付英華

(南陽市中醫(yī)院泌尿外科， 河南 南陽 473000)

復(fù)雜性腎結(jié)石是指直徑大于2.0 cm的結(jié)石，包括多發(fā)性腎結(jié)石、鹿角形結(jié)石、馬蹄性腎結(jié)石，可伴有腎盞頸狹窄、腎盂擴(kuò)張，解剖上受到結(jié)石大小、分布、腎盂腎盞等生理結(jié)構(gòu)影響，患者進(jìn)行取石手術(shù)時(shí)常導(dǎo)致結(jié)石殘留，而過分清石則易破壞腎皮質(zhì)誘發(fā)出血[1]。經(jīng)皮腎鏡(PCNL)聯(lián)合輸尿管軟管(FURSL)取石可最大程度進(jìn)入腎盂腎盞部位且減少周圍組織損傷，因此常作為臨床治療復(fù)雜性腎結(jié)石首選治療，但單通道PCNL往往無法取凈結(jié)石，臨床也相應(yīng)采取多通道PCNL進(jìn)行清石[2]。為分析兩種治療方式的臨床療效，以南陽市中醫(yī)院86例患者為研究對(duì)象展開研究，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南陽市中醫(yī)院2013-07—2015-07間診治的復(fù)雜性腎結(jié)石患者86例，隨機(jī)分為A、B兩組，其中A組(42例)患者中男22例，女20例，平均年齡(45.36±4.82)歲，部分性鹿角形結(jié)石18例，多發(fā)性腎結(jié)石24例，結(jié)石直徑2.5～4.6 cm，平均直徑(3.64±0.45)cm，合并高血壓14例，糖尿病8例，泌尿系統(tǒng)感染20例；B組(44例)患者中男23例，女21例，平均年齡(47.51±5.03)歲，部分性鹿角形腎結(jié)石20例，多發(fā)性腎結(jié)石24例，結(jié)石直徑2.5～4.6 cm，平均直徑(3.54±0.37)cm?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均行常規(guī)彩色多普勒超聲檢查、腹部平片、中段尿培養(yǎng)等實(shí)驗(yàn)室檢查，顯示為復(fù)雜性腎結(jié)石；(2)均無手術(shù)禁忌證；(3)均了解此次研究且簽署知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在輸尿管狹窄、輸尿管及腎手術(shù)史；(2)凝血機(jī)制異常及孤立腎結(jié)石；(3)合并有嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器病變者。兩組患者性別、年齡、結(jié)石種類、結(jié)石直徑等一般資料比較，無顯著差異，具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

A組患者給予多通道PCNL：患者經(jīng)麻醉后取俯臥位，經(jīng)彩色多普勒超聲定位及指導(dǎo)下，以腎中盞合適部位為穿刺點(diǎn)，穿刺后置入穿刺絲，行1cm切口，并將切口由F16擴(kuò)張至F21，置入F24腎鏡短鞘后行清石處理；隨后在腎上盞或腎下盞建立微創(chuàng)經(jīng)皮腎通道(F16～F18)，使用F9.8 Wolf輸尿管鏡經(jīng)微通道行清石術(shù)，術(shù)后放置輸尿管內(nèi)支架。B組患者給予單通道PCNL聯(lián)合FURSL術(shù)：經(jīng)皮腎鏡清石步驟與A組一致，第一步清完畢后，逆行置入F8.5 Storz輸尿管軟鏡，通過腎鏡下留置的導(dǎo)絲，經(jīng)尿道外口沿導(dǎo)絲置入F12輸尿管軟鏡鞘，功率為0.6～1.0/10～20 Hz，200 μm鈥激光碎石，所有患者術(shù)后均留置雙J管4～6周。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血紅蛋白下降值、術(shù)后住院天數(shù)、清石率，在拔除雙J管時(shí)對(duì)患者進(jìn)行復(fù)查，以無石或殘石直徑<3 mm為清石成功。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

86例患者均順利完成手術(shù)，A組行雙通道手術(shù)40例，行三通道手術(shù)2例，其中34例患者術(shù)后無殘留結(jié)石或結(jié)石直徑≤3 mm，剩余8例后期經(jīng)體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)均排除，B組均完成單通道PCNL聯(lián)合FURSL術(shù)，32例患者清石成功，剩余12例后期經(jīng)ESWL均排出。

2.1 兩組患者術(shù)后情況比較

A組手術(shù)時(shí)間、血紅蛋白下降值高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，清石率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后情況

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后A組出現(xiàn)1例感染、1例出血、2例尿漏等并發(fā)癥，B組無感染出現(xiàn)，2例出血，1例尿漏，總發(fā)生率為6.81%，與A組9.52%比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

腎結(jié)石的手術(shù)難度取決于結(jié)石的大小、成分、分布情況以及患者自身對(duì)手術(shù)的耐受性，單一手術(shù)治療的成功率并不高，患者易出現(xiàn)殘留結(jié)石、腎臟損傷、術(shù)中大出血等預(yù)后不良情況[3-4]。近幾年隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，臨床多治療復(fù)雜性腎結(jié)石趨向于多通道、微創(chuàng)、聯(lián)合手術(shù)治療，常用方法有輸尿管鏡碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石、輸尿管軟鏡取石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)等治療方案[5]，由于腎臟本身解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，當(dāng)結(jié)石為復(fù)雜性結(jié)石時(shí)，單一通道很難取凈結(jié)石，但通道的增加無疑增加腎實(shí)質(zhì)損傷，誘發(fā)大出血，因此臨床強(qiáng)調(diào)聯(lián)合治療，大多數(shù)學(xué)者[6-8]傾向于標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL或微創(chuàng)PCNL聯(lián)合手術(shù)，一般通道數(shù)目不會(huì)超過3個(gè)，且均進(jìn)行分期取石，對(duì)于<2cm的腎結(jié)石但患者體制不適合(結(jié)石部位、肥胖等因素)ESWL術(shù)，常將FURSL為首選方案，結(jié)石>2cm患者需進(jìn)行多次PCNL術(shù)，時(shí)間較長(zhǎng)，但清石率較高，對(duì)于直徑<2 cm腎結(jié)石治療，經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡是首選方案，但行輸尿管軟鏡須有嚴(yán)格的禁忌證、適應(yīng)證，主要用于輸尿管上段結(jié)石、腎盂腎盞結(jié)石，當(dāng)患者存在放射治療史、泌尿系統(tǒng)手術(shù)史、輸尿管狹窄等，均為手術(shù)禁忌證，因此在納入研究對(duì)象時(shí)，需注意此點(diǎn)。郭峰等[9-10]通過單通道PCNL聯(lián)合FURSL術(shù)治療顯示，手術(shù)總清石率高達(dá)94.9%，且均無腸道損傷、輸尿管破裂等并發(fā)癥發(fā)生，樊勝海等[11]研究顯示多通道PCNL較單通道PCNL出現(xiàn)腎出血概率要大，但手術(shù)時(shí)間較短。本研究顯示，術(shù)后情況比較，A組患者手術(shù)時(shí)間顯著低于B組，但是出血量高于B組，均有顯著差異(P<0.05),且兩組的清石率無顯著差異，這與鄭健忠等[12]研究結(jié)果類似，說明聯(lián)合FURSL手術(shù)治療能靈活進(jìn)入腎盂腎盞進(jìn)行精細(xì)清石，但是手術(shù)時(shí)間耗費(fèi)長(zhǎng)，一般不會(huì)超過2 h，而多通道PCNL術(shù)中第一通道采用標(biāo)準(zhǔn)通道，二、三通道均為微通道，可降低腎盂內(nèi)壓力，在行清石時(shí)充分保護(hù)腎組織，但多次通道較單通道仍可引起一定的出血，但無大出血發(fā)生。本文具一定的局限性，尚未研究分次研究三期手術(shù)的各指標(biāo)變化，且術(shù)后未進(jìn)行跟蹤隨訪，患者預(yù)后情況尚未統(tǒng)計(jì)，在一定程度影響研究結(jié)果，下次研究應(yīng)注意。

綜上，對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石，采取多通道PCNL與單通道PCNL聯(lián)合FURSL均有一定的臨床療效，前者手術(shù)耗時(shí)短，但出血量多，兩者手術(shù)方案的清石率無顯著區(qū)別，臨床應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況實(shí)施手術(shù)。

[1] 王小磊,武進(jìn)峰.單通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡在復(fù)雜性腎結(jié)石治療中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2016,18(7):103-105.

[2] 唐浩,陳松寧,楊水華.經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床療效分析[J].安徽醫(yī)藥,2016,20(2):341-343.

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[5] 俞蔚文,張大宏,何翔,等.聯(lián)合不同口徑多通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(9):820-823.

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