童 敏

(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心心臟科，廣東 廣州 510623)

先天性心臟病是最常見的先天性畸形，絕大多數(shù)的先天性心臟病患兒能得早期手術(shù)治療，其生命得到極大保障的同時(shí)，術(shù)后的生活質(zhì)量成為大家關(guān)注的重點(diǎn)。圍術(shù)期的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是先天性心臟病體外循環(huán)直視手術(shù)后的重要致死、致殘?jiān)騕1-2]。我院先天性心臟病行體外循環(huán)術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的患兒臨床資料分析現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010-01—2013-08間廣州市婦女兒童醫(yī)療中心有完整記錄的體外循環(huán)術(shù)后先天性心臟病病例共2288例行回顧性分析，術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的病人共28例，發(fā)生率為1.22%。根據(jù)患者是否發(fā)生并發(fā)癥將所有患者分為腦并發(fā)癥組與非腦并發(fā)癥組，其中腦病發(fā)癥組共有患者28例，簡(jiǎn)單先天性心臟病15例，復(fù)雜先天性心臟病13例，男16例，女12例，年齡為1～39個(gè)月，平均年齡為(7.3±6.1)個(gè)月，體重為2.7～11.1 kg，平均體重為(6.0±1.8)kg。無腦病發(fā)癥組共有患者2260例，簡(jiǎn)單先天性心臟病1047例，復(fù)雜先天性心臟病1213例，男1150例，女1110例，年齡為1～31個(gè)月，平均年齡為(20.9±9.4)個(gè)月，體重為2.6～24.8 kg，平均體重為(12.9±8.7)kg。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)通過心臟彩超確診為先天性心臟病的患者；(2)患者在體外循環(huán)下行手術(shù)矯正心臟畸形。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他任何先天性疾病的患者。

1.2 術(shù)后處理

腦并發(fā)癥的診斷為出現(xiàn)獨(dú)立的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。術(shù)后出現(xiàn)深度昏迷，合并多器官功能衰竭，近期死亡3例，出現(xiàn)神智不清、嗜睡1例，出現(xiàn)瞳孔散大、視乳頭水腫1例，左側(cè)面癱、肢體肌張力下降1例，出現(xiàn)術(shù)后抽搐22例。其中14例患者行頭顱CT檢查，8例發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)不同程度出血，1例血管栓塞，5例無明顯異常。治療上予以維持患兒適宜血壓，保證腦微循環(huán)，適當(dāng)頭部降溫治療，藥物鎮(zhèn)靜解痙，加強(qiáng)利尿和脫水治療，激素減輕水腫營養(yǎng)神經(jīng)治療等治療，3例患者需要外科處理，其中血腫清除2例，腦室引流1例。出院時(shí)統(tǒng)計(jì)，3例死亡，4人遺留部分功能障礙，1人仍有抽搐發(fā)作(后診斷為癲癇)，20人無明顯神經(jīng)系統(tǒng)異常。

1.3 研究方法與觀察指標(biāo)[3]

統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組所有患者年齡、體重、體外循環(huán)時(shí)間、阻斷時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間以及CCU監(jiān)護(hù)天數(shù)，再分別對(duì)比兩組簡(jiǎn)單先天性心臟病患者與復(fù)雜先天性心臟病患者的以上觀察指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥組和非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥組資料比較

神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥組年齡與體重顯著低于非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥組，機(jī)械通氣時(shí)間以及CCU監(jiān)護(hù)時(shí)間顯著高于非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見下表1。

表1 腦并發(fā)癥組和非腦并發(fā)癥組資料比較

2.2 簡(jiǎn)單先心神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥組和非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥組資料比較

簡(jiǎn)單先天性心臟病患者中，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥組年齡與體重顯著低于非腦并發(fā)癥組，體外循環(huán)時(shí)間顯著長(zhǎng)于非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥組，CCU監(jiān)護(hù)時(shí)間也顯著高于非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見下表2。

2.3 復(fù)雜先心神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥組和非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥組資料比較

復(fù)雜先心患者中，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥組年齡與體重顯著低于非腦并發(fā)癥組，機(jī)械通氣時(shí)間以及CCU監(jiān)護(hù)時(shí)間顯著高于非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見下表3。

2.4 并發(fā)癥分類統(tǒng)計(jì)

28例并發(fā)癥患者中，死亡3例，出院時(shí)抽搐發(fā)作1例，遺留部分功能障礙4例，無神經(jīng)系統(tǒng)異常20例。

表2 簡(jiǎn)單先心神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥組和非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥組資料比較

表3 復(fù)雜先心神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥組和非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥組資料比較

3 討論

神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是心臟手術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率約0.8%～9%，病死率較高，故心臟外科手術(shù)后的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥高危因素受到大家關(guān)注。我院統(tǒng)計(jì)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為1.22%，和國外數(shù)據(jù)比較偏低，可能與目前監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)方法不足不能發(fā)現(xiàn)細(xì)微和隱形神經(jīng)系統(tǒng)損害有關(guān)。國外研究運(yùn)用振幅整合腦電圖監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期腦電圖癇樣發(fā)作發(fā)生率為1.5%～33%[3]，與臨床發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率差距較大，所以我們需進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)隱匿的神經(jīng)系統(tǒng)損害[4]。此組病例的病死率為10.7%，病死率和遺留功能障礙的比率高達(dá)28.6%，足以引起我們的警惕和重視。

本文通過神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)癥組和非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥組資料對(duì)比發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥組年齡與體重顯著低于非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥組，機(jī)械通氣時(shí)間以及CCU監(jiān)護(hù)時(shí)間顯著高于非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥組，表明先心術(shù)后是否發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥與患者年齡、體重密切相關(guān)。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥組年齡與體重顯著低于非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥組，體外循環(huán)的時(shí)間顯著高于非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥組，機(jī)械通氣時(shí)間以及CCU監(jiān)護(hù)時(shí)間顯著高于非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥組；簡(jiǎn)單先天性心臟病患者中，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥組年齡與體重顯著低于非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥組，CCU監(jiān)護(hù)時(shí)間顯著高于非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥組。體外循環(huán)被認(rèn)為是引起先天性心臟病手術(shù)腦損傷的最重要機(jī)制，術(shù)中缺血缺氧性損傷、各種栓子栓塞以及術(shù)后腦調(diào)節(jié)功能異常均可能引起大腦的損傷[5]。Bellinger D C[6-7]等認(rèn)為神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥患者與無并發(fā)癥組在體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間、機(jī)械通氣以及正性肌力藥物使用時(shí)間上均有顯著差異。國內(nèi)吳洪斌等[8-9]研究也發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥患兒與無并發(fā)癥組在體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間以及疾病復(fù)雜程度有顯著差異。文獻(xiàn)報(bào)道長(zhǎng)時(shí)間的深低溫停循環(huán)引起的腦損傷尤其明顯[1]，但到底多長(zhǎng)時(shí)間的體外循環(huán)會(huì)引起腦損傷尚無定論，Bellinger D C等[6]研究認(rèn)為深低溫停循環(huán)時(shí)間>30 min可以引起明顯腦損傷，也有研究表明在18度時(shí)深低溫停循環(huán)>20 min已可產(chǎn)生明顯腦損傷。不過我們的數(shù)據(jù)并沒有發(fā)現(xiàn)此差異。

此外，圍手術(shù)期因素受到大家關(guān)注，如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定造成的缺血缺氧期，以及營養(yǎng)不良、感染、低血糖和其他醫(yī)療并發(fā)癥，都可能會(huì)給患兒的未成熟大腦帶來損傷。且國外的研究認(rèn)為體外循環(huán)等手術(shù)因素的可能在圍術(shù)期引起神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，但損害會(huì)持續(xù)存在，并引起腦功能的損害[10-11]，術(shù)后使用各種發(fā)育量表對(duì)先心術(shù)后患兒進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)包括認(rèn)知功能、適應(yīng)能力、運(yùn)動(dòng)能力、視聽功能等能力損害。

綜上所述，先天性心臟病圍術(shù)期的神經(jīng)系統(tǒng)損害是關(guān)系患兒預(yù)后的重要因素，行先天心臟病術(shù)的患者年齡越小，體重越輕，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的可能性越高。故術(shù)前掌握好手術(shù)指征，提高手術(shù)技術(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間同時(shí)提高體外循環(huán)水平，同時(shí)加強(qiáng)圍術(shù)期的監(jiān)護(hù)是預(yù)防圍術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的關(guān)鍵。

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