劉海威 呂峰 張虎 程樂 曹登科

·論著·

選擇性阻斷Glission鞘入肝血流法在肝癌切除術(shù)中的應(yīng)用

劉海威 呂峰 張虎 程樂 曹登科

目的 探討采用選擇性阻斷Glission鞘入肝血流法(selective Glissonean pedicle exclusion，SGPE)行肝切除術(shù)的治療效果。方法 原發(fā)性肝癌行肝切除術(shù)患者50例，其中行選擇性阻斷Glission鞘入肝血流法(SGPE組)28例，行第一肝門血流阻斷(Pringle組)22例，比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后肝功能。結(jié)果 與Pringle組比較，SGPE組術(shù)中出血量較少[(251.27±43.53)ml比(525.14±90.62)ml]，術(shù)后丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶較低，術(shù)后前白蛋白較高，術(shù)后在院觀察時(shí)間較短(10天比5天)，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組手術(shù)時(shí)間[(109.16±27.33)min比(97.34±10.37)min]、白蛋白水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 SGPE組行肝切除術(shù)可有效控制出血，術(shù)后殘肝功能恢復(fù)較快。

原發(fā)性肝癌； 肝切除術(shù)； 血流阻斷

肝切除術(shù)是目前治療肝癌最有效的方法，其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)后并發(fā)癥主要表現(xiàn)為膽漏、出血及肝功能損傷，其發(fā)生率為40.2%～55.5%[1]。如何有效控制肝切除術(shù)中出血及減少術(shù)后殘肝功能損害，一直是肝臟外科致力解決的關(guān)鍵問題，對(duì)于伴有肝硬化的肝癌患者尤為重要。我們回顧性分析50例原發(fā)性肝癌肝切除術(shù)的臨床資料，探討Glisson鞘選擇性入肝血流阻斷在肝癌肝切除術(shù)中臨床意義。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

原發(fā)性肝癌行肝切除術(shù)患者50例，其中男39例，女11例，年齡35～65歲，中位年齡45歲。術(shù)前影像學(xué)檢查提示肝臟占位性病變，排除多發(fā)性肝癌位于不同肝葉者，術(shù)前患者無嚴(yán)重心肺疾患，均可耐受手術(shù)。所有患者術(shù)前肝功能檢查均為ChildA級(jí)，其中3例入院時(shí)肝功能為Child B級(jí)，經(jīng)護(hù)肝治療后肝功能為Child A級(jí)。按入院時(shí)間將患者隨機(jī)分為兩組，其中行Glisson鞘選擇性入肝血流阻斷術(shù)28例，男20例，女8例；年齡(50.2±10.5)歲，腫瘤直徑(5.7±2.2)cm。行常規(guī)第一肝門間歇阻斷法肝切除術(shù)(Pringle組)22例，男19例，女3例；年齡(48.1±7.8)歲，腫瘤直徑(5.3±3.3)cm。采用Glisson 蒂入肝血流阻斷法行肝段或肝葉切除術(shù)，分別行左肝外葉切除(Ⅱ+Ⅲ段)5例，左半肝(Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ)切除15例，右半切除(Ⅴ+Ⅵ+Ⅶ+Ⅷ)20例，右肝后葉(Ⅵ+Ⅶ)切除10例。肝細(xì)胞肝癌37例，膽管細(xì)胞癌13例。兩組患者年齡、性別比例、術(shù)前肝功能、腫瘤直徑及腫瘤分布等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、方法

靜脈呼吸復(fù)合式麻醉，取劍突下人字形切口，進(jìn)腹斷肝圓韌帶，探查腫瘤位置及有無轉(zhuǎn)移。

1.SGPE組：依據(jù)腫瘤所在肝段，剪開肝門板找到左右肝蒂分叉處，肝門橫溝上方剪開肝被摸，降低肝門板，直角鉗深入肝實(shí)質(zhì)沿Glision鞘外鈍性分離。如腫瘤位于肝左葉或右葉，可選擇性行一級(jí)Glisson鞘入肝血流阻斷：解剖第一肝門并于鞘外分離出左右一級(jí)Glisson鞘，用8號(hào)導(dǎo)尿管繞過 Glisson鞘阻斷。如腫瘤位于肝段，選擇性二級(jí)Glisson鞘入肝血流阻斷：解剖第一肝門用鞘外方法游離出一級(jí)Glisson鞘后，于膽囊床中部分離肝臟及肝外組織，暴露右前葉二級(jí)Glisson鞘，經(jīng)該隧道可由血管鉗引出阻斷帶；用血管鉗將預(yù)先套好的右一級(jí)阻斷帶的近肝端經(jīng)該隧道引出，將該阻斷帶收緊，即可阻斷右后葉二級(jí)Glisson鞘的入肝血流。沿著肝圓韌帶根部解剖肝臟表面至暴露左外葉或左內(nèi)、葉二級(jí)Glisson鞘，鞘外游離Glisson鞘并引出阻斷帶，即可阻斷左二級(jí)Glisson鞘的入肝血流。完成預(yù)切除肝臟的入肝臟血流的阻斷后，行腫瘤所在半肝、肝葉或肝段規(guī)則性肝切除術(shù).

2.Pringle組：探查游離、切肝方法及肝斷面止血方法同Glisson蒂鞘組。按Pringle法間歇阻斷第一肝門，離斷肝實(shí)質(zhì)，阻斷15 min不能完成肝切除的，需解除阻斷5 min后，再次阻斷直至完成腫瘤切除。

3.術(shù)后處理：術(shù)后兩組患者常規(guī)給予保肝、抗炎、胃黏膜保護(hù)劑、白蛋白等藥物治療； 并在術(shù)后第 1、3、5、7 天進(jìn)行肝功能檢查。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

兩組患者無死亡、肝功能衰竭及腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、ALT、術(shù)后白蛋白和術(shù)后前白蛋白等比較見表1。

表1 兩組術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)比較

討 論

目前肝癌的有效治療是以手術(shù)為主的綜合治療[2]。在肝切除術(shù)中，防止術(shù)中出血、減少殘肝的缺血再灌注性損傷、肝功能衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生，是大家共同面臨的難題。因此，半肝入肝血流阻斷術(shù)、Glission蒂橫斷技術(shù)、全肝血流阻斷技術(shù)、選擇性入肝血流阻斷技術(shù)等新技術(shù)相繼被提出[3]。第一肝門阻斷法為Pringle 1908年首先應(yīng)用，此法對(duì)減少出血有一定效果，但腔靜脈血流可經(jīng)肝靜脈逆流至肝切面，引起大量出血，對(duì)復(fù)雜肝切除術(shù)，需間斷阻斷。半肝血流阻斷在肝硬化肝切除術(shù)中對(duì)減少出血量和減輕缺血再灌注性損傷有較好的作用，但也存在一些問題，如肝硬化患者肝內(nèi)血管存在較多異常交通支，血流可經(jīng)交通支及側(cè)支至肝斷面，增加出血，術(shù)后肝功能恢復(fù)不理想。1984年日本學(xué)者Takasaki教授按照肝內(nèi)Glisson系統(tǒng)將肝臟分為左、中、右及尾葉，手術(shù)時(shí)正確阻斷相應(yīng)肝葉的Glisson蒂，沿缺血范圍離斷肝實(shí)質(zhì)，切開肝實(shí)質(zhì)結(jié)扎相應(yīng)肝段的Glisson鞘分支，再沿缺血范圍切除，能有效減少術(shù)中出血，同時(shí)術(shù)中保持門靜脈部分血流回流入肝，防止肝臟缺血及門靜脈淤血，術(shù)后肝功能影響較小。選擇性阻斷Glisson鞘，阻斷后肝臟缺血線明顯，肝斷面僅有肝靜脈屬支，使用鉗夾法沿肝臟缺血面鉗夾切斷肝組織，這樣更易分離，更安全，切除范圍界限清晰，術(shù)中出血量少，最大限度地保留了健側(cè)肝臟的正常血供，減少術(shù)后肝功能障礙發(fā)生率[4]。保證足夠的無瘤切緣和保留最多的非腫瘤組織，有利于降低術(shù)后并發(fā)癥。

本文研究結(jié)果顯示，SGPE組術(shù)中出血量少于Pringle組。SGPE組選擇性阻斷腫瘤所在肝段或肝葉Glision蒂或鞘的肝血流，預(yù)切除肝臟與殘肝的界限分明，沿缺血界面斷肝，避免損傷走行于肝段之間的肝靜脈主干，可降低出血及斷面膽汁滲漏發(fā)生概率。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。選擇性肝血流阻斷組在分離第一肝門處有難度，耗時(shí)較長(zhǎng)，但阻斷其相應(yīng)Glision蒂或鞘后，肝臟缺血段明顯萎縮變暗，切除肝臟時(shí)出血少，肝斷面止血較易，手術(shù)更精細(xì)。阻斷入肝血流會(huì)引起殘肝的缺血再灌注損傷、缺氧及腸道淤血，導(dǎo)致術(shù)后殘肝功能障礙及腸黏膜功能受損，影響術(shù)后恢復(fù)。與Pringle組比較，SGPE組術(shù)后丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶較低，術(shù)后患者恢復(fù)快，住院時(shí)間較短。術(shù)后前白蛋白水平較高，提示SGPE組對(duì)殘肝損傷較小，術(shù)后肝功能恢復(fù)快。兩組術(shù)后白蛋白水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是因?yàn)榘椎鞍装胨テ陂L(zhǎng)且受體外補(bǔ)充白蛋白的干擾，不能真實(shí)反映肝功能情況。

術(shù)中肝血流阻斷方法的選擇，應(yīng)根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果，結(jié)合患者術(shù)前肝功能，術(shù)中探查肝臟病理變化程度及病變位置，肝靜脈、下腔靜脈是否受侵犯、患者心血管情況以及術(shù)者和麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣等綜合決定。

[1] WeiA C，Tung-Ping Poon R，F(xiàn)an ST，et al.Risk factors for perioperative mobidity and mortality after extended hepatectomy for hepatocellular carcinoma[J].Br J Surg，2003，90(1)：33-41.

[2] 吳在德，吳肇漢主編.外科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2008.542-545.

[3] 劉允怡，賴俊雄，劉曉欣.肝血流阻斷技術(shù)在肝切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用外科志，2010，30(8)：625-632.

[4] 趙明海，李曉勇，周百中，等 .肝門部格里森血流阻斷在解剖性肝右葉腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用[J].河南外科學(xué)雜志，2011，17(1)：8-9.

(本文編輯：楊澤平)

Clinical application of selective Glisosnean pedicle hepatic vascular exclusion in hepatectomy

LIUHaiwei，LYUFeng，ZHANGHu，etal.

(DepartmentofGeneralSurgery，theRenheHospitalofThreeGorgesUniversity，Yichang443001，China)

Objective To explore the clinical value of selective Glisosnean pedicle hepatic vascular exclusion in hepatectomy.Methods Fifty patients with primary liver cancer undergoing hepatectomy were divided into SGPE group(n=28) and Pringle group(n=22)undergoing pringle maneuver.The operation time，hospital stays，intraoperative bloodless and postoperative hepatic function were compared betwen two groups.Results Compared with Pringle group，SGPE group had less blood loss[(251.27±43.53)ml比(525.14±90.62)ml]，lower level of glutamic-pyruvic transaminase，higher levels of pre-albumin and shorter duration of hospitalization(10 days vs 5 days)(P<0.05).There were no significant deferences in operation time[(109.16±27.33)min vs(97.34±10.37)min] between the two groups(P>0.05).Conclusion SGPE can effectively control bleeding and improve hepatic function quickly.

primary liver cancer； hepatectomy； vascular exclusion

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.03.007

宜昌市科技局研究與開發(fā)資助項(xiàng)目(A14301-27)

443001 湖北宜昌，三峽大學(xué)仁和醫(yī)院普外科

曹登科，Email：Cdk642003@yahoo.com.cn

2016-07-24)