章銀蓉

(中山市博愛醫(yī)院普外科，廣東 中山 528400)

臨床教學(xué)實(shí)踐是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的重要方法，也是高等醫(yī)學(xué)教育的一個重要構(gòu)成。但最近這些年，伴隨醫(yī)學(xué)方式、服務(wù)理論的改變以及有關(guān)法律的完善，患者的維權(quán)意識不斷加強(qiáng)，傳統(tǒng)形式下的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)受到一定影響。加之近年來醫(yī)患關(guān)系空前緊張，使臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的需求與患者權(quán)益的保障之間的矛盾更趨尖銳，各種臨床實(shí)踐教學(xué)機(jī)構(gòu)的臨床實(shí)踐活動、醫(yī)學(xué)教育等受到了影響。

1 臨床教學(xué)的法律倫理困境與教學(xué)方法改革

1.1 臨床教學(xué)的法律倫理困境

臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過程中的重要環(huán)節(jié)，也是受教學(xué)和醫(yī)療法律法規(guī)制度雙重制約的綜合行為，在我國各級附屬醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院都法定的承擔(dān)著臨床教學(xué)任務(wù)，但因?yàn)獒t(yī)療實(shí)踐的一些操作，有可能會對患者產(chǎn)生創(chuàng)傷且伴隨著醫(yī)療風(fēng)險，這與我們的服務(wù)宗旨相矛盾，也與現(xiàn)有的醫(yī)療法規(guī)產(chǎn)生沖突[1-3]。教育與受教育權(quán)在患者隱私及知情同意權(quán)面前，常常以前者作為妥協(xié)來解決問題，造成了實(shí)踐活動及教育的被動，讓醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)進(jìn)入到了一個前所未有的困境中[4]。當(dāng)面對大量的醫(yī)藥衛(wèi)生法律法規(guī)及倫理問題的制約下這種臨床教學(xué)滯后于醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)的現(xiàn)狀，不利于醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展。

1.2 臨床教學(xué)方法改革

為了解決臨床實(shí)習(xí)教學(xué)面臨的難題，中山市博愛醫(yī)院完善醫(yī)院的醫(yī)療和教學(xué)管理制度，明確各實(shí)習(xí)科室、帶教老師的工作職責(zé)，提高教師的帶教意識，把教學(xué)工作當(dāng)作一種榮譽(yù)和責(zé)任，在完成醫(yī)療任務(wù)的基礎(chǔ)上，充分調(diào)動帶教教師的積極性。醫(yī)院探究了床邊教學(xué)與模擬教學(xué)的多位一體實(shí)習(xí)教學(xué)方式，主要以床邊教學(xué)(主)+其他教學(xué)(輔)的方式。一是醫(yī)院通過實(shí)習(xí)生的崗前教育以及入科前的教育加強(qiáng)醫(yī)學(xué)理論、醫(yī)德規(guī)范、醫(yī)療風(fēng)險意識等教育，加強(qiáng)教學(xué)監(jiān)督，讓帶教教師可以依法、依醫(yī)規(guī)來開展規(guī)范的床邊教育；二是加大構(gòu)建臨床技能培訓(xùn)中心，開展了模擬教學(xué)，探索開展PBL(problem-based learning)教學(xué)，在不影響患者診療以及康復(fù)的前提下增加學(xué)生學(xué)習(xí)、鍛煉的機(jī)會。

2 多位一體教學(xué)方式

2.1 床邊教學(xué)

在院內(nèi)實(shí)習(xí)階段教學(xué)中開展以人為本的教學(xué)觀，各個科室引導(dǎo)學(xué)生構(gòu)建起良好的人文精神、醫(yī)德，要處處以患者為中心為患者開展服務(wù)工作，全面維護(hù)患者根本利益，帶教者結(jié)合相關(guān)要求，指導(dǎo)實(shí)習(xí)生進(jìn)行診療工作，傳授文書書寫技巧、身體檢查、病史收集等知識，重視臨床基本操作；在此同時告知實(shí)習(xí)生與患者溝通技巧，培養(yǎng)職業(yè)思考方式，靈活運(yùn)用各類臨床技術(shù)。實(shí)習(xí)生結(jié)合大綱要求，完成相關(guān)學(xué)習(xí)內(nèi)容。帶教教師審核并批改實(shí)習(xí)生上交的文書。同時，院內(nèi)科室需要每二個星期組織最少2次的教學(xué)查房以及開展一次專題講課、病例討論(主要由實(shí)習(xí)生自己發(fā)言)等，全面規(guī)范床邊教學(xué)步驟，做好出科考核工作。

2.2 模擬教學(xué)

結(jié)合院內(nèi)實(shí)際情況以及教學(xué)目標(biāo)，加強(qiáng)臨床技能中心的建設(shè)，豐富完善了臨床教學(xué)模型，并安排專人管理，讓帶教者全面對教學(xué)設(shè)計(jì)加以利用，為學(xué)生進(jìn)行臨床模擬教學(xué)，提升學(xué)生臨床技能，拓展思維。在整個實(shí)習(xí)期間，對學(xué)生開展模擬培訓(xùn)。實(shí)習(xí)之前，培訓(xùn)主要內(nèi)容為崗前培訓(xùn)，讓學(xué)生為實(shí)習(xí)做好充分的準(zhǔn)備；實(shí)習(xí)中則要根據(jù)各個科室的教學(xué)計(jì)劃，在學(xué)生進(jìn)入到科室后開展模擬式培訓(xùn)，令實(shí)習(xí)生可以在短時間內(nèi)掌握本科基本技能，同時為臨床實(shí)際操作打下基礎(chǔ)；實(shí)習(xí)后，需要幫助學(xué)生對所學(xué)的知識進(jìn)行梳理、鞏固，做好畢業(yè)的準(zhǔn)備。在進(jìn)行該環(huán)節(jié)過程中，帶教者應(yīng)加強(qiáng)對實(shí)習(xí)生的道德與職業(yè)精神教育力度，讓實(shí)習(xí)生將模型視為患者。在開展訓(xùn)練過程中，全面依照有關(guān)醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，程序開展操作，切不能因?yàn)橛浀昧擞嘘P(guān)程序而直接跳過。同時還要注意，在開展有創(chuàng)診療操作是，還要模擬簽署知情同意書。

2.3 PBL教學(xué)

為了彌補(bǔ)臨床教學(xué)資源的相對不足，我院還組織教師開展PBL教學(xué)分析，這一種教學(xué)方法主要是設(shè)計(jì)完整的學(xué)習(xí)情境，即問題式教學(xué)，該方法起源于20世紀(jì)50年代，主要用于醫(yī)學(xué)教育中。與既往以學(xué)科為主的教學(xué)方式不同的是，PBL教學(xué)側(cè)重調(diào)動實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)興趣，讓學(xué)生與問題、任務(wù)有機(jī)結(jié)合，讓學(xué)生者可融入到具體案例之中，這種方式設(shè)計(jì)真實(shí)任務(wù)，讓書面化問題融合到實(shí)際工作之中，通過學(xué)習(xí)者自主探究、合作來處理工作中發(fā)生的問題，使用這種方式，讓學(xué)生們掌握書本上未列出的重要知識，提升自主學(xué)習(xí)能力。以問題作為指導(dǎo)的教學(xué)方法，運(yùn)用至臨床醫(yī)學(xué)中，主要是以患者的病例作為指導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，讓學(xué)生這一主體在教師的引導(dǎo)下可以受到啟發(fā)，培養(yǎng)學(xué)生能力。

PBL教學(xué)法的優(yōu)勢在于能夠體現(xiàn)學(xué)習(xí)過程內(nèi)指導(dǎo)作用，全面調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)知識的主觀能動性，培養(yǎng)發(fā)散性思維，有利于知識網(wǎng)絡(luò)形成，快速吸收并消化新知識，提升實(shí)習(xí)生發(fā)現(xiàn)與解決問題的能力。掌握醫(yī)療法律法規(guī)以及職業(yè)道德，正確處理臨床工作中的問題。值得說明的是，本院還為實(shí)習(xí)生增設(shè)公共課，組織高級職稱醫(yī)生，為學(xué)生開展教學(xué)工作，在此其中包含醫(yī)患溝通技巧，最新衛(wèi)生法規(guī)等，強(qiáng)化實(shí)習(xí)生綜合素質(zhì)。

3 結(jié)果

在南方醫(yī)科大學(xué)附屬中山市博愛醫(yī)院統(tǒng)籌畢業(yè)考試，內(nèi)容包含理論和臨床實(shí)踐兩部分，滿分為100分。理論知識包含多學(xué)科知識運(yùn)用，題型為選擇題；臨床技能包含體檢、案例分析、病史收集、基本操作、輔助檢查結(jié)合分析等幾大塊內(nèi)容，結(jié)果顯示：接受多位一體教學(xué)法學(xué)生的成績顯著較好(P<0.05)。詳情見表1。

表1 廣州醫(yī)學(xué)院2010級臨床醫(yī)學(xué)7、8班實(shí)習(xí)生畢業(yè)綜合考試成績

在2010 級學(xué)生實(shí)習(xí)結(jié)束后，我院對2010級廣州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)8班實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行了問卷調(diào)查，與傳統(tǒng)床邊教學(xué)法相比較，87.47% 的學(xué)生認(rèn)為它更有助于加強(qiáng)學(xué)生的醫(yī)德修養(yǎng)，90.16%生認(rèn)為它更有助于醫(yī)療安全的保障，89.94% 的學(xué)生認(rèn)為它增加了實(shí)習(xí)訓(xùn)練的機(jī)會，95.70% 的學(xué)生傾向于選擇“多位一體”教學(xué)方法。在該年度的實(shí)習(xí)教學(xué)過程中，無投訴案例。

4 討論與思考

廣州醫(yī)學(xué)院2010級臨床8班中接受多位一體教學(xué)法學(xué)生的成績顯著較好(P<0.05)。結(jié)果證實(shí)，該教學(xué)法可加大學(xué)生醫(yī)德方面的修養(yǎng)，維護(hù)了患者的合理權(quán)益，進(jìn)一步確保了醫(yī)療安全，有利于增加學(xué)生學(xué)習(xí)、鍛煉的機(jī)會，所以教學(xué)效果更加理想。

床邊教育為既往常用教學(xué)方式，在相當(dāng)長的一段時間內(nèi)，其被認(rèn)為是提高實(shí)習(xí)生溝通水平和臨床技術(shù)的公允方式[5]，但在目前醫(yī)患關(guān)系緊張、法律風(fēng)險性及倫理沖突的壓力下，傳統(tǒng)教學(xué)模式滯后于醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀，這就令國內(nèi)外相關(guān)部門不得不開展多元化教學(xué)方式，拓寬教學(xué)資源，更新教學(xué)方法，以這種方式，彌補(bǔ)傳統(tǒng)床邊教學(xué)的不足之處。我院以此為基準(zhǔn)，全面開展多位一體法，加大學(xué)生醫(yī)學(xué)倫理道德、醫(yī)療法規(guī)及溝通技巧培訓(xùn)力度，均衡患者和學(xué)生受益，強(qiáng)化并規(guī)范傳統(tǒng)教學(xué)，重視實(shí)習(xí)生實(shí)踐環(huán)節(jié)，全面應(yīng)用先進(jìn)教學(xué)手段，拓展既往教學(xué)資源，開辟了可控性及安全強(qiáng)、自主仿真的臨床場景，且這一場景可以反復(fù)學(xué)習(xí)[6-7]，給實(shí)習(xí)生更多的實(shí)踐機(jī)會，在提升其臨床技術(shù)同時，維護(hù)患者自身利益，可以巧妙解決實(shí)習(xí)教學(xué)中醫(yī)學(xué)法律、倫理的問題。

綜上所述，在現(xiàn)如今環(huán)境下，為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生開展多位一體教學(xué)法，可為其提供更多實(shí)踐機(jī)會，提升臨床技術(shù)。在此同時也能夠維護(hù)患者權(quán)益，確保教學(xué)質(zhì)量，值得進(jìn)一步推廣。

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