陳忠 王耀東 陳毅凌 田毅峰

·論著·

腹腔鏡肝切除術在肝癌治療中的臨床應用分析

陳忠 王耀東 陳毅凌 田毅峰

目的 探討腹腔鏡肝切除術在肝癌治療中的臨床意義。方法 手術治療的肝癌患者60例，根據(jù)手術方式分為腹腔鏡肝切除術(laparoscopic hepatectomy，LH)和開腹肝切除(open hepatectomy，OH)，每組各30例。比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率、1年復發(fā)率、總體復發(fā)率、無瘤生存期及總體生存期。結果 LH組術中出血量[(326.67±45.53)ml比(458.33±30.14)ml]、術后住院時間[(7.89±2.54)天比(11.97±3.38)天]、術后并發(fā)癥發(fā)生率(23.33%比63.33%)優(yōu)于OH組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；手術時間、1年復發(fā)率、總體復發(fā)率、無瘤生存期及總體生存期比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 LH術中出血少、術后住院時間短，術后并發(fā)癥發(fā)生率低，其遠期治療效果與OH比較無明顯差異。

腹腔鏡； 肝切除術； 肝癌； 治療

我國是肝細胞性肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)的高發(fā)地區(qū)，每年新發(fā)病例約占全世界的55%，病死率較高，目前手術切除仍然是最有效首選的治療方法。手術分為開腹肝切除(open hepatectomy，OH)和腹腔鏡肝切除術(laparoscopic hepatectomy，LH)。Reich等[1]成功實施了世界首例腹腔鏡肝切除術，LH的安全性、有效性、優(yōu)越性得到肝膽外科同道的廣泛認可。我們對LH在肝癌治療中臨床應用進行回顧性分析。

對象與方法

一、對象

2009年1月～2015年1月我院就診并實行手術治療的HCC患者60例，術后均獲得病理確診。納入標準：(1)一般情況良好，無心、肺、腦、腎等重要臟器嚴重器質性病變，能耐受肝切除術；(2)術后均獲得病理確診；(3)腫瘤位于肝臟第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ段或者肝臟表面(包括Ⅰ、Ⅶ、Ⅷ段)，結節(jié)1個或多個(主要集中在一側半肝)，無肝外轉移；(4)肝功能Child-Pugh A或B級，術后評估殘余肝功能可代償；(5)腫瘤最大直徑≤10 cm；(6)術中探查腫瘤無破裂。排除標準：(1)腫瘤侵及周圍臟器及肝外轉移；(2)腫瘤侵犯肝門或合并門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈及膽管癌栓；(3)嚴重肝硬化、明顯黃疸、大量腹水；(4)術中探查上腹部嚴重粘連，腹腔鏡手術器械無法置入或無法建立CO2氣腹。根據(jù)手術方式不同分為LH組和OH組兩組，每組各30例。根據(jù)納入、排除標準及配對因素按1∶1逐一篩選匹配LH組患者。其中LH組男性20例，女性10例，年齡23～67歲，平均年齡(49.07±11.04)歲；OH組男性23例，女性7例，年齡24～69歲，平均年齡(50.10±10.42)歲。LH組腫瘤直徑1.8～10.2 cm，平均(4.47±2.71)cm，OH組腫瘤直徑1.5～12 cm，平均(4.54±2.61)cm。

二、方法

1.手術方法：LH組各Torcar相連呈一凹面朝上的“U”字形，遵循主操作孔超聲刀方向與肝斷面方向一致原則。規(guī)則性肝切除術斷肝前預先阻斷區(qū)域入肝血流，擬定肝切除線，采用超聲刀聯(lián)合高頻電刀斷肝，如遇較大管道則予以吸收夾及鈦夾夾閉，在處理肝靜脈時根據(jù)情況決定是否使用腹腔鏡切割吻合器(Endo-GIA)。切除標本后裝入標本袋。常規(guī)放置1～2根腹腔引流管。擴大主操作孔或觀察孔取出標本，取出后常規(guī)立即剖開標本保證切緣距腫瘤距離>1 cm。OH組患者取仰臥位，取右肋下反“L”形切口，切除過程按傳統(tǒng)開腹肝切除，留置1～2根腹腔引流管。

2.觀察指標：比較兩組患者手術時間、術中出血量。術后恢復情況根據(jù)Clavien-Dindo術后并發(fā)癥分級標準分類收集，包括切口感染、肺部感染、腹腔感染、膽漏、難治性腹水等。

3.隨訪：通過電話對60例患者進行隨訪，隨訪開始日期為手術日期，截止日期為2016年2月15日或患者死亡。

三、統(tǒng)計學方法

應用SPSS 19.0 for Windows軟件對數(shù)據(jù)進行處理，定量資料采用配對t檢驗，分類資料的組別比較采用Fisher確切概率法。采用壽命表法繪制生存曲線，比較無瘤生存期及總體生存期采用分層Cox回歸模型比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.LH與OH術中情況比較：LH組與OH組手術時間比較[(140.63±64.58)min比(155.20±33.66)min]差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，LH組術中出血量(326.67±45.53)ml少于OH組(458.33±30.14)ml，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。LH組無輸血病例，OH組2例。

2.LH與OH術后恢復情況比較：LH組Clavien Ⅱ級7例，Clavien Ⅲa級2例，OH組分別為16例和4例，兩組Clavien Ⅱ級比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。LH組術后并發(fā)癥發(fā)生率及術后住院時間優(yōu)于OH組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后恢復情況比較

3.LH與OH遠期療效比較：LH組術后1年復發(fā)率為33.33%，OH組為30%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；LH總體復發(fā)率為43.33%，OH組為43.33%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

LH組隨訪時間為7～82個月，OH組為9～81個月。LH組的平均無瘤生存期及總體生存期(OS)分別為46.31個月及56.21個月，OH組分別為37.35個月及56.68個月。配對Logistic回歸分析兩組無瘤生存期及總體生存期，結果表明，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2、表3、表4、圖1及圖2。

討 論

2008年在美國肯塔基州路易斯維爾大學達成Louisville宣言，形成腹腔鏡肝臟手術的共識[2]。LH在肝臟疾病外科手術方面得到快速的發(fā)展[3]。由于肝癌的腫瘤學特性和肝臟的解剖結構特點，LH仍然被認為是一難度系數(shù)高、危險性高的手術。因此，在開展LH前要成立臨床小組，在完成學習曲線后再根據(jù)術者自身實際進行相應的擴展。Kluger等[4]報道，完成60例才算完成了學習曲線，才能進行更復雜的肝切除術。合理選擇病例和術中控制出血是LH能否成功實施的關鍵。

表2 兩組患者遠期療效比較

表3 無瘤生存期的分層COX回歸分析結果

表4 總體生存期的配對分層COX回歸分析結果

圖1 無瘤生存期比較

圖2 總體生存期比較

LH的適應證是隨著腹腔鏡器械的改進、手術者的操作水平的提高和微創(chuàng)理念的進步而不斷拓展的。有學者認為，LH的適應證已基本等同于OH[5]。目前，我們認為適應證如下：(1)腫瘤的位置和大小不影響第一、第二和第三肝門的解剖；(2)腫瘤無合并門靜脈、肝靜脈和膽管癌栓，未侵犯下腔靜脈和肝靜脈根部；(3)腫瘤未嚴重侵犯周圍臟器，腹腔無廣泛致密粘連；(4)其余同開放肝癌切除術。

術中出血是LH重要且常見的并發(fā)癥，術中出血的控制是LH的技術難點[6]。LH的中轉開腹率為8.1%[7-8]。而中轉開腹的主要原因是術中出血[9]。因此，對LH術中出血的預防和控制是LH能否成功的關鍵。出血控制可以從以下3方面做到：(1)肝血流控制，包括入肝血流和出肝血流的控制，我們一般采取區(qū)域性入肝血流阻斷，在Glisson鞘內分別結扎切除側的肝門靜脈和肝動脈，出肝血流控制在現(xiàn)有的腹腔鏡器械和操作技術條件下有一定的難度，一般不主張肝外阻斷肝靜脈，更多時候采取斷肝時肝內離斷肝靜脈。(2)肝實質的離斷，使用較多的是超聲刀和高頻電刀，對于直徑<3 mm的管道可以直接凝固切斷，3～7 mm的管道采用各種夾閉工具進行閉合切斷，直徑>7 mm的管道必須予以縫扎切斷或使用Endo-GIA，斷肝時必須設計好斷肝路線，縱深交替水平向前，利用肝臟離斷的方向對深部粗大密集血管進行顯露，使用超聲刀小口精準鉗夾凝閉肝實質，先判斷后離斷。(3)術中出血時，助手充分顯露和有效控制出血，主刀快速充分離斷出血點周圍肝實質，顯露出血點，使用各種夾閉工具控制出血或采用縫扎止血，避免盲目鉗夾，符合中轉開腹指征果斷執(zhí)行，避免出現(xiàn)不必要的風險。LH具有術野顯露充分、放大效應和精細斷肝等特點，更有利于術中止血，減少出血量。

Nguyen 等[10]回顧2804例LH，無術中死亡，術中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率、術后病死率、住院時間均優(yōu)于OH，而二者的手術時間和安全性比較無明顯差異。關于LH長期療效的研究報道也逐漸增多， Li等[11]的Meta分析提示，LH與OH比較，切緣陽性率及復發(fā)轉移無明顯差異，LH均無腹腔及切口種植轉移。LH接觸和擠壓腫瘤機會更少，更符合Notouch無瘤原則，減少腫瘤擴散機會[12]。本研究也表明，LH組術中出血量、術后住院時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率優(yōu)于OH組，而遠期治療效果無明顯差異。

LH創(chuàng)傷小、炎癥反應輕、恢復快，圍手術期的安全性和臨床效果優(yōu)于開腹手術，在某些病例中LH大有取代OH之勢[13]。但目前還無法做到LH無“禁區(qū)”，還受到諸多條件的限制，必須嚴格把握手術適應證。

[1] Reich H，McGlynn F，DeCaprio J，et al.Laparoscopic excision of benign liver lesions[J].Obstet Gynecol，1991，78(5 Pt 2)：956-958.

[2] Buell JF，Cherqui D，Geller DA，et al.The international position on laparoscopic liver surgery：The Louisville Statement，2008[J].Ann Surg，2008，250(5)：825-830.

[3] Lau B，F(xiàn)ranken C，Lee D，et al.Short-term outcomes of laparoscopic versus open formal anatomical hepatectomy：a case matched control study[J].Am Surg，2015，81(10)：1097-1100.

[4] Kluger MD， Vigano L， Barroso R， et al.The learning curve in laparoscopic major liver resection[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci， 2012 Oct 12.[Epub ahead of print].

[5] Perini MV，Starkey G，F(xiàn)ink MA，et al.From minimal to maximal surgery in the treatment of hepatocarcinoma：A review[J]. World J Hepatol， 2015，7(1)：93-100.

[6] Tranchart HO，Rourke N，Van Dam R，et al.Bleeding control during Laparoscopic liver resection：a review of literature[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci，2015，22(5)：371-378.

[7] 蔡秀軍，戴益.腹腔鏡肝臟切除術[J].腹部外科，2007，20(5)：264.

[8] Laurence JM，Lain VW，Langcake ME，et al.Laparoscopic hepatectomy a systematic review[J].ANZ J Smg，2007，77(11)：948.

[9] Wu WJ，Wang XH，Wang HP，et al.Comparrison of healing effects between the transurethral resection of prostate and plasmakinetic vaporization of prostate[J].National Medical Journal of China，2005，85(47)：3365-3367.

[10]Nguyen KT，Gamblin TC，Geller DA. World review of laparoscopic liver resection-2，804 patients[J].Ann Surg，2009，250(5)：831-841.

[11]Li N，Wu YR，Wu B， et al. Surgical and oncologic outcomes following laparoscopic versus open liver resection for hepatocellular carcinoma：A meta-analysis[J]. Hepatol Res， 2012， 42(1)：51-59.

[12]劉天錫，方登華，關斌穎，等. 完全腹腔鏡肝臟切除治療肝臟疾病的臨床優(yōu)勢[J]. 肝膽外科雜志，2013， 21(1)：43-45.

[13]Morise Z，Ciria R，Cherqui D，et al.Can we expand the indications for laparoscopic liver resection A systematic review and meta-analysis of laparoscopic liver resection for patients with hepatocellular carcinoma and chronic liver disease[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci，2015，22(5)：342-352.

(本文編輯：黎文)

Analysis of clinical application of laparoscopic hepatectomy in treatment of hepatocellular carcinoma

CHENZhong，WANGYaodong，CHENYiling，etal.

(DepartmentofHepatobiliarySurgery,FujianProvincialHospital,ClinicalMedicalCollegeofFujianMedicalUniversity，F(xiàn)uzhou350001，China)

Objective To investigate clinical significance of standardized treatment for hepatolithiasis.Methods A total of 130 patients

surgical treatment for hepatolithiasis. They were divided into the standardized treatment group (71 cases) and control group (59 cases) according to the principle of treatment and surgical methods. Postoperative complications (bile leakage, bleed, and hypohepatia) and therapeutic effects (incidence of residual stone, recurrent stone, and the second operation) were compared between the groups.Results Compare to OH group，LH group was better in intraoperative bleeding loss[(326.67±45.53)ml vs(458.33±30.14)ml]，postoperative hospitalization days[(326.67±45.53)ml vs(458.33±30.14)ml] and postoperative complications rates(23.33% vs 63.33%)，the differences were statistical significance(P<0.05).There was no statistically significant differences in the operation time，1-year recurrence rate，overall recurrence rate，no tumor survival and overall survival between the two groups(P>0.05).Conclusion Standardized treatment may decrease the incidence rates of residual stone, recurrent stone and the second operation, which improves the therapeutic effect and prognosis of hepatolithiasis.

laparoscope； hepatectomy； hepatocellular carcinoma； surgical treatment

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.03.010

350001 福州，福建省立醫(yī)院肝膽外科 福建醫(yī)科大學省立臨床醫(yī)學院

2016-08-30)