李 鯤

(湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 武漢 430015)

急性重癥胰腺炎(SAP)是臨床常見的急腹癥，具有發(fā)病急，病情重且進展迅速，預(yù)后差的特點，尤其對于老年人而言，更易因病情加重發(fā)展為全身炎癥反應(yīng)綜合征甚或感染性休克而危及生命[1]。營養(yǎng)供給方面，以往多主張腸外營養(yǎng)以防止疾病反復(fù)，更好地控制病情。近年來早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的作用引起了學(xué)術(shù)界廣泛關(guān)注，多項研究表明能更好地緩解機體炎癥反應(yīng)，從而改善預(yù)后。我們采用早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療效果顯著，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2013-12—2015-12間于我院確診為SAP的81例患者納入研究，依據(jù)隨機數(shù)據(jù)表法對患者進行分組，其中對照組40例，觀察組41例。對照組中男23例、女17例,年齡最小46歲，最大76歲，平均年齡(58.75±9.63)歲，平均病程(11.72±3.29)h。分期：II級25例，III級15例；觀察組中男性25例、女性16例,年齡最小48歲，最大77歲，平均年齡(59.86±9.37)歲。分期：II級27例，III級16例。兩組患者年齡、性別、病程、疾病分級等一般資料均有可比性，P>0.05。診斷及疾病分級標(biāo)準(zhǔn)：參照《急性胰腺炎診治指南》[2]，所有患者均存在腹痛腹脹、惡心嘔吐及腹膜刺激征，并發(fā)臟器功能障礙或出現(xiàn)膿腫、壞死或假性囊腫等局部并發(fā)癥者，BahhazarCT分級系統(tǒng)≥Ⅱ級，APACHEⅡ評分>8分。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并已知情同意者；(2)均經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會審核通過。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)不符SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(2)未遵醫(yī)囑退出研究者；(3)嚴重精神病不配合者；(4)藥物過敏者。

1.2 治療方法

所有患者依據(jù)指南采用抗炎抗感染、胃腸減壓、補液、抑制胰腺分泌、解痙止痛、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療方案。對照組：經(jīng)中心靜脈予腸外營養(yǎng)，根據(jù)Harris-Benedict公式計算總熱量，主要包括氨基酸(樂凡命)、脂肪乳劑(力能)、維生素、葡萄糖、10%氯化鉀、10%氯化鈉、微量元素(安達美)及胰島素等成分。其中糖、脂功能比為1～2∶1，葡萄糖、胰島素為4～5∶1，于3 L袋中混裝入營養(yǎng)液，輸注時間12 h以上。觀察組：患者于入院3 d內(nèi)置入鼻空腔管，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑滴速保持在50 mL/h，根據(jù)情況逐漸增量，第3 d時可達到150 mL/h，每日保持總量不少于1500 mL，但不應(yīng)超過2000 mL，兩組均以14 d為一療程。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白介素-1(IL-1)等炎癥因子及ALB(白蛋白)、Hb等營養(yǎng)指標(biāo)改善情況；比較兩組患者治療前、治療7 d及14 d時二胺氧化酶及D-乳酸的改善情況。其中TNF-a、IL-1檢測用ELISA方法，試劑盒由南京建成生物研究所提供。ALB、Hb采用酶聯(lián)免疫法檢測，試劑盒由上海撫生實業(yè)公司提供，二胺氧化酶及D-乳酸均采用紫外分光光度儀檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 炎癥指標(biāo)

兩組患者治療前炎癥指標(biāo)有可比性，P>0.05；治療后，患者TNF-a、IL-1水平降低，但觀察組改善更顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組各自與治療前比較，P<0.05，見表1。

表1 兩組患者炎癥指標(biāo)改善情況 pg/mL

2.2 營養(yǎng)指標(biāo)

兩組治療前各指標(biāo)具可比性，P>0.05；治療后，ALB、Hb水平均升高，但觀察組改善更顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組各自與治療前比較，P< 0.05。見表2。

表2 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)改善情況 g/L

2.3 腸通透性

兩組患者治療前各指標(biāo)水平有可比性，P>0.05；治療后，患者治療第7 d時二胺氧化酶、D-乳酸水平均升高，治療第14 d較治療第7 d有所降低，但各監(jiān)測點觀察組數(shù)值水平均更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組各自與治療前比較，P<0.005，見表3。

表3 兩組患者腸通透性改善情況 μg/mL

3 討論

SAP是臨床常見的高危急腹癥，好發(fā)于老年人，病情發(fā)展迅速，且預(yù)后較差，具有較高的死亡率。SAP是由胰管、膽管、十二指腸梗阻所致的胰腺功能紊亂，胰腺酶過度激活，進而導(dǎo)致胰腺出血、水腫、壞死所致，暴飲暴食、酗酒、膽道疾病是發(fā)病的主要誘因[3]。目前，抗炎抗感染、胃腸減壓、補液、抑制胰腺分泌、解痙止痛是治療本病的經(jīng)典治療方案，但不少患者由于病情嚴重，常規(guī)治療并不能逆轉(zhuǎn)病情發(fā)展趨勢[4]。研究表明，SAP患者可出現(xiàn)高血糖、低鈣及高代謝高分解等異常代謝表現(xiàn)，在此情況下，若無足夠的熱量及蛋白質(zhì)補充，不但會引起負氮平衡，還可進一步降低機體營養(yǎng)水平。因此，對于SAP患者而言，營養(yǎng)支持是改善機體代謝狀態(tài)并加速生化指標(biāo)恢復(fù)的重要手段。

以往認為，為了減小患者胃腸負擔(dān)，疾病早期應(yīng)避免腸內(nèi)營養(yǎng)治療，但該觀點收到了多位學(xué)者的質(zhì)疑。有研究認為，早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)有利于患者代謝異常的糾正，更好地改善營養(yǎng)狀態(tài)，提高機體免疫力，并能降低炎癥介質(zhì)的釋放，預(yù)防腸內(nèi)菌群的移位與失衡，在促進腸功能恢復(fù)過程中發(fā)揮著重要作用[5]。研究表明，IL-6、IL-1、TNF-a等炎癥因子水平的升高是炎癥反應(yīng)重要的特征，這些介質(zhì)通過細胞間的信息傳導(dǎo)，炎性反應(yīng)進一步放大，激活中性粒細胞和內(nèi)皮細胞等，形成聯(lián)式瀑布反應(yīng)。炎癥因子的升高可導(dǎo)致血管通透性升高，引起微循環(huán)障礙，進而導(dǎo)致胰腺壞死[6]。TNF-α在炎癥因子網(wǎng)絡(luò)中起著關(guān)鍵作用，可激活炎癥細胞釋放炎癥因子，釋放更多氧自由基；IL-1作為促炎癥因子，是一種具有免疫調(diào)節(jié)作用的促炎性細胞因子，參與機體炎癥急性期的反應(yīng)過程，在急性炎癥期水平可顯著升高。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者IL-1、TNF-a等炎癥指標(biāo)的改善情況均更顯著。在通透性改善方面，患者7d及14d時二胺氧化酶及D-乳酸水平雖然均升高，7d后數(shù)值水平已逐漸降低，但觀察組在各監(jiān)測點的數(shù)值均更低，與藺軍[7]的研究結(jié)果相一致。本研究還對營養(yǎng)狀態(tài)進行比較，觀察組治療后ALB、Hb水平均高于對照組，證實了該治療方案的獨特優(yōu)勢。綜上，我們認為觀察組治療方案可更好地改善炎癥反應(yīng)，促進疾病康復(fù)，改善機體營養(yǎng)狀態(tài)，可作為此類患者常規(guī)治療手段。

[1] 陳金才,呂農(nóng)華.重癥急性胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)的研究現(xiàn)狀[J].南昌大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2010,18(4):125.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組.急性胰腺炎診治指南(2014)[J].中華肝膽外科雜志,2015,21(1):1-4.

[3] 汪華學(xué),吳強,劉牧林,等.早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療重癥急性胰腺炎的回顧性研究[J].中華解剖與臨床雜志,2014,19(3):238-241.

[4] 姚紅兵,曾榮城,文明波,等.早期腸內(nèi)營養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)治療重癥急性胰腺炎的臨床療效比較[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2014,8(14):2231-2234.

[5] 洪軍,陳敏華.早期腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)對重癥急性胰腺炎病人術(shù)后營養(yǎng)和免疫功能的影響[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2011,18(3):189-190.

[6] 王海燕.烏司他丁聯(lián)合生長抑素治療老年急性重癥胰腺炎患者的療效及對血清炎癥因子的影響[J].中國老年學(xué)雜志,2015,35(19):5554-5557.

[7] 藺軍,劉丕.早期腸內(nèi)營養(yǎng)對重癥急性胰腺炎炎癥因子和腸通透性的影響[J].江西醫(yī)藥,2011,46(4):308-309.