王士良，錢敏才，沈鑫華，陳靜，陳煥林，葛陳捷，李建華，鐘華

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腦立體定向手術(shù)治療難治性精神分裂癥的隨訪研究

王士良，錢敏才，沈鑫華，陳靜，陳煥林，葛陳捷，李建華，鐘華

目的：評價(jià)腦立體定向手術(shù)治療難治性精神分裂癥的長期療效和安全性。 方法：對2006～2008年間接受腦立體定向手術(shù)治療的難治性精神分裂癥患者34例，采用簡明精神病量表(BPRS)、社會功能缺陷篩選量表(SDSS)、日常生活能力量表(ADL)等于術(shù)前、術(shù)后3周及術(shù)后8～10年進(jìn)行訪視。 結(jié)果：完成訪視26例，累積再住院率61.5%(16/26例)；服藥不規(guī)律者再住院率100%(7/7例)；平均再住院次數(shù)為0～17次(中位數(shù)7次)；使用抗精神病藥折合氯丙嗪等效劑量術(shù)前、術(shù)后3周及末次訪視時(shí)分別為[(595.2±107.9)、(208.2±101.0)、(396.4±276.3)mg/d]。術(shù)后3周及末次訪視時(shí)BPRS總分及缺乏活力、思維障礙、激活性、敵對猜疑因子分較術(shù)前顯著下降(F=8.671～79.552，P均<0.01或P<0.001)；末次訪視時(shí)SDSS總分、ADL總分及各因子分較術(shù)前顯著下降(t=5.295～7.049，P均<0.001)。術(shù)后訪視未見嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥。 結(jié)論：難治性精神分裂癥患者腦立體定向術(shù)后精神癥狀及生活質(zhì)量有所改善，手術(shù)安全性好；但再住院率較高，仍需長期使用抗精神病藥維持治療。

難治性精神分裂癥； 腦立體定向手術(shù)； 長期療效； 安全性

臨床上約有30%的精神分裂癥患者對標(biāo)準(zhǔn)化的藥物治療抵抗，被稱為難治性精神分裂癥[1]。對于此類患者，腦立體定向毀損術(shù)曾作為嘗試的治療方法之一。由于普遍存在的方法學(xué)問題，沒有進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)的Ⅰ級證據(jù)，長期療效的相關(guān)報(bào)道較少，因此人們對該項(xiàng)治療仍持審慎態(tài)度。浙江省湖州市第三人民醫(yī)院在2006～2008年間曾對難治性精神分裂癥患者進(jìn)行腦立體定向手術(shù)治療，為客觀評價(jià)該治療方法的長期療效及安全性，本研究對此進(jìn)行隨訪觀察，報(bào)告如下。

1 對象和方法

1.1 對象 為2006年1月至2008年4月在我院進(jìn)行腦立體定向手術(shù)的34例難治性精神分裂癥患者。所有病例均符合難治性精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病程5年以上；③至少3種化學(xué)結(jié)構(gòu)不同且必須包括氯氮平的抗精神病藥治療反應(yīng)不佳，其中每種抗精神病藥折合氯丙嗪等效劑量450 mg/d以上，療程至少8周；④適應(yīng)電休克治療者經(jīng)電休克治療無效；⑤無明顯精神衰退和腦萎縮；⑥經(jīng)浙江省湖州市第三人民醫(yī)院精神科專家委員會及倫理委員會討論同意，家屬及患者簽署知情同意書。

術(shù)前基本情況：男22例，女12例；年齡19～55歲，平均(33±9.46)歲；起病年齡14～34歲，平均(20.85±4.48)歲；總病程5～28年，中位數(shù)10年；住院次數(shù)1～8次，中位數(shù)3次；術(shù)前應(yīng)用抗精神病藥折合氯丙嗪最大等效劑量為(606.6±111.9)mg/d。

1.2 方法

1.2.1 腦立體定向手術(shù)方法 34例患者均采用雙側(cè)杏仁核、內(nèi)囊前肢、扣帶回多核團(tuán)聯(lián)合損毀術(shù)。具體手術(shù)實(shí)施過程參見既往研究[3]。

1.2.2 訪視評估 訪視點(diǎn)為術(shù)前、術(shù)后3周末及2015年10月至2016年1月(末次訪視)。均由指定的4名精神科副主任以上醫(yī)師完成對患者的訪視。訪視內(nèi)容包括服藥情況、術(shù)后并發(fā)癥、簡明精神病量表(BPRS)、韋氏智力測驗(yàn)(WAIS)、社會功能缺陷篩選量表(SDSS)、日常生活能力量表(ADL)的評分等。因術(shù)后3周末大部分患者仍在住院，故不評估ADL、SDSS。末次訪視時(shí)，對本地患者逐一上門家訪，向家屬了解其出院后情況，進(jìn)行體格檢查和精神檢查，評定BPRS、SDSS、ADL量表；對外地患者，通過電話預(yù)約來院復(fù)診。不同日期解釋說服3次仍拒絕訪問，為拒訪；不同日期連續(xù)尋找3次均未找到受訪者，為失訪。研究者各量表一致性培訓(xùn)的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)>0.82。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。根據(jù)數(shù)據(jù)資料種類，分別采用方差分析、t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Fisher精確檢驗(yàn)對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后3周內(nèi)一般情況 所有患者在術(shù)后進(jìn)行2次腦CT檢查，均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。34例中有嗜睡、頭昏各2例，小便失禁1例，術(shù)后1～3 d出現(xiàn)低熱21例，經(jīng)對癥處理后均能恢復(fù)正常。術(shù)后患者仍需小劑量藥物鞏固治療，維持用藥量折合氯丙嗪等效劑量為(212.4±97.0)mg/d。

2.2 末次訪視情況 完成訪視情況：自殺死亡2例(1例術(shù)后1年自殺，1例術(shù)后6年自殺，隨訪時(shí)家屬不愿提供詳實(shí)情況)，出走未歸1例，因搬遷或電話未接失訪4例，拒訪1例，完成訪視26例。

完成訪視者服藥情況：26例患者中，術(shù)前規(guī)律服藥5例，不規(guī)律用藥21例，末次訪視時(shí)規(guī)律服藥19例，不規(guī)律服藥7例，術(shù)前術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.167，P=0.000)。使用抗精神病藥劑量折合氯丙嗪等效劑量，術(shù)前、術(shù)后及末次訪視時(shí)分別為(595.2±107.9)mg/d、(208.2±101.0)mg/d、(396.4±276.3)mg/d。術(shù)后3周末，服用氯氮平17例，利培酮8例，舒必利6例，喹硫平4例，氯丙嗪2例；單一用藥15例，兩藥聯(lián)用11例。末次訪視時(shí)，服用氯氮平17例，利培酮9例，舒必利6例，喹硫平4例，氯丙嗪3例，阿立哌唑3例，奧氮平2例，氨磺必利1例；單一用藥8例，兩藥聯(lián)用17例，3藥聯(lián)用1例。

再住院及遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況：26例患者未見明顯遠(yuǎn)期并發(fā)癥。術(shù)后3年內(nèi)因病情加重再住院有7例，再住院率26.9%，術(shù)后6年內(nèi)有12例再住院，再住院率46.2%；至訪視結(jié)束時(shí)16例再住院，再住院率61.5%；平均再住院次數(shù)為0～17次，中位數(shù)7次。服藥不規(guī)律患者再住院率100%(7/7例)。

2.3 術(shù)前、術(shù)后3周及末次訪視各量表評分比較 WAIS評分語言智商[(97.29±10.66)vs.(94.06±9.91);t=1.296，P=0.200]、操作智商[(97.50±9.41)vs.(94.38±10.02);t=1.322，P=0.191]、總智商[(96.41±12.73)vs.(92.88±12.17);t=1.169，P=0.247]術(shù)前和術(shù)后3周末比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。方差分析顯示3個(gè)訪視點(diǎn)BPRS總分及缺乏活力、思維障礙、激活性、敵對猜疑因子分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩兩比較顯示均較術(shù)前顯著下降(P<0.01或P<0.001)；末次訪視時(shí)SDSS總分、ADL總分及各因子分較術(shù)前均顯著下降(P<0.001)。見表1，見表2。

表1 26例完成訪視患者BPRS評分比較

表2 26例完成訪視患者SDSS、ADL評分比較

3 討論

本研究結(jié)果顯示，腦立體定向手術(shù)后3周末患者的BPRS總分及思維障礙、激活性、敵對猜疑、缺乏活力因子分即顯著下降，提示腦立體定向手術(shù)對難治性精神分裂癥的陰性癥狀和陽性癥狀均有一定的療效。末次訪視時(shí)上述各項(xiàng)評分仍較術(shù)前有顯著下降，服用的抗精神病藥物折合氯丙嗪等效劑量較術(shù)前減少。末次訪視結(jié)束時(shí)累積再住院率61.5%，服藥不規(guī)律患者再住院率100%，說明腦立體定向手術(shù)不能徹底根治難治性精神分裂癥，仍需藥物維持治療，服藥不規(guī)律患者再住院率會更高。上世紀(jì)90年代及本世紀(jì)初有一些研究[4-6]以接受藥物治療的患者作為對照，發(fā)現(xiàn)腦立體定向手術(shù)的療效與藥物治療相似，腦立體定向手術(shù)在療效方面沒有明顯的優(yōu)勢。2010年之后國內(nèi)有一些樣本量較大的腦立體定向手術(shù)治療難治性精神分裂癥的報(bào)道[7-11]，結(jié)果都提示腦立體定向手術(shù)具有較好的療效。也有一些小樣本的病例(n<10)報(bào)道[12-13]了腦立體定向手術(shù)對其他難治性精神障礙，包括強(qiáng)迫癥、抑郁癥等的長期療效。但是從方法學(xué)上來看，所有這些研究都以患者治療前后進(jìn)行自身比較。

本研究所有患者術(shù)后CT檢查并未發(fā)現(xiàn)明顯的術(shù)后并發(fā)癥，末次訪視時(shí)也未發(fā)現(xiàn)患者有明顯手術(shù)相關(guān)的嚴(yán)重不良后果，提示腦立體定向手術(shù)安全性尚好。有研究[14]顯示，手術(shù)后患者會出現(xiàn)一些額葉功能和認(rèn)知功能的缺陷。但也有研究[15]顯示腦立體定向手術(shù)對患者的認(rèn)知功能沒有顯著影響，且能改善患者的事件相關(guān)電位P300。本研究術(shù)后3周患者智商的下降并未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；因?yàn)槟┐卧L視沒有對患者進(jìn)行韋氏智力測驗(yàn)，因此無法精確了解手術(shù)對智力水平的長期影響。

末次訪視顯示SDSS、ADL均較術(shù)前顯著改善，提示患者的生活質(zhì)量有所改善，可能是手術(shù)與藥物共同作用的結(jié)果，也可能是藥物的效果。有研究報(bào)道[16]，腦立體定向手術(shù)治療難治性精神障礙患者后出現(xiàn)性功能改變，影響到患者的生活質(zhì)量。本研究未對患者的性功能狀況進(jìn)行調(diào)查。

綜上，遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)，難治性精神分裂癥患者腦立體定向手術(shù)后，再住院率較高，仍需長期使用抗精神病藥維持治療；手術(shù)后長期藥物治療下患者的精神癥狀及生活質(zhì)量有所改善。

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A follow-up study of brain stereotactic surgery in the treatment of patients with refractory schizophrenia

WANGShi-liang，QIANMin-cai，SHENXin-hua，CHENJing,CHENHuan-lin，GEChen-jie，LIJian-hua,ZHONGHua.

DepartmentofPsychiatry，HuzhouThirdPeople'sHospital，Huzhou313000，China

Objective：To evaluate the long-term efficacy and safety of brain stereotactic surgery in the treatment of refractory schizophrenia. Method：Thirty four refractory schizophrenia patients who underwent brain stereotactic surgery from 2006-2008 were assessed by brief psychiatry rating scale(BPRS),social disability screening schedule (SDSS),and activity of daily living scale (ADL) before surgery,at the end of third week and 8-10 years after surgery. Results：Twenty six patients had been assessed three times.The cumulative rate of re-hospitalization was 61.5% (16/26)，and the rate of re-hospitalization in patients with irregular medication was about 100%(7/7).The average number of re-hospitalization after the surgery was 0-17 times(median:7).The average dosage equivalent to chlorpromazine was (595.2±107.9)mg/d,(208.2±101.0)mg/d,(396.4±276.3)mg/d before surgery,at the end of third week and at the last visit.The total score of BPRS,the lack of vitality,mental disorder,activation,and hostility factor were significantly decreased (F=8.671-79.522,P<0.01 orP<0.001) at the end of the third week after surgery and at the last visit.At the last visit,the SDSS total score,ADL total score and factors were all decreased significantly than before surgery(t=5.295-7.049,P<0.001).There were no serious complications after operation. Conclusion：Brain stereotactic surgery is safe and it can improve the psychosis symptoms and life quality of treatment refractory schizophrenia.However,the rate of re-hospitalization was still high and the patients still need long-term maintenance of antipsychotics.

refractory schizophrenia； brain stereotactic surgery； long-term effect； safety

313000 浙江湖州市第三人民醫(yī)院精神科(王士良，錢敏才，沈鑫華，葛陳捷，李建華，鐘華)；神經(jīng)內(nèi)科(陳靜)；外科(陳煥林)

錢敏才,E-Mail：1311956613@qq.com

R749.3

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1005-3220(2017)03-0191-03

2016-06-21

2017-01-09 )