林小虬，黃英如，余子昌

(中山市沙溪隆都醫(yī)院，廣東 中山528471)

心房顫動(dòng)是臨床常見的持續(xù)性心律失常，具有極高的致殘率和致死率，國際上公認(rèn)為威脅人類生命健康的公共衛(wèi)生問題[1]。國際指南對(duì)非瓣膜病房顫患者(CHAVS2-VASc≥2分)多數(shù)需常規(guī)抗凝治療，但在基層醫(yī)院的患者因經(jīng)濟(jì)、飲食習(xí)慣及用藥依從性，常常不愿選擇使用華法林或新型口服抗凝藥治療，臨床醫(yī)生也僅給予小劑量阿司匹林抗血小板來作一級(jí)預(yù)防。本文回顧性分析中山市沙溪隆都醫(yī)院2012-01—2017-03間收治的394例心房顫動(dòng)患者，采用阿司匹林，就研究結(jié)果探討心房顫動(dòng)患者抗血小板治療在基層醫(yī)院使用的實(shí)際情況及利弊。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析中山市沙溪隆都醫(yī)院2012-01—2017-03間收治的394例心房顫動(dòng)患者，將本院394例患者納入阿司匹林組。本組患者進(jìn)行為期1年以上隨訪，隨訪時(shí)間不足1年則以抗凝治療宣教并堅(jiān)持長期服用阿司匹林患者為準(zhǔn)。本組患者中男225例，女169例，年齡40～86歲，平均年齡(63.29±22.55)歲；其中冠心病141例，高血壓78例，風(fēng)濕性心臟病16例，甲狀腺功能亢進(jìn)癥8例。本研究結(jié)合國際上臨床使用華法林研究結(jié)果進(jìn)行對(duì)比[4]，采用46個(gè)國家的1339個(gè)中心試驗(yàn)數(shù)據(jù)，選取2008-11-19—2010-11-22間接受華法林治療的7036例心房顫動(dòng)患者為華法林組。本組患者中男4095例，女2941例，年齡45～85歲，平均年齡(65.18±19.61)歲；其中冠心病1762例，高血壓973例，風(fēng)濕性心臟病311例，甲狀腺功能亢進(jìn)癥139例。兩組患者性別、年齡、危險(xiǎn)因素等基線資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。根據(jù)就診方式不同患者將阿司匹林組分為住院組(n=253)與門診組(n=141)。住院組：男143例，女110例，>75歲136例，65～75歲62例，<65歲55例。門診組：男82例，女60例，>75歲59例，65～75歲34例，<65歲47例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合心房顫動(dòng)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，經(jīng)心電圖等確診為心房顫動(dòng)；(2)符合 2010年歐洲心臟病學(xué)會(huì)心房顫動(dòng)抗凝治療指南要求[3]；(3)無抗凝血禁忌證。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)合并有嚴(yán)重的肺、肝、腎等器官疾病的患者；(2)可逆性病因引起的心房顫動(dòng)；(3)合并有惡性腫瘤的患者；(4)相關(guān)藥物過敏史或禁忌史。

1.4 方法

阿司匹林組給予阿司匹林腸溶片(國藥準(zhǔn)字H20113013，生產(chǎn)單位：辰欣藥業(yè)股份有限公司)口服，給藥劑量100 mg，1次/d，晚飯后半小時(shí)服用。對(duì)患者進(jìn)行為期至少12個(gè)月以上隨訪，隨訪內(nèi)容包括心血管檢查、心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查、不良事件等。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察治療過程中是否出現(xiàn)腦梗塞、腸系膜栓塞、心肌梗塞等梗塞事件，最后統(tǒng)計(jì)發(fā)生事件的比例并與國際傳統(tǒng)抗凝治療作對(duì)比。分析住院組與門診組不同年齡段臨床終點(diǎn)事件發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 阿司匹林組與華法林組梗塞事件的發(fā)生情況

阿司匹林組共發(fā)生梗塞事件163例，發(fā)生率為41.4%(163/253)；華法林組共發(fā)生梗塞事件1829例，發(fā)生率為26.0%(1829/7036)。阿司匹林組的梗塞事件發(fā)生率顯著高于華法林組(t=44.952，P<0.05)。

2.2 住院組與門診組不同年齡段梗塞事件發(fā)生率

住院組>75歲、65～75歲、<65歲梗塞事件分別為82例、27例、21例，發(fā)生率分別為60.3%(82/136)、43.5%(27/62)、38.0%(21/55)，總發(fā)生率為51.4%(130/253)。門診部>75歲、65～75歲、<65歲梗塞事件分別為23例、4例、6例，發(fā)生率分別為38.3%(23/60)、11.7%(4/34)、12.7%(6/47)，總發(fā)生率為23.4%(33/141)。住院組>75歲、65～75歲、<65歲梗塞事件發(fā)生率及總發(fā)生率與門診組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 住院組與門診組不同年齡段梗塞事件發(fā)生情況

3 討論

心房顫動(dòng)是老年人常見病，隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加快，心房顫動(dòng)發(fā)病率呈逐年上升趨勢[5]。腦動(dòng)脈栓塞是心房顫動(dòng)常見的并發(fā)癥，對(duì)患者的健康和生命造成嚴(yán)重威脅[6]。因此預(yù)防心房顫動(dòng)患者的抗栓治療顯得尤為重要。華法林是心房顫動(dòng)抗栓治療的首選藥物，可以顯著降低腦卒中的發(fā)生率。于天霞等[7]比較華法林和阿司匹林對(duì)腦梗死伴心房顫動(dòng)患者的預(yù)防效果，認(rèn)為華法林具有顯著的抗凝作用，可以阻止動(dòng)脈硬化性腦血栓的形成。徐軒等[8]探討華法林和阿司匹林對(duì)老年心房顫動(dòng)患者抗栓治療的療效，認(rèn)為華法林具有良好的抗凝治療預(yù)防栓塞作用，同時(shí)不會(huì)增加老年患者出血的風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示，華法林較阿司匹林顯著降低梗塞事件發(fā)生率，與以上研究相符。另外住院組患者具有更高梗塞事件發(fā)生率，可能由于住院部患者普遍合并相應(yīng)癥狀，增加梗塞事件風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致檢出率高于門診體檢數(shù)據(jù)。

在國際上的心房顫動(dòng)抗凝臨床一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)中，華法林作為抗凝常用藥物可以預(yù)防血栓栓塞事件的發(fā)生，抗凝作用顯著優(yōu)于阿司匹林，同時(shí)不會(huì)顯著增加出血事件的風(fēng)險(xiǎn)。在國外使用抗凝藥物作一級(jí)預(yù)防使用率高，病人出現(xiàn)并發(fā)癥幾率較低，在我國大城市抗凝治療普及率亦不高，在基層醫(yī)院抗凝治療普及率更低，導(dǎo)致心肌梗死、腦梗塞發(fā)生幾率較高。在基層醫(yī)院的患者因經(jīng)濟(jì)、飲食習(xí)慣及用藥依從性，常常不愿選擇使用華法林或新型口服抗凝藥治療，臨床醫(yī)生也僅給予小劑量阿司匹林抗血小板來作一級(jí)預(yù)防。因此在宣傳及普及基礎(chǔ)抗凝治療顯得尤為重要。由于心房顫動(dòng)患者的抗栓治療需要長期服藥，因此成本與效果也成為治療中需要進(jìn)行研究和分析的重要內(nèi)容。相關(guān)研究表明，華法林治療所需的人均總成本約為35 732元，平均0.46元/d[9]。華法林在成本上顯著低于利伐沙班，與阿司匹林相當(dāng)，但由于顯著的抗凝效果，華法林更具有成本效果。另外隨著我國醫(yī)療與醫(yī)保制度逐步完善，華法林藥物價(jià)格可能進(jìn)一步下調(diào)，在房顫抗凝治療中發(fā)揮更為重要的作用。為了證明華法林的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效果，實(shí)現(xiàn)華法林抗栓治療的普及推廣，關(guān)于華法林和阿司匹林的成本效果分析有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，華法林相較于阿司匹林具有更佳的抗栓效果，可以作為心房顫動(dòng)患者抗栓治療的一級(jí)預(yù)防藥物。

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