨勢。近年來，通過抑制炎癥因子及消化液進(jìn)一步釋放，保護(hù)靶器官功能，并提高臨床療效已成為研究的熱點。烏司他丁是廣譜蛋白酶抑制劑，可有效抑制SAP發(fā)病過程中各種水解酶的作用，從而達(dá)到保護(hù)靶器官功能的作用，已被廣泛應(yīng)用于本病的治療。同時，本品還具有抑制溶酶體酶的釋放、穩(wěn)定溶酶體膜和抑制心肌抑制因子產(chǎn)生等作用，因此對于SAP引起的多器官功能衰竭也有較好的搶救治療作用，因此定為對照組藥物[5]。

目前認(rèn)為IL-8、TNF-a等炎癥因子水平的升高在急性肺損傷中發(fā)揮著重要作用，這些炎癥介質(zhì)通過細(xì)胞間的信息傳導(dǎo)，激活中性粒細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞等，使炎性反應(yīng)進(jìn)一步放大，最終形成聯(lián)式瀑布反應(yīng)。炎癥因子的升高可使血管通透性升高，引起微循環(huán)障礙，進(jìn)而導(dǎo)致胰腺壞死[6]。TNF-α在炎癥因子網(wǎng)絡(luò)中起著關(guān)鍵作用，可激活炎癥細(xì)胞釋放炎癥因子，釋放更多氧自由基[7]。研究發(fā)現(xiàn)，IL-8作為促炎癥因子，是一種具有免疫調(diào)節(jié)作用的促炎性細(xì)胞因子，參與機(jī)體炎癥急性期的反應(yīng)過程，升幅與疾病預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。近年來，氧化應(yīng)激反應(yīng)失衡在肺損傷中的重要性引起了更多學(xué)者關(guān)注，SOD可有效清除體內(nèi)自由基，在機(jī)體抗氧化與氧化平衡中起著重要作用，而急性肺損傷時SOD活性明顯降低，從而使自由基大量堆積[8]。同時，自由基水平的大量合成可進(jìn)一步促進(jìn)IL-8、TNF-a等炎癥因子水平的升高，是引起ARDS、 MODS等嚴(yán)重并發(fā)癥的重要因素。依達(dá)拉奉屬于國內(nèi)外公認(rèn)唯一有效的自由基清除劑，對于自由基的大量合成有顯著抑制作用，已被廣泛應(yīng)用于臨床各類危重癥患者的搶救[9]。本研究觀察組聯(lián)合依達(dá)拉奉治療，治療后第3d、第7d時患者TNF-a、IL-8等指標(biāo)均改善更顯著，表示依達(dá)拉奉聯(lián)合應(yīng)用具有起效快，作用強(qiáng)的特點，可更好地改善炎癥反應(yīng)。在血氣指標(biāo)方面觀察組改善也顯示出了較大優(yōu)勢，與王合金[10]的研究結(jié)果相一致。本研究還對癥狀體征改善情況進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)觀察組患者腹痛、腹脹、惡心嘔吐、腹膜刺激征、呼吸困難及胸悶等癥狀體征消失時間更短。同時，在并發(fā)癥方面，觀察組也顯示出了較大優(yōu)勢，ARDS、MODS及死亡的發(fā)生率均更低。筆者認(rèn)為應(yīng)用依達(dá)拉奉后炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)的快速改善是導(dǎo)致上述指標(biāo)快速改善，且并發(fā)癥發(fā)生率低的關(guān)鍵所在。

綜上所述，我們認(rèn)為觀察組治療方案效果顯著，具有起效快，療效顯著的優(yōu)勢，可作為此類患者的常規(guī)治療手段。日后的研究可增設(shè)SOD等氧化指標(biāo)以更好地評價療效。

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