胡承平，趙旭東，孫喜蓉，姚玉紅，張潔，陳發(fā)展

·論著·

系統(tǒng)家庭動(dòng)力學(xué)特征對(duì)輕微精神病綜合征患者臨床結(jié)局的影響

胡承平，趙旭東，孫喜蓉，姚玉紅，張潔，陳發(fā)展

目的：從系統(tǒng)家庭動(dòng)力學(xué)視角探索家庭互動(dòng)對(duì)輕微精神病綜合征(APS)患者臨床結(jié)局的影響。 方法：使用精神病風(fēng)險(xiǎn)癥狀量表(SOPS)和系統(tǒng)家庭動(dòng)力學(xué)自評(píng)量表(SSFD)對(duì)63例APS患者進(jìn)行精神病理學(xué)和系統(tǒng)家庭動(dòng)力學(xué)評(píng)估；6個(gè)月后進(jìn)行臨床結(jié)局評(píng)定，分析系統(tǒng)家庭動(dòng)力學(xué)特征對(duì)APS臨床結(jié)局的影響。 結(jié)果：47例APS患者完成6個(gè)月的隨訪，其中8例(17.0%)轉(zhuǎn)化，18例(38.3%)維持，21例(44.7%)恢復(fù)。3種結(jié)局狀態(tài)的患者基線時(shí)的SSFD中“疾病觀念”維度評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.17，P=0.022)。方差分析模型顯示，“疾病觀念”維度每增加2.29分，APS患者在6個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)化為精神病性障礙的可能性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.40，P=0.021)。 結(jié)論：家庭成員的“疾病觀念”可以預(yù)測(cè)APS患者6個(gè)月后的轉(zhuǎn)化結(jié)局。

輕微精神病綜合征； 系統(tǒng)家庭動(dòng)力學(xué)特征； 疾病觀念

輕微精神病綜合征(APS)是《美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版(DSM-5)新近納入的診斷分類，用于表示具有高度精神病風(fēng)險(xiǎn)的臨床障礙。家庭及互動(dòng)是精神分裂癥發(fā)展、治療和康復(fù)過(guò)程中非常重要的影響因素，家庭治療是精神分裂癥治療中非常有效的手段之一[1-2]。作為具有高度精神病風(fēng)險(xiǎn)的臨床障礙，APS的家庭互動(dòng)很少受到關(guān)注。部------------分研究[3-4]顯示，精神病高危人群的家庭感知和互動(dòng)可能受損，但是他們與臨床結(jié)局和癥狀轉(zhuǎn)歸之間的關(guān)系尚不清晰。經(jīng)同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員以及各分中心的倫理委員會(huì)審批(中心倫理審批號(hào)：2011倫理第0054號(hào))，本研究基于系統(tǒng)家庭動(dòng)力學(xué)視角探索家庭互動(dòng)與APS臨床結(jié)局的關(guān)系，為將來(lái)從家庭系統(tǒng)角度理解和干預(yù)精神病風(fēng)險(xiǎn)人群提供理論支持。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

研究對(duì)象來(lái)自于2012年11月至2013年6月全國(guó)7家研究中心(2所綜合醫(yī)院精神科門(mén)診，4所精神?？漆t(yī)院精神科門(mén)診，1所高校心理咨詢中心)的求助者。接診醫(yī)生或心理治療師根據(jù)求助者的臨床表現(xiàn)和病史初步判斷其可能有精神病風(fēng)險(xiǎn)，推薦給研究者進(jìn)行綜合評(píng)估。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡14～30歲；②性別不限；③知情同意(<18歲者需監(jiān)護(hù)人知情同意)；④符合DSM-5中APS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①目前或既往符合任一DSM-5中精神病性障礙診斷；②目前或既往符合DSM-5中雙相障礙診斷；③因肢體、感官或智力殘疾無(wú)法完成評(píng)估者；④器質(zhì)性疾病所致精神障礙者；⑤嚴(yán)重軀體疾病或意識(shí)障礙者。

共有63例入組，男33例，女30例；平均年齡(21.9±4.5)歲；婚姻狀況：未婚56例，已婚6例，分居或離異1例；受教育程度：小學(xué)1例，初中5例，高中/職高12例，≥大專45例。

1.2 方法

1.2.1 一般情況調(diào)查 自制一般情況調(diào)查表，收集患者的一般情況，包括性別、年齡、婚姻狀況等。

1.2.2 APS結(jié)構(gòu)式訪談(SIPS)[5]由培訓(xùn)合格的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師對(duì)入組者入組時(shí)及6個(gè)月后分別進(jìn)行SIPS，以判斷精神病風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，其中精神病風(fēng)險(xiǎn)癥狀量表(SOPS)包括陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀、瓦解癥狀和一般癥狀4個(gè)分量表，共19個(gè)條目。根據(jù)癥狀的持續(xù)時(shí)間、頻率、強(qiáng)度、影響和沖突程度等進(jìn)行0(無(wú))～6分(精神病性水平)的7級(jí)評(píng)分；其中癥狀評(píng)分3(中度)～5分(嚴(yán)重但尚未達(dá)到精神病性水平)為精神病風(fēng)險(xiǎn)癥狀。本研究中APS的癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)SOPS判定，評(píng)分3～5分的幻覺(jué)、妄想或言語(yǔ)紊亂定義為輕微癥狀。根據(jù)隨訪時(shí)SOPS結(jié)果將APS結(jié)局分為3種狀態(tài)[6]：①恢復(fù)：全部陽(yáng)性癥狀得分≤2分；②維持：至少1個(gè)陽(yáng)性癥狀得分≥3分，符合APS標(biāo)準(zhǔn)但未轉(zhuǎn)化；③轉(zhuǎn)化：符合SOPS存在精神病標(biāo)準(zhǔn)。SIPS具有良好的信度和效度，評(píng)定者間一致性系數(shù)為0.96，Cronbach α系數(shù)為0.71[7]。

1.2.3 系統(tǒng)家庭動(dòng)力學(xué)評(píng)估 采用系統(tǒng)家庭動(dòng)力學(xué)自評(píng)量表(SSFD)[8]用于評(píng)價(jià)家庭認(rèn)知、情緒和互動(dòng)行為特征。SSFD由4個(gè)維度、29個(gè)條目組成：家庭氣氛11條(得分越低表明家庭的氣氛越輕松愉快)；個(gè)性化8條(得分越低表明家庭成員的感情分化程度越高，父母對(duì)孩子的控制越少，允許孩子有獨(dú)立的發(fā)展空間)；系統(tǒng)邏輯6條(得分越低表明家庭傾向于用系統(tǒng)判斷和多元化思維模式來(lái)看待家庭規(guī)則和家庭制度)和疾病觀念4條(得分越低表明家庭成員越傾向于認(rèn)為每個(gè)人的心身狀態(tài)和自身的努力及心理因素有關(guān)，能靠自己的心理調(diào)節(jié)發(fā)揮作用)。每個(gè)條目按照1(完全符合)～5分(完全不符合)5級(jí)評(píng)分，各個(gè)條目得分相加即為因子分和總分。在臨床應(yīng)用中，SSFD有較好的信度和效度[8-9]。

1.2.4 隨訪方法 為自然隨訪研究，不主動(dòng)實(shí)施臨床干預(yù)，也不限制臨床干預(yù)。如果患者達(dá)到精神病性障礙標(biāo)準(zhǔn)即轉(zhuǎn)化，則視為終點(diǎn)事件，結(jié)束研究，建議接受醫(yī)學(xué)治療。

2 結(jié)果

2.1 APS患者隨訪情況

63例APS患者中47例(74.6%)完成6個(gè)月隨訪，失訪的主要原因是受試者拒絕和聯(lián)系方式無(wú)效。47例APS患者中8例(17.0%)符合轉(zhuǎn)化標(biāo)準(zhǔn)，21例(44.7%)符合恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)，18例(38.3%)維持為APS。3種結(jié)局的患者在年齡、性別、婚姻狀況和受教育程度等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 不同結(jié)局APS患者基線時(shí)SSFD評(píng)分比較

不同結(jié)局APS患者基線時(shí)SSFD評(píng)分中疾病觀念評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；結(jié)局為轉(zhuǎn)化的患者疾病觀念評(píng)分顯著高于維持及恢復(fù)者(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 不同結(jié)局APS患者基本情況比較例數(shù)，%)

注：P>0.05

表2 不同結(jié)局APS患者基線時(shí)SSFD評(píng)分比較

注：*P<0.05

2.3 SSFD評(píng)分結(jié)果對(duì)APS結(jié)局的影響

應(yīng)用一般線性模型，將疾病觀念作為因變量，APS患者的3種結(jié)局狀態(tài)作為固定因子的方差模型分析結(jié)果顯示，疾病觀念因子分每增加2.29分，APS患者在6個(gè)月隨訪時(shí)轉(zhuǎn)化為精神病性障礙的可能性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.021)，而疾病觀念因子分減少，對(duì)“恢復(fù)”結(jié)局的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.624)。方差模型中疾病觀念對(duì)“無(wú)恢復(fù)”結(jié)局預(yù)測(cè)的η2值為0.887≥0.06。見(jiàn)表3。

表3 系統(tǒng)家庭動(dòng)力學(xué)特征對(duì)APS結(jié)局的方差分析模型

3 討論

本研究初步探索了系統(tǒng)家庭動(dòng)力學(xué)特征對(duì)APS臨床結(jié)局的影響，結(jié)果顯示，SSFD的“疾病觀念”維度是APS臨床轉(zhuǎn)化結(jié)局的重要預(yù)測(cè)因子。當(dāng)APS患者的家庭成員傾向于認(rèn)為“心理障礙與人際關(guān)系和家庭環(huán)境無(wú)關(guān)，強(qiáng)調(diào)個(gè)體的責(zé)任，缺乏同情、理解和支持，家庭關(guān)系模式僵化教條”時(shí)，APS轉(zhuǎn)化為精神病性障礙的可能性增加。當(dāng)家庭成員不認(rèn)為疾病或問(wèn)題與家庭有關(guān)時(shí)，往往很少?gòu)募彝?nèi)部發(fā)生變化，維系或?qū)е聠?wèn)題存在的家庭動(dòng)力一直存在，癥狀的意義得以繼續(xù)維持或加重。

家庭是一個(gè)“復(fù)雜的集合體”，每個(gè)家庭成員間持續(xù)地相互施加影響,疾病或癥狀的出現(xiàn)意味著家庭系統(tǒng)成員的互動(dòng)可能出了問(wèn)題[10]。既往研究顯示，精神分裂癥患者的家庭模式和成員關(guān)系有其獨(dú)特的特征[11-12]，精神病高危個(gè)體的父母態(tài)度、問(wèn)題解決策略和家庭關(guān)系等也存在異常[4,13-14]。Wang等[15]通過(guò)對(duì)32例APS患者為期6個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，家庭中問(wèn)題解決策略、情感反應(yīng)、家庭凝聚力和適應(yīng)性等均與APS的癥狀結(jié)局有關(guān)。這些研究結(jié)果提示，家庭成員間的互動(dòng)和態(tài)度可能在精神病性障礙的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用。本研究結(jié)果也進(jìn)一步驗(yàn)證了上述研究的假設(shè)。

總之，本研究顯示，家庭動(dòng)力學(xué)因素，尤其是家庭成員對(duì)待疾病的態(tài)度和歸因，在精神病性障礙的發(fā)生和發(fā)展中可能扮演重要角色。因此，APS的家庭干預(yù)中要著重解決家庭成員對(duì)疾病的看法，弱化固有的疾病觀念，強(qiáng)調(diào)家庭中人際關(guān)系和模式對(duì)癥狀或疾病的作用。

本研究的隨訪時(shí)間較短，未能充分觀察臨床結(jié)局；評(píng)估面較窄，未對(duì)臨床共病情況，尤其是焦慮、抑郁等癥狀進(jìn)行評(píng)估，這些可能會(huì)影響到癥狀的演變過(guò)程；未對(duì)可能影響臨床結(jié)局的非癥狀因素進(jìn)行分析，很難排除相關(guān)因素的影響，尤其是治療因素；相對(duì)于我國(guó)的人口基礎(chǔ)，樣本量偏小。

致謝：南京腦科醫(yī)院張寧教授、首都醫(yī)科大學(xué)附屬安定醫(yī)院李占江教授、北京大學(xué)第六醫(yī)院林紅教授、四川大學(xué)華西醫(yī)院張嵐教授等在樣本搜集和評(píng)估中給予的幫助和支持！

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Effect of systemic family dynamics on clinical outcomes in patients with attenuated psychosis syndrome

HUChen-ping,ZHAOXu-dong,SUNXi-rong,YAOYu-hong,ZHANGJie,CHENFa-zhan.

ShanghaiPudongNewAreaMentalHealthCenter,TongjiUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200124,China

Objective： To explore the effect of systemic family dynamics on clinical outcomes in patients with attenuated psychosis syndrome(APS). Method：Sixty-three participants were identified as APS using the structured interview for psychosis-risk syndromes (SIPS) from 7 research centers.Participants were administered measures of systemic family dynamics (self-rating scale of systemic family dynamics，SSFD),and followed up 6 months later. Results：Of the 63 participants,47 of them were followed up.Among the 47 individuals,eight (17.0%) of them converted,18 (38.3%) of them maintained the APS state and 21 (44.7%) of them recovered.Among the three clinical outcomes,there were significant difference in the dimension of “disease concept” (F=4.17，P=0.022) in SSFD at baseline.Further variance model tests showed that the "disease concept" score increased by 2.29 points (t=2.40，P=0.021),then the probability of APS conversion was statistically significant. Conclusion：The disease concept of the family members could predict the conversion of the APS after 6 months.

attenuated psychosis syndrome； systemic family dynamics； disease concept

國(guó)家衛(wèi)生公益性行業(yè)科研專項(xiàng)項(xiàng)目(201002003)；上海市衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)科研課題(201640391)

200124 上海市浦東新區(qū)精神衛(wèi)生中心暨同濟(jì)大學(xué)附屬精神衛(wèi)生中心(籌)(胡承平，趙旭東，孫喜蓉，張潔，陳發(fā)展)；同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院臨床心理科(趙旭東)；同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院人文醫(yī)學(xué)與行為科學(xué)教研室(趙旭東)；同濟(jì)大學(xué)心理健康教育與咨詢中心(姚玉紅)

陳發(fā)展，E-Mail：develop909@163.com

R749

A

1005-3220(2017)03-0165-03

2016-10-17

2017-02-16)