梁玉勝

(南方醫(yī)學(xué)院附屬新會人民醫(yī)院心胸外科，廣東 江門 529100)

肺氣腫是呼吸內(nèi)科的常見疾病，其在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率及死亡率均逐年增長[1]。重度慢性阻塞性肺氣腫的肺組織，長期處于過度通氣狀態(tài)，肺泡壁變薄，導(dǎo)致肺泡處于過度膨脹及破裂，引發(fā)肺毛細(xì)血管的破壞，導(dǎo)致局部組織出現(xiàn)有通氣、無血流的無效肺腔，肺部呈現(xiàn)可逆性的氣流受限，且呈現(xiàn)進(jìn)行性發(fā)展，病情逐漸惡化，日常生活中的輕微活動可引發(fā)喘息，生活活動能力逐漸降低，生活質(zhì)量下降，甚至引發(fā)心肺功能衰竭而死亡。肺容積減少術(shù)(Lung volume reduction surgery，LVRS)是一種治療肺氣腫的新術(shù)式，其通過去除極度膨脹的已經(jīng)氣腫的無功能肺組織，減輕病變肺對正常肺組織的壓迫，減少肺組織炎癥的發(fā)生，恢復(fù)膈肌及胸廓的運(yùn)動功能，促進(jìn)肺部病變向良性發(fā)展[2-3]。LVRS與傳統(tǒng)的開胸手術(shù)比較，有效避免了手術(shù)重大創(chuàng)傷所引發(fā)的呼吸生理紊亂，避免肺功能進(jìn)行性損傷，降低手術(shù)風(fēng)險[4]。為更好發(fā)揮LVRS手術(shù)治療重度肺氣腫患者優(yōu)勢，本研究總結(jié)了我院對LVRS手術(shù)治療重度肺氣腫患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及獲得的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我科2015-07—2016-06間收治的重度慢性阻塞性肺疾病肺氣腫患者54例作為研究對象，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2007年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的關(guān)于《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[5]。54例患者中男41例，女13例，年齡49～79歲，平均年齡(58.4±6.9)歲，肺氣腫病史8～24年，平均病史(17.3±3.6)年，呼吸困難指數(shù)[6]Ⅲ級21例，Ⅳ級26例，Ⅴ級7例，伴有糖尿病12例，高血壓10例，高血脂8例。所有患者術(shù)前均進(jìn)行胸部CT掃面及三維重建明確病變部位，制定手術(shù)方案。

1.2 LVRS手術(shù)方式

依據(jù)術(shù)前的胸部CT及三維重建，確定術(shù)中需切除的肺靶區(qū)，先對肺功能影響較大的一側(cè)實(shí)施LVRS手術(shù)。手術(shù)采用雙腔氣管內(nèi)插管全麻進(jìn)行，經(jīng)患側(cè)后外側(cè)切口置入胸腔鏡，直視和探查持續(xù)膨脹的氣腫肺組織，將需減容的病肺牽引至切口附近，采用內(nèi)鏡切割縫合器聯(lián)合內(nèi)維管狀補(bǔ)片圍繞肺葉實(shí)施“u”或“n”切割，切除的肺組織約占單側(cè)肺容的20%～30%，減容后保持肺部形狀與術(shù)前相似，對伴有嚴(yán)重大皰性和切除后漏氣較嚴(yán)重的肺組織，采用4-0Prolene線聯(lián)合條形氈片連續(xù)夾縫1層，對伴有多發(fā)散在的肺大皰，術(shù)中逐一切除后，采用4-0Prolene線褥式加墊片縫閉。術(shù)后常規(guī)監(jiān)測血?dú)夥治黾奥?lián)系末梢的血氧飽和度(SaO2)，如術(shù)后出現(xiàn)肺壓縮明顯，則實(shí)施低負(fù)壓吸引處理。54例患者中實(shí)施單側(cè)肺減容31例，雙側(cè)肺減容23例。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)肺功能及活動功能 比較術(shù)前1周、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月及術(shù)后6個月的肺功能相關(guān)指標(biāo)：肺總量(TLC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、殘氣量(RV)及活動能力指標(biāo)：6分鐘步行距離(6MWT)[7-8]，6MWT實(shí)驗(yàn)指在一段長約30 m的封閉走廊進(jìn)行測試，測試過程中禁止鼓勵、暗示及陪同，6分鐘內(nèi)測試患者的步行距離。(2)采用生化日立7000全自動分析儀測定術(shù)前1周、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月及術(shù)后6個月的動脈血氧CO2分壓(PaCO2)、動脈氧分壓(PaO2)及SaO2。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 肺功能及活動能力比較

LVRS術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月的TLC、RV 均顯著低于術(shù)前，P<0.001；LVRS術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月的FEV1及6MWT均顯著高于術(shù)前，P<0.001。見表1。

表1 LVRS手術(shù)前后的肺功能相關(guān)指標(biāo)及活動能力

注：與治療前比較，aP<0.001；bP<0.05。

2.2 血?dú)庵笜?biāo)

LVRS術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月的PaCO2均顯著低于術(shù)前；術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月的PaO2均顯著高于術(shù)前，P<0.001；LVRS術(shù)后6個月的SaO2顯著高于術(shù)前，P<0.05。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后的血?dú)庀嚓P(guān)指標(biāo)

注：與治療前比較，aP<0.001；bP<0.05。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練：肺氣腫患者肺功能損傷嚴(yán)重，日?；顒踊蛘f話時均可造成呼吸困難，日常生活難以自理。術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容有：(1)呼吸功能訓(xùn)練：入院后囑咐患者戒煙，練習(xí)咳嗽及深呼吸訓(xùn)練，改善肺功能；(2)咳嗽訓(xùn)練：咳嗽訓(xùn)練的目的在于增加膈肌的上下移動，以使呼吸時獲得最大的通氣效能，咳嗽訓(xùn)練方法為深吸氣，后屏氣1～2 s后，用嘴將氣一次性咳出；(3)運(yùn)動訓(xùn)練：肺氣腫患者由于肺功能衰退，呼吸困難加重，部分患者害怕活動，擔(dān)心活動量帶來的呼吸困難、肺部疼痛，而活動量的減少將進(jìn)一步導(dǎo)致全身狀況下降，依據(jù)患者的個人耐力及意志力情況制定運(yùn)動方案。慢步走：首先不規(guī)定速度的情況下慢走2 min，后以30～40 m/min的速度不行3～5 min，后再慢步走2 min，后以40～50 m/min的速度步行，每次持續(xù)時間為20～30 min，每日上午及下午各1次。

3.1.2 低濃度吸氧：肺氣腫患者持續(xù)采用低濃度(1～5 L/min)的氧療可糾正低氧血癥，加快肺部血液動力學(xué)，降低呼吸衰竭的發(fā)病率，減輕或改善肺氣腫患者的呼吸困難癥狀[9]。對于呼吸困難一般的肺氣腫患者采用1～2 L/min的氧流量吸氧，對呼吸困難的患者采用3～5 L/min的氧流量吸氧。

3.1.3 心理護(hù)理：肺氣腫病程較長，長期的病程帶來的呼吸困難、疼痛及活動不便給患者的心理帶來不利影響，不少患者心理負(fù)面情緒明顯[10]，生活質(zhì)量較低，不愿與人溝通，對家庭成員的負(fù)疚感，部分患者術(shù)前對手術(shù)存有疑慮，擔(dān)心手術(shù)效果、擔(dān)心術(shù)后并發(fā)癥、擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用過高。護(hù)士針對患者及家屬的心理疑慮進(jìn)行針對性的宣教，簡明扼要的介紹手術(shù)方式、手術(shù)過程、手術(shù)對肺功能的影響，強(qiáng)調(diào)該手術(shù)與傳統(tǒng)的開胸手術(shù)的區(qū)別，說明該手術(shù)的優(yōu)劣勢，減輕患者及家屬的心理疑慮。最后護(hù)士說明術(shù)前良好的心理狀態(tài)對于術(shù)前的相關(guān)準(zhǔn)備順利實(shí)施，術(shù)后康復(fù)效果有重要作用，使其保持良好的心理狀態(tài)。

3.1.4 術(shù)前呼吸道準(zhǔn)備：術(shù)前肺氣腫呼吸道的痰液、炎癥可能引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥，降低術(shù)后效果，術(shù)前3 d給予霧化吸入，采用生理鹽水10 mL聯(lián)合氨溴索針15 mg霧化吸入，2次/d。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 病情觀察：術(shù)后24 h內(nèi)管床護(hù)士密切監(jiān)控患者的呼吸、心率、血氧飽和度、呼吸情況，每4～8 h檢查血?dú)鉅顩r，依據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整氧流量及濃度，保持SaO2在90%以上。

3.2.2 呼吸道管理：術(shù)后采用機(jī)械通氣時，保持氣道壓力在30 cmH2O內(nèi)，潮氣量最小為5～7 mL，術(shù)后給予氨溴素針15 mg 加入生理鹽水10 mL，2～4次/d氧氣霧化吸入，霧化時囑患者深呼吸。

3.2.3 疼痛護(hù)理：術(shù)后疼痛管理均直視下椎旁阻滯鎮(zhèn)痛，于引流管所在肋間隙，經(jīng)穿刺針置入硬膜外導(dǎo)管于胸膜下，以鹽酸羅哌卡因0.25%濃度20 mL快速注入使椎旁間隙的胸膜擴(kuò)開，采用微量泵以5～10 mL/h的速率泵入鎮(zhèn)痛藥。鎮(zhèn)痛藥的維持時間以患者術(shù)后疼痛而定，常規(guī)鎮(zhèn)痛藥維持在引流管拔除后(術(shù)后3～5 d)。囑咐患者在翻身或活動時注意預(yù)防微量泵入管切勿拉脫，壓折。

3.2.4 翻身及叩背：患者全身麻醉消除，自主意識建立后，每2～4 h協(xié)助患者翻身一次，翻身時待患者為坐位或側(cè)位時，用手心扣背，以盡可能減少墜積性肺炎發(fā)生的可能。扣背的方式為掌心輕拍背部10～15次，后以掌心輕微用力，由外側(cè)向內(nèi)側(cè)，由下到上有規(guī)律的扣，整個過程持續(xù)約1分鐘。

3.2.5 排痰：指導(dǎo)患者誘發(fā)自行排痰方法，首先以左手扶住患者的肩背部，以右手中指及食指輕輕對患者的胸骨上窩進(jìn)行按壓，于吸氣未觸及氣管，誘發(fā)自主神經(jīng)反射，促使咳嗽，咳嗽后將胸骨上窩的按壓取消。對伴有明顯痰鳴音但無法將痰液自行排出的患者，實(shí)施鼻導(dǎo)管吸痰，必要時在纖維鏡下除痰處理，吸痰時若患者血壓、血氧飽和度、心率及脈搏異常，立即停止操作，同時給予鼻面罩低流量吸氧，待患者生命癥狀及情緒狀態(tài)平穩(wěn)后再進(jìn)行吸痰處理。

3.2.6 營養(yǎng)支持：肺氣腫患者由于長期的肺部感染，呼吸肌呼吸時做功增加，在LVRS術(shù)后營養(yǎng)消耗增加，良好的營養(yǎng)狀態(tài)可加快患者術(shù)后的恢復(fù)效果，增強(qiáng)體抗力，避免術(shù)后肺部感染等并發(fā)癥。術(shù)后由營養(yǎng)師根據(jù)患者的體重及每日的熱量消耗情況計算患者每日所需的熱卡，根據(jù)術(shù)后不同階段熱卡的消耗量指導(dǎo)患者每日進(jìn)食，改善患者的營養(yǎng)狀況。

4 小結(jié)

LVRS手術(shù)是一種減輕病變肺對正常肺組織的壓迫，減少肺組織炎癥的發(fā)生，恢復(fù)膈肌及胸廓的運(yùn)動功能，促進(jìn)肺部病變向良性發(fā)展的手術(shù)方式，其以簡單的解剖學(xué)手段提升肺功能、活動能力及血?dú)庀嚓P(guān)指標(biāo)，促使患者的呼吸功能獲得明顯恢復(fù)，提升其生活質(zhì)量。LVRS的近期手術(shù)療效已獲得公認(rèn)，而術(shù)前及術(shù)后的精心護(hù)理是確保手術(shù)順利進(jìn)行，減少術(shù)后并發(fā)癥，提升術(shù)后肺功能、活動能力及血?dú)鉅顩r的重要保障。

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