余立權(quán)，萬 陽，陳江明，余忠山，李培坤，謝勝學

混合細胞型肝癌的臨床病理分析

余立權(quán)1，萬 陽2，陳江明1，余忠山1，李培坤1，謝勝學1

目的 探討混合型肝細胞-膽管細胞癌(combined hepatocellular carcinoma-cholangio carcinoma, cHCC-CC)的臨床病理學特征、診斷、鑒別診斷、治療及預后。方法 回顧性分析24例cHCC-CC的臨床病理學、影像學、免疫表型特征及治療，并復習相關(guān)文獻。結(jié)果 24例cHCC-CC中，男性18例，女性6例，年齡36～68歲，平均54.38歲。腫瘤位于肝右葉15例，肝左葉6例，肝左葉及右葉1例，肝尾葉及左外葉1例，彌漫性肝結(jié)節(jié)腫瘤1例。眼觀：腫瘤質(zhì)地和切面色澤與腫瘤所含成分有關(guān)。鏡檢：cHCC-CC經(jīng)典型可見2個區(qū)域即肝細胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)和膽管細胞癌(cholangio carcinoma, CC)區(qū)域相互混雜分布或移行分布，另見3例伴干細胞特征——細膽管癌(cholangiolocellular carcinoma, CLC)型。免疫表型：HCC區(qū)域主要表達CD10、CK8、Hepatocyte及CD10，CC區(qū)域表達CK7及EMA，CLC表現(xiàn)為中間型肝細胞免疫表型。結(jié)論 cHCC-CC的臨床表現(xiàn)無特異性，術(shù)前診斷較困難，需結(jié)合病理學特點、影像學特征及免疫表型診斷；首選的治療方法是手術(shù)完整切除腫瘤。

肝腫瘤；混合型肝癌；臨床病理特征；免疫組織化學

肝細胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)是原發(fā)性肝癌中最常見的類型，其次為肝內(nèi)膽管上皮細胞來源的膽管細胞癌(cholangio carcinoma, CC)，同時包含HCC和CC兩種成分的混合型肝細胞-膽管細胞癌(combined hepatocellular carcinoma and cholangiocarcinoma, cHCC-CC)臨床較少見，占原發(fā)性肝癌的0.4%～14.2%[1]。其臨床表現(xiàn)無特異性，多數(shù)患者以上腹部脹痛不適、納差、黃疸、皮膚瘙癢、肝臟腫大等就診。目前，cHCC-CC的細胞起源、影像學及血清學診斷、臨床病理特征等尚不清楚。本文回顧性分析24例cHCC-CC的臨床病理資料、影像學及免疫表型特征并復習相關(guān)文獻，旨在進一步提高對cHCC-CC的診治水平。

1 材料與方法

1.1 材料 收集2008年12月～2016年6月安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院診治的24例cHCC-CC，男性18例，女性6例，年齡36～68歲，平均54.38歲。其中肝右葉腫瘤切除15例，肝左葉腫瘤切除6例，肝左葉及右葉腫瘤切除1例，肝尾葉及左外葉腫瘤切除1例，肝結(jié)節(jié)及肝門淋巴結(jié)活檢1例，標本均經(jīng)術(shù)后病理檢查證實，并同時收集所有病例的臨床、血清學及影像學和病理學資料。

1.2 方法 標本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋切片，行HE及免疫組化EnVision兩步法染色，抗體包括CK7、CK8、AFP、Hepatocyte、CD10、EMA，均購自福州邁新公司。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點 24例cHCC-CC中15例有乙型肝炎病史(62.5%)，1例丙肝抗體陽性(4.1%)，20例合并肝硬化(83.3%)，其中血清學檢查示AFP水平升高11例(45.8 %)，CA199水平升高4例(16.6%)。臨床診斷術(shù)前大多考慮為原發(fā)性HCC，部分考慮為CC，術(shù)前均未診斷為cHCC-CC。

2.2 影像學表現(xiàn) 24例cHCC-CC術(shù)前均行彩超和增強CT檢查，彩超表現(xiàn)為肝內(nèi)出現(xiàn)單個或多個不均勻高回聲團塊，也有低回聲、混合回聲或等回聲型，腫瘤內(nèi)部和邊緣可見豐富血流信號。本組大多病例超聲回聲強度介于HCC、CC、CLC之間。CT平掃可見分葉狀或類圓形密度不均勻腫塊，部分病例合并肝硬化征象(圖1)。增強CT表現(xiàn)不一：(1)快進快出型，動脈期強化明顯，多為不均勻強化，門脈期和延遲期廓清。(2)慢進慢出型，動脈期呈周邊環(huán)形強化或強化不明顯，延遲期向心性充填樣強化表現(xiàn)。(3)此起彼伏型：即同時有HCC和CC的強化表現(xiàn)，動脈期癌灶呈結(jié)節(jié)狀或團塊狀強化，門脈期和延遲期逐漸延向腫瘤內(nèi)部，腫瘤中央壞死區(qū)始終無強化，在不同的增強時相中，同一腫塊內(nèi)不同腫瘤成分表現(xiàn)為“此起彼伏”。

2.3 病理檢查 眼觀：腫瘤與周圍正常肝組織邊界清楚或不清，腫瘤質(zhì)地和切面色澤與腫瘤所含成分有關(guān)，以HCC區(qū)域為主時呈灰黃色，質(zhì)軟(圖2)。以CC區(qū)域為主時呈灰白色，質(zhì)地相對較硬。鏡檢：(1)cHCC-CC經(jīng)典型大多可見2個區(qū)域，粗小梁索狀和假腺樣結(jié)構(gòu)HCC區(qū)域，癌組織呈典型肝細胞樣分化，豐富嗜酸性胞質(zhì)，細胞核圓形，血竇豐富，少部分伴膽栓形成(圖3A)。CC區(qū)域可見中～低分化的異型腺體排列成不規(guī)則腺管狀和實性條索結(jié)構(gòu)，間質(zhì)纖維組織增生。(2)24例cHCC-CC中可見3例cHCC-CC伴干細胞特征——細膽管癌(cholangiolocellular carcinoma, CLC)區(qū)域：其形態(tài)學特征腺體呈狹小腔隙狀和“鹿角狀”生長方式，伴顯著的纖維間質(zhì)增生(圖3B)，腫瘤細胞體積較小，胞質(zhì)嗜堿性，胞質(zhì)稀少，核深染，卵圓形，腫瘤腺體周圍富含透明間質(zhì)。

2.4 免疫表型 腫瘤中HCC、CC、CLC區(qū)域中的免疫組化標志物表達各具特點而又相互交叉，其陽性強度及定位分布不同(表1)。HCC區(qū)域中半數(shù)病例AFP呈胞質(zhì)陽性，CC區(qū)域中所有病例AFP均未見表達(圖4)。HCC區(qū)域中CK7僅少數(shù)呈胞膜陽性，CC區(qū)域中所有病例CK7呈胞質(zhì)陽性(圖5)。HCC區(qū)域中多數(shù)病例CK8呈胞質(zhì)陽性，CC區(qū)域中僅2例CK8呈胞質(zhì)陽性(圖6)。HCC區(qū)域中半數(shù)病例Hepatocyte呈胞質(zhì)顆粒狀陽性，CC區(qū)域中Hepatocyte呈陰性(圖7)。HCC區(qū)域中CD10呈特征的細胞間小梁狀、分支狀及逗點狀著色，CC區(qū)域中CD10呈陰性(圖8)。CC區(qū)域中EMA呈腫瘤細胞膜、質(zhì)強陽性，HCC區(qū)域中EMA呈部分腫瘤細胞膜、質(zhì)弱陽性(圖9)。肝內(nèi)CLC中EMA陽性定位于管腔面(圖10)。

表1 cHCC-CC中HCC、CC、CLC區(qū)域免疫表型

3 討論

cHCC-CC臨床較少見，殷欣等[2]報道7 656例原發(fā)性肝癌中，其僅占1.5%。cHCC-CC臨床表現(xiàn)類似于HCC或CC，僅依靠臨床體征、血清學及影像學檢查難以確診。本組患者均以上腹部脹痛不適、納差等入院，均在術(shù)后病理得以明確診斷。

3.1 臨床特點 患者以上腹部脹痛不適、納差、黃疸、皮膚瘙癢、肝臟腫大等就診。cHCC-CC經(jīng)典分型為三類：(1)分離型，HCC和CC在2個或2個以上孤立癌灶中。(2)碰撞型，HCC和CC在同一瘤體中緊密相鄰，并互相融合形成移行過渡區(qū)。(3)混雜型，HCC和CC成分相互參雜生長。目前，多數(shù)研究認為cHCC-CC組織學發(fā)生機制尚不清楚，有可能獨立起源于HCC或CC。WHO(2010)肝癌組織學分類[3]認為在腫瘤組織內(nèi)見不同比例、不同分化程度、成分關(guān)系緊密的HCC和CC，應(yīng)引起重視。除上述經(jīng)典型cHCC-CC，cHCC-CC伴CLC也越來越受到更多的關(guān)注；其可與HCC和CC同時存在，目前傾向于其來自肝臟祖細胞(hepatic progenitor cells, HPC)，而非小葉間膽管起源。WHO(2010)消化腫瘤分類將CLC重新劃分為混合型肝癌中的一種亞型即“混合型肝癌伴CLC型”[4]。

本組患者男性18例，女性6例，62.5%有乙肝病史，45.8%的AFP升高，16.6%的CA199升高。其中1例CLC型有HCV感染。林佳銳等[5]報道約25.7%的cHCC-CC中HBsAg、CA199、AFP同時陽性，20%的cHCC-CC中CA199和HBsAg同時陽性，兩者相加占50%。本組中HBsAg、CA199、AFP均陽性者僅3例(12.5%)，CA199和HBsAg均陽性者僅4例(16.6%)，與上述報道不盡相同，可能與本組病例數(shù)較少有關(guān)。

①②③A③B④⑤⑥⑦⑧⑨⑩

圖1 肝左葉內(nèi)見一巨大團塊狀低密度，邊界顯示欠清晰，增強后動脈期病灶明顯強化，門脈期及延遲期強化減退，大小7.9 cm×9.0 cm，延遲期可見包膜強化 圖2 手術(shù)切除標本：HCC成分呈灰黃色，質(zhì)軟 圖3 A.粗小梁索狀HCC成分(箭頭)；CC成分見中～低分化腺癌在纖維結(jié)締組織中浸潤性生長；B.CLC腫瘤由單一、相互交錯的小腺體構(gòu)成，腺體呈狹小的腔隙狀或鹿角狀排列，腺體周圍豐富的纖維間質(zhì) 圖4 AFP：HCC區(qū)域胞質(zhì)呈陽性，CC區(qū)域呈陰性，EnVision兩步法 圖5 CK7：CC區(qū)域細胞胞質(zhì)呈陽性，HCC區(qū)域呈陰性，EnVision兩步法 圖6 CK8：HCC區(qū)域胞質(zhì)呈陽性，CC區(qū)域呈弱陽性，EnVision兩步法 圖7 Hepatocyte：HCC區(qū)域細胞胞質(zhì)顆粒狀呈陽性，CC區(qū)域呈陰性，EnVision兩步法 圖8 CD10：HCC區(qū)域胞質(zhì)呈陽性，CC區(qū)域呈陰性，EnVision兩步法 圖9 EMA：CC區(qū)域表達強于HCC區(qū)域，EnVision兩步法 圖10 肝內(nèi)CLC細胞EMA表達陽性定位于管腔面，EnVision兩步法

3.2 影像學特點 cHCC-CC的影像學診斷難以與HCC或CC鑒別，超聲多表現(xiàn)為不均勻高回聲團塊，也有低回聲、混合回聲或等回聲型，腫瘤內(nèi)部和邊緣可見豐富血流信號。CT平掃為密度不均勻腫塊，增強CT表現(xiàn)受腫瘤細胞內(nèi)HCC和CC的成分比例及肝間質(zhì)纖維化嚴重情況影響較大，動脈期多為不均勻強化，呈周邊環(huán)形強化或強化不明顯，門脈期和延遲期廓清或向心性充填樣強化表現(xiàn)。有時在不同的增強時相中，同一瘤體內(nèi)不同腫瘤成分表現(xiàn)為“此起彼伏”[6]。本組24例中“快進快出”、“慢進慢出”及“此起彼伏”3種類型均有表現(xiàn)。術(shù)前通過增強CT、超聲提示肝臟占位，多診斷為原發(fā)性HCC或CC。故在超聲及CT發(fā)現(xiàn)肝臟不均質(zhì)占位，同時有血AFP、CA199水平均升高時應(yīng)高度懷疑cHCC-CC。

3.3 組織學特征 cHCC-CC易誤診為HCC或CC，應(yīng)進一步進行組織形態(tài)學分型，判斷HCC和CC之間分布及所占比例。HE染色鏡下顯示腺管樣排列的CC和呈粗梁狀及假腺樣排列的HCC，且兩種成分混雜存在。在同一鏡下可見移行過渡區(qū)域，其中HCC區(qū)域可呈梁索狀、腺泡樣、假腺管樣或?qū)嶓w狀排列，并可見膽小管形成。腫瘤細胞胞質(zhì)較豐富、嗜酸性，胞質(zhì)內(nèi)可見脂肪空泡或抗胰蛋白酶小球，細胞核呈圓形且核仁明顯。在CC區(qū)域表現(xiàn)為異型腺體呈腺管樣或條索狀在纖維間質(zhì)中浸潤性分布，癌細胞胞質(zhì)淡染并可產(chǎn)生黏液。在HCC和CC移行過渡區(qū)域可見體積相對較小、卵圓形的癌細胞，細胞核深染且核質(zhì)比大，呈實性巢狀、小梁狀或帶狀排列伴豐富的透明樣間質(zhì)區(qū)域即CC成分。cHCC-CC免疫組化標記Hepatocyte、AFP、CD10、CD117、EMA、CK7、CK8、CK18和CK19可在不同腫瘤分化區(qū)域中呈陽性，CLC表現(xiàn)為中間型肝細胞的免疫表型，即同時表達HCC及CC免疫組化標記。

Kim等[7]發(fā)現(xiàn)cHCC-CC的組織學特征介于HCC和CC之間，發(fā)現(xiàn)其絕大多數(shù)均表達CC免疫組化標志物(CK7或CK19)和(或)HCC免疫組化標志物(AFP或Hepatocyte)，且也同時亦表達c-Kit，所以進一步推測cHCC-CC可能起源于肝卵圓細胞。在分子表型方面，cHCC-CC組表達AFP與HCC組接近，且顯著高于CC組；cHCC-CC中表達CK7或CK19與CC組較接近，又明顯高于HCC組。提示cHCC-CC同時具有HCC和CC的免疫表型特征。進一步行免疫組化染色發(fā)現(xiàn)HCC成分中Hepatocyte、pCEA、GPC23均陽性，在CC成分中則可見CD10、EMA、CK7、CK8、CK19均陽性；與本組的免疫組化標記結(jié)果基本相符。cHCC-CC伴CLC型可與HCC和CC同時存在，其具有肝細胞分化并可表達肝細胞和膽管上皮細胞標志物，CLC型的病理特征及其與HPC之間的關(guān)系尚不明了。CLC腫瘤細胞體積小，胞質(zhì)嗜堿性，高核質(zhì)比，核深染，卵圓形，腫瘤細胞呈狹長的索狀，相互融合呈“鹿角狀”生長方式。腫瘤腺體周圍富含透明間質(zhì)，其間有大量淋巴細胞浸潤。HPC可以分化可被異常激活分化為HCC和(或)CC[8]。CLC由3種不同的組織學區(qū)域組成：HCC、CC和CLC區(qū)，這些不同區(qū)域表現(xiàn)為自身獨特的表型，同時又相互移行過渡[9]。本組膽管上皮細胞/HPC的標志物EMA在CLC型中均陽性，陽性定位于管腔面。

3.4 診斷、治療及預后 目前，cHCC-CC的細胞起源、影像學及血清實驗室特點等尚未完全明了；術(shù)前診斷cHCC-CC極其困難。由于cHCC-CC同時包含HCC和CC兩種腫瘤成分，且兩種成分構(gòu)成比和腫瘤分化程度存在個體差異，影像學如彩超、CT、MRI無特征性表現(xiàn)。絕大多數(shù)診斷為原發(fā)性HCC或CC而進行手術(shù)治療，通常以術(shù)后病理檢查并結(jié)合免疫組化標記結(jié)果確診。因此，臨床應(yīng)結(jié)合乙肝病史、上腹部脹痛不適、肝臟腫塊、影像學和血清學AFP和CA199等協(xié)助診斷。由于cHCC-CC中有CC存在，其侵襲力強，更易出現(xiàn)淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移，術(shù)中應(yīng)盡量行肝門區(qū)廣泛淋巴結(jié)清掃。謝于等[10]報道cHCC-CC的5年生存率為6.8%，明顯低于CC組的21.3%和HCC組的40.9%，cHCC-CC在HBsAg、AFP水平升高與HCC相近，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與門靜脈受累又與CC相似。Yin等[11]發(fā)現(xiàn)cHCC-CC患者血清AFP升高，遠高于CC組(13.7%)，而稍低于HCC組(66.5%)。其報道亦發(fā)現(xiàn)cHCC-CC組與HCC組相比，血管侵襲力差異無顯著性，但明顯高于CC組，差異有顯著性。Yin等[11]報道cHCC-CC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率(13.2%)介于HCC組(2.1%)和CC組(21.4%)之間。cHCC-CC治療方式仍以手術(shù)切除為主，手術(shù)適應(yīng)征與HCC類似。術(shù)前充分評估患者全身情況、肝臟Child分級、腫瘤大小及與門靜脈、肝靜脈的關(guān)系等。由于cHCC-CC組織內(nèi)缺乏血管而含多纖維成分，所以cHCC-CC對肝動脈化療栓塞術(shù)等介入治療方法不敏感，而肝移植對cHCC-CC的治療相關(guān)報道甚少，其效果尚不明確，目前外科手術(shù)仍是治療cHCC-CC的首選方式，特別是對無明顯肝硬化者，手術(shù)還可以治療其肝臟潛在局部病變[12]。cHCC-CC易肝內(nèi)早期復發(fā)[13]，肝臟腫瘤采用R0切除與R1切除相比，術(shù)后總體生存率差異無顯著性，但對于R0切除術(shù)后無瘤生存率明顯高于R1切除，提示R0切除可能會改善患者無瘤生存時間及延遲復發(fā)。鑒于cHCC-CC在侵襲性上趨向于CC，故推薦術(shù)中常規(guī)行淋巴結(jié)清掃術(shù)。影響cHCC-CC預后的因素包括肝硬化、腫瘤大小和數(shù)目、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、門脈癌栓、腫瘤分化程度以及根治性切除率等。

總之，cHCC-CC的臨床特征不典型，預后較差且易誤診，術(shù)前診斷十分困難，診斷時需結(jié)合影像學、血清實驗室檢查及免疫表型等，HE染色并結(jié)合免疫組化標記結(jié)果是明確診斷的標準。cHCC-CC侵襲性強并易侵犯門靜脈和發(fā)生膽管周圍浸潤，易早期肝內(nèi)復發(fā)，手術(shù)是目前治療cHCC-CC的首選方式，術(shù)中行R0切除及區(qū)域淋巴結(jié)清掃可改善患者的無瘤生存期。

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Clinicopathological analyses of combined hepatocellular carcinoma and cholangio carcinoma

YU Li-quan1, WAN Yang2, CHEN Jiang-ming1, YU Zhong-shan1, LI Pei-kun1, XIE Sheng-xue1

(1DepartmentofGeneralSurgery,2DepartmentofPathology,theSecondAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230601,China)

Purpose To investigate the clinicopathological characteristics and treatment of combined hepatocellular carcinoma-cholangio carcinoma (cHCC-CC). Methods 24 cases of cHCC-CC were collected. The clinical pathological characteristics, imaging, immunophenotyping and clinical features were retrospectively analyzed and reviewed the literature. Results There were 18 males and 6 females in 24 cases of cHCC-CC. The age ranged from 36 to 68 years (mean age was 54.38). Tumour location: right hepatic lobe in 15 cases, left hepatic lobe in 6 cases, both left lobe and right hepatic lobe in 1 case, hepatic caudate and left lateral lobe in 1 case, diffuse nodular liver tumors in 1 case. Grossly,the texture and color of tumor was related to the composition of tumor. Microscopically, classic cHCC-CC had two areas composed of hepatocellular carcinoma area and cholangiocar cinoma area of mixed distribution or migration distribution. 3 cases were cHCC-CC with stem cell properties (cholangiolocellular carcinoma type, CLC type). Immunohistochemical staining revealed that HCC like area mainly expressed CD10, CK8, Hepatocyte and CD10, cHCC-CC area expressed CK7 and EMA. CLC type expressed the immunophenotypic features of intermediate type of HCC. Conclusion The clinical manifestations of cHCC-CC are not specific, the preoperative diagnosis is difficult, and it should be combined with pathological characteristics, imaging features and immunophenotype diagnosis.

hepatic neoplasm; combined hepatocellular carcinoma-cholangio carcinoma; clinicopathologitcal characteristics; immunohistocbemistry

安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院1普外科、2病理科，合肥 230601

余立權(quán)，男，碩士，副主任醫(yī)師。E-mail: ayyuliquan@sina.com

時間：2017-5-17 23:53 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170517.2352.011.html

R 735

A

1001-7399(2017)05-0520-05

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.05.011

接受日期：2017-03-13