曹奕忠，張小惠

(深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院內(nèi)科 ， 廣東 深圳 518103)

腔內(nèi)心電圖在中心靜脈置管術(shù)導(dǎo)管頭端定位中應(yīng)用較為廣泛，使用心電導(dǎo)聯(lián)線將心電監(jiān)護(hù)儀與中心靜脈導(dǎo)絲進(jìn)行連接，在置管過(guò)程中觀察監(jiān)護(hù)儀中心電圖上P波特征，以判定導(dǎo)絲頭端是穿入位置[1]。相對(duì)X線下置管，可有效減少對(duì)患者造成輻射和費(fèi)用，且具有更為廣泛使用適應(yīng)證。臨床中通過(guò)心電圖判定導(dǎo)絲位置，關(guān)鍵在于獲得清晰、正確心電圖，分析影響腔內(nèi)心電圖穩(wěn)定性相關(guān)因素，在臨床中積極避免，可有效提高操作效果和中心靜脈置管術(shù)成功率[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015-02—2016-01間深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院行采用腔內(nèi)心電圖導(dǎo)管頭端定位行中心靜脈置管術(shù)成人患者160例為研究對(duì)象，其中男87例，女73例；年齡42～71歲，平均年齡(53.8±5.3)歲；經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(CVC)118例，經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)42例。

1.2 入組及排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)所有患者均有行中心靜脈置管術(shù)指征，無(wú)絕對(duì)禁忌證。(2)術(shù)前行心電圖檢查顯示為竇性心電圖。(3)排除有心臟起搏器患者。(4)排除帶有動(dòng)態(tài)心電圖及心電監(jiān)護(hù)無(wú)法清晰顯示心電圖圖像患者。(5)排除置管后經(jīng)X線檢查發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管頭端未進(jìn)入上腔靜脈中患者。

1.3 方法

患者取平臥位，連接設(shè)備儀器后，在超聲引導(dǎo)下行中心靜脈置管術(shù)，體表心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)，將患者心電圖像放大適宜倍數(shù)便于觀察，主要觀察Ⅱ?qū)?lián)圖像。當(dāng)導(dǎo)管置入到預(yù)計(jì)位置下5 cm位置時(shí)，調(diào)整支撐導(dǎo)絲頭端與導(dǎo)管頭端齊平，將心電引導(dǎo)線經(jīng)轉(zhuǎn)化器與心電監(jiān)護(hù)儀相連接，將金屬端與支撐導(dǎo)絲連接。導(dǎo)絲在預(yù)計(jì)位置下5 cm、2 cm和預(yù)計(jì)位置時(shí)，停頓15 s后打印心電圖。根據(jù)心電圖圖像是否穩(wěn)定，將患者分為穩(wěn)定組和不穩(wěn)定組，收集兩組患者一般資料，包括性別、年齡、身高、體重、置管途徑、置管部位等，采用Logistic回歸分析對(duì)兩組患者進(jìn)行單因素和多因素分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素分析(χ2趨勢(shì)檢驗(yàn))及多因素分析(Logistic 回歸分析)，以P< 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

160例患者經(jīng)腔內(nèi)心電圖行導(dǎo)管頭端定位下行中心靜脈置管術(shù)，其中心電圖穩(wěn)定127例，心電圖不穩(wěn)定33例。單因素分析得出不穩(wěn)定組患者身高高于穩(wěn)定組，PICC置管途徑、左側(cè)置管均多于穩(wěn)定組，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 單因素分析

2.2 多因素分析

多因素分析得出患者身高及置管途徑為影響腔內(nèi)心電圖行導(dǎo)管頭端定位下成人中心靜脈置管術(shù)心電圖不穩(wěn)定危險(xiǎn)因素。詳見(jiàn)表2。

表2 多因素分析

3 討論

腔內(nèi)心電圖定位成年中心靜脈置管術(shù)在臨床中應(yīng)用較為廣泛，相對(duì)X線造影下中心靜脈置管術(shù)可有效減少對(duì)患者輻射和經(jīng)濟(jì)壓力，同時(shí)能適用于不能搬動(dòng)危重患者操作，具有更為廣泛臨床應(yīng)用價(jià)值[3]。獲得穩(wěn)定、清晰心電圖圖像為提高定位和置管準(zhǔn)確性關(guān)鍵，研究指出，腔內(nèi)心電圖受多種因素影響，其穩(wěn)定心電圖獲得率約為95%[4-6]。本次研究將我院成人中心靜脈置管術(shù)中使用腔內(nèi)心電圖行導(dǎo)管頭端定位患者根據(jù)心電圖圖像是否穩(wěn)定分為穩(wěn)定組和不穩(wěn)定組進(jìn)行對(duì)比研究，得出不穩(wěn)定組患者身高高于穩(wěn)定組，PICC置管途徑、左側(cè)置管均多于穩(wěn)定組(P<0.05)，經(jīng)多因素分析得出影響心電圖穩(wěn)定性危險(xiǎn)因素為患者身高和置管途徑。

身高越高患者，導(dǎo)絲穿過(guò)途徑越長(zhǎng)，對(duì)獲得信號(hào)穩(wěn)定性越差，從而易獲得不穩(wěn)定心電圖圖像。研究指出，腔內(nèi)心電圖極易受到外界環(huán)境干擾，其中導(dǎo)絲長(zhǎng)度和導(dǎo)絲經(jīng)過(guò)部位均能影響心電圖圖像穩(wěn)定性[7]。因此，臨床中針對(duì)身高較高患者應(yīng)更為準(zhǔn)確操作，以避免長(zhǎng)途經(jīng)置管影響心電圖穩(wěn)定性，增加定位難度。置管途徑對(duì)心電圖穩(wěn)定性影響臨床中研究較為廣泛，中心靜脈置管術(shù)主要包括CVC和PICC術(shù)，其中PICC術(shù)長(zhǎng)度遠(yuǎn)長(zhǎng)于CVC，且導(dǎo)絲較CVC細(xì)，因此PICC術(shù)獲得心電圖信號(hào)不如CVC[8]。研究指出，CVC導(dǎo)管具有短、粗特點(diǎn)，粗的導(dǎo)絲在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中有助于導(dǎo)聯(lián)建立和連接，同時(shí)信號(hào)傳播途徑較短，受到干擾較小，獲得心電圖圖像更為清晰[9]。臨床中研究指出，PICC置管術(shù)時(shí)，在保障置管順利同時(shí)，可對(duì)導(dǎo)絲做改進(jìn)，如采用直徑粗且由多根細(xì)金屬組成螺紋導(dǎo)絲，更有利于將心電圖信號(hào)進(jìn)行傳遞，可獲得更為清晰心電圖圖像[10]。另有學(xué)者研究指出，心電圖信號(hào)除本身因素外，還應(yīng)注意超聲探頭、無(wú)線電信號(hào)及相關(guān)醫(yī)療設(shè)備干擾，在操作過(guò)程中應(yīng)積極避免[11-12]。

綜上所述，成人中心靜脈置管術(shù)使用腔內(nèi)心電圖行導(dǎo)管頭端定位，影響心電圖穩(wěn)定性危險(xiǎn)因素包括患者身高及置管途徑，臨床中應(yīng)有針對(duì)性預(yù)防，以獲得穩(wěn)定心電圖圖像，提高定位準(zhǔn)確性。

[1] 卓亞娟,馮樂(lè)玲,江軍歌，等.新型靜脈內(nèi)心電圖引導(dǎo)PICC導(dǎo)管尖端定位的臨床應(yīng)用[J].護(hù)理與康復(fù),2014,13(9):868-870.

[2] 黃建業(yè),丁如梅.心房?jī)?nèi)心電圖引導(dǎo)定位技術(shù)置入PICC護(hù)理問(wèn)題分析及對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)雜志,2014,29(14):51-53.

[3] 林翠芬,肖娓珠,柳燕瑛，等.心電圖對(duì)PICC尖端最佳位置定位及置管并發(fā)癥的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志,2015,30(23):38-40.

[4] 郭素萍,徐瑩,王龍鳳，等.腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)在PICC置管長(zhǎng)度預(yù)測(cè)中的應(yīng)用效果[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2016,22(20):2940-2942,2943.

[5] 趙潔,姚晶晶,陳敏，等.B超聯(lián)合腔內(nèi)心電圖定位法用于血液科患者PICC置管[J].護(hù)理學(xué)雜志,2015,30(23):36-38.

[6] 趙文.心電圖引導(dǎo)上腔靜脈內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管置管尖端定位法[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2015,27(12):1015.

[7] 覃慧敏,馮畢龍.腔內(nèi)心電圖技術(shù)在三向瓣膜式經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管置管術(shù)中的應(yīng)用[J].中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志,2015,23(6):384-386.

[8] 楊婉儀,陳少敏,魏如蓉，等.靜脈內(nèi)心電圖定位技術(shù)在 PICC 置管中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2016,13(14):127-128.

[9] 郭玲,秦英,王國(guó)蓉，等.成人中心靜脈置管腔內(nèi)心電圖穩(wěn)定性及影響因素研究[J].中華護(hù)理雜志,2015,50(6):724-727.

[10] 藺波,蔡蕊,唐英，等.心電圖引導(dǎo)PICC尖端定位置管患者真實(shí)體驗(yàn)的質(zhì)性研究[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2016,22(8):1094-1096,1097.

[11] 王靖,劉玥,王申，等.前端開(kāi)口外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管心電圖尖端定位的應(yīng)用[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2016,23(3):316-317.

[12] 王惠君.指壓法聯(lián)合腔內(nèi)心電圖在 PICC 患者導(dǎo)管異位中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志,2016,22(7):92-94.