蔡兆根，張瓊，于東紅，郭冰沁，趙艷

（蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院病理科，蚌埠醫(yī)學院病理學教研室，蚌埠 233030）

病例報道

乳腺分泌性癌8例臨床病理分析

蔡兆根*，張瓊，于東紅，郭冰沁，趙艷

（蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院病理科，蚌埠醫(yī)學院病理學教研室，蚌埠 233030）

目的探討乳腺分泌性癌(secretory breast carcinoma，SBC)的臨床病理特征、免疫組織化學特點、鑒別診斷和預后。方法收集SBC 8 例，對其臨床、病理及免疫組織化學資料進行分析及文獻復習。結果8例SBC，1例男性，7例女性，發(fā)病年齡8～76歲(中位年齡43.2歲)。臨床主要表現(xiàn)為無痛性乳房內包塊。大體上腫塊多數(shù)邊界清楚，質稍硬，直徑0.6～4.0cm；鏡下瘤細胞呈實性、微囊狀和導管樣排列，胞質豐富，嗜酸性顆粒狀。瘤細胞胞質內外含有豐富均質的嗜伊紅分泌物。阿辛藍染色呈藍色，PAS 染色呈紅色。核分裂像少見，未見腫瘤性出血及壞死。免疫組織化學：腫瘤細胞主要表達CK7 和S-100蛋白，CK5/6、p63、CEA和CD10絕大多數(shù)呈陰性反應，Ki-67 指數(shù)相對較低。結論SBC是乳腺癌的一種少見亞型，通常預后較好，形態(tài)學需與乳腺粘液癌，富于脂質癌，泌乳腺瘤等相鑒別，確診依據(jù)HE染色形態(tài)和免疫組織化學，必要時可結合ETV6-NTRK3 融合基因檢測結果。

乳腺腫瘤；分泌性癌；免疫組織化學；鑒別診斷

乳腺分泌性癌(secretory breast carcinoma，SBC)是乳腺浸潤性癌中一種少見亞型，由McDivitt 等[1]首次報道，主要發(fā)生于青少年，當時稱之為幼年性癌。隨著成人病例的報道逐漸增多，發(fā)現(xiàn)此腫瘤可發(fā)生于任何年齡，隨后由Tavassoli等[2]正式命名為乳腺分泌性癌。WHO（2003版和2012版）乳腺腫瘤病理學及遺傳學分類中將SBC列為乳腺浸潤性癌類目下的罕見類型。作者在日常病理診斷中收集8例病例，現(xiàn)結合文獻分析其臨床病理特征，以提高對該腫瘤的認識。

材料與方法

1 臨床病理資料

收集本院病理科 2010年5月至 2016年 11月的外檢確診的SBC 8例，其中常規(guī)病例6例，會診病例2例。女性7例，男性1例；年齡18～76歲，平均43.2歲。臨床上均表現(xiàn)為無痛性乳房腫物，無乳頭溢液及溢血，腫塊位于皮下，1例腫塊突向皮膚表面并累及乳頭，乳頭結構不清。病程從15天到2年不等。4例行彩超檢查，顯示為形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清的低回聲區(qū)，5例行鉬靶X線檢查，顯示為乳房內實質性占位，其中2例伴BI-RADS 4級（圖1）。3例行局部或區(qū)段切除，5例為改良根治，其中1例有腋窩淋巴結轉移。8例病人中7例獲得隨訪，隨訪時間為2-67個月，例7復發(fā)，其余均未見復發(fā)及轉移（表1）。

2 方法

腫瘤組織均經10%緩沖福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋、切片，厚4μm，常規(guī)HE染色和組織化學AB-PAS染色。同時采用SP 法對8例標本的石蠟切片行免疫組織化學染色，具體操作按說明書進行。選用的特異性第一抗體包括抗ER、PR、HER2、CK7、CK5/6、CEA、S-100蛋白、Syn、P53、EGFR、CD10和Ki-67等抗體。以上抗體均購自福州邁新生物技術有限公司。免疫組織化學染色均設立陽性和陰性對照。

圖1 8號病例左乳鉬靶X線像。箭頭示左乳外上象限見一0.6cm高密度影Fig. 1 Molybdenum-target X-ray imaging of Case 8. The arrow indicates a high density shadow (0.6cm) in the outer upper quadrant of the left breast

表1 8例SBC臨床及部分病理資料Tab. 1 Clinical and pathological data of the eight SBC cases

3 結果判定

組織化學阿辛藍AB染色陽性呈藍色，過碘酸雪夫PAS陽性呈紅色；免疫組織化學陽性反應呈棕黃色，其中CK7、CK5/6、Syn、CEA均為細胞質陽性，S-100蛋白為細胞質與細胞核陽性，CD10、EGFR為細胞質與細胞膜陽性，HER2為細胞膜陽性，ER、PR、P53和Ki-67為細胞核陽性；觀察腫瘤細胞豐富、Ki-67陽性腫瘤細胞（定位于細胞核）較多的熱點區(qū)域，選擇10個高倍視野，計算視野內腫瘤細胞中陽性細胞的平均值(%)，作為Ki-67增殖指數(shù)。

結 果

肉眼觀發(fā)現(xiàn)，8例SBC標本中，6例為境界清楚的腫塊，質地偏硬，切面灰白色，2例境界欠清晰，與周圍脂肪組織交錯在一起，其中例8腫塊因含有粘液且體積小，質地相對較軟，從大體表現(xiàn)上易誤認為良性病變。瘤體直徑0.6～2.5cm，均未見明顯出血及壞死。

HE染色檢測顯示，8例腫瘤組織均呈實性較為松散的巢片狀、微囊狀及腺管狀排列，腫瘤細胞多為胞漿豐富嗜酸性的細胞，核圓形或卵圓形，大小相對一致，部分核染色較深，核仁不明顯，部分核染色較淡，可見小核仁。少部分瘤細胞胞漿空淡，可見核偏位細胞，呈印戒樣改變（圖2A）。瘤細胞異型性較小，核分裂象少見，未見出血及壞死。瘤細胞質內外或腺腔內可見大量紅染均質物質，部分區(qū)域濃縮呈小球狀(圖2B)。腫瘤細胞巢之間為寬窄不等的纖維結締組織分隔，部分區(qū)域間質廣泛纖維化透明變性。例8因間質有較多粘液而呈疏松黏液樣，但仍可見少數(shù)嗜伊紅小球。

免疫組織化學染色顯示，8例 SBC均呈CK7和S-100蛋白陽性，CK7和S-100蛋白在癌細胞中彌漫性分布(圖2C)；ER在乳腺分泌性癌中表達較低，8例中僅2例癌細胞核部分區(qū)域陽性；PR在本組病例中4例癌細胞輕到中等程度陽性，比較相關文獻，其表達率較高；癌基因HER2 在本組病例中2例癌細胞膜部分區(qū)域呈中等程度陽性；EGFR在8例SBC中的2例有部分區(qū)域癌細胞胞質及胞膜呈現(xiàn)輕到中等程度陽性；p53蛋白無1例陽性，說明SBC癌細胞無突變型p53蛋白的積聚。肌上皮標記物CK5/6和CD10在8例SBC中均未見表達，僅2例癌組織小灶性區(qū)域CK5/6輕度陽性，癌組織周邊殘留的正常乳腺導管肌上皮CK5/6和CD10陽性。CEA 僅見于2例癌組織腺腔樣結構的內緣及部分分泌物中陽性；Syn在8例中有2例見癌細胞胞質輕-中等程度著色；Ki-67可見散在少數(shù)細胞核陽性免疫反應, 增殖指數(shù)約6%～10%，較非特殊型浸潤性癌和浸潤性小葉癌低，僅例8癌組織局部區(qū)域增殖指數(shù)高達30%(圖2D)。鑒于S100蛋白在常見的乳腺浸潤性導管癌和小葉癌中陰性，在其他少見及罕見類型的乳腺癌中亦極少陽性，因此可作為SBC相對特異的診斷標記物，同時對于乳腺癌具有預后指示意義的兩種標記物Ki-67和p53蛋白在SBC中的低表達和無表達也指示其較好的預后。

圖2 乳腺分泌性癌病理學特征的HE染色、免疫組織化學與組織化學檢測。A, 部分瘤細胞核染色較淡，可見小核仁，少數(shù)呈印戒樣（箭頭）(HE)；B，腫瘤組織排列成微囊狀，分泌物濃縮成致密的嗜酸性小球（箭頭）(HE)；C, 腫瘤細胞S-100免疫染色陽性；D, 第8號病例腫瘤細胞增殖指數(shù)Ki-67免疫染色陽性（約30%）；E, 組織化學AB染色顯示瘤組織內分泌物呈藍色。比例尺，100μmFig.2 SBC pathological features detected by HE staining (A, B), immunohistochemistry (C, D) and histochemistry (E). A, light nuclear staining and small nucleoli were observed in some tumor cells; a few signet ring-like cells (arrow) were present; B, the tumor cells were in a microcystic arrangement and contained condensed eosinophilic bodies of secretions (arrow); C, the tumor cells were S-100 positive; D, Case 8 was Ki-67 positive (～30%); E, tumor tissue secretions were stained blue by AB staining; scale bar, 100μm

表2 8例SBC免疫表型Tab. 2 Immuophenotyping of the eight SBC cases

經阿辛藍AB染色和過碘酸雪夫PAS染色發(fā)現(xiàn)，8例腫瘤細胞內、細胞間、微囊性結構內均質紅染或淡粉染的分泌物均可見AB陽性反應(圖2E)，部分PAS 陽性反應。AB和PAS陽性提示腫瘤的分泌性特征，分泌物為酸性粘多糖，中性粘液，少數(shù)為糖原成分。

討 論

SBC是一種特殊類型的乳腺癌，相對少見，相關文獻報道其發(fā)病率低于1.5‰[3]。兒童和成人均可發(fā)病，發(fā)病年齡3～87歲，大多數(shù)為成年女性，中位年齡40歲，男女發(fā)病數(shù)之比約為1∶6，男性病例相對少見且多為青少年[4-6]。臨床上主要表現(xiàn)為生長緩慢、邊界清楚、活動度好的無痛性乳房內腫塊。腫物多位于外上象限，也可發(fā)生于其他象限。青春期前的患者及男性患者因乳房組織較小，常發(fā)生于乳暈下，并伴乳頭溢液。腫塊多為單個，平均直徑為3.0cm（0.5～12.0cm）。腋窩淋巴結轉移不常見，有淋巴結轉移者主要為成人，兒童和青少年罕見淋巴結轉移[6]；相關文獻報道其轉移率小于30%，如有轉移一般不超過4枚[7]。本組報道的8例臨床表現(xiàn)與文獻報道基本一致，其中例1為青少年男性且伴有淋巴結轉移(2/17)，與Dali Li等報道的結果相似[3]。

SBC的組織學形態(tài)主要有3 種構成模式∶ 微囊狀、小管狀及實性片狀，常為3種結構的混合形態(tài)。瘤細胞主要由兩型細胞組成，A型細胞：多邊形，核圓形或橢圓形，染色質中等，常見小核仁，胞質豐富，嗜酸性顆粒狀；B型細胞：胞質空淡，部分胞質呈空泡狀，細胞核偏向一側呈印戒樣。瘤細胞異型性小，核分裂像少見，罕見瘤體內出血及壞死。腫瘤細胞內外常見豐富紅染的嗜酸性分泌物，AB和PAS 染色常為陽性。瘤巢間為透明變性的纖維間質所分隔。少數(shù)情況下可見乳頭狀和大囊結構。電鏡下，瘤細胞腔面見微絨毛突起，腔內可見高電子密度的圓形小體，部分腫瘤細胞質內見較多膜分泌泡。腫瘤細胞間含橋粒和連接復合體結構[8]。 本組8例HE主要呈混合形態(tài)模式，局灶可見乳頭狀結構；瘤細胞以A型細胞成分為主，少數(shù)為B型細胞成分，細胞內外均可見AB和PAS 染色陽性分泌性物質，形態(tài)學及組織化學均符合SBC特點。

SBC癌細胞表達CK、CK8/18、CK7、EMA、S100蛋白和α-乳清蛋白，少數(shù)表達p53、CK5/6、CD117、GCDFP-15和（或）EGFR，個別SMA和p63陽性，ER、PR或HER2通常陰性或低表達，Ki-67增殖指數(shù)相對較低（＜10%）[3]； STAT5a在SBC中過表達而在其他浸潤性乳腺癌中表達缺失，其可作為SBC的一種相對特異性的標記物[9]?？偨Y免疫組織化學指標，相對具有診斷意義的標記物為S100蛋白、α-乳清蛋白和STAT5a，具有較好預后指示意義的標記物為p53和Ki-67[9,10]。本組病例免疫組織化學結果與文獻報道大致相似，稍有不同之處為例1、3、4、7的ER、PR或HER2染色為陽性，另見例1和例4 Syn陽性，SBC是否亦有神經內分泌物表達，未見相關文獻提及。p53均為陰性，除例8的Ki-67增殖指數(shù)較高（為30%）外，其余均在10%以內，與文獻報道基本一致，提示此種類型乳腺癌的低度惡性特點。

SBC相對少見，需在形態(tài)學上與相似的腫瘤相鑒別。①泌乳腺瘤∶ 主要發(fā)生在妊娠期或哺乳期，境界清楚，分泌性腺體增生構成的小葉緊密聚集，肌上皮和基底膜存在，可通過免疫組織化學檢測肌上皮標記物（如CK5/6，p63，CD10等）鑒別[11]。② 富于脂質的癌：癌細胞異型性明顯，胞質豐富而透明呈蜂窩狀，PAS 和AB 染色陰性而脂肪染色陽性[12]。③黏液腺癌：有豐富的細胞外黏液，形成大片的黏液湖，腫瘤細胞成小團狀漂浮在黏液湖中與SBC不同，且腫瘤細胞常表達神經內分泌標記物（如Syn，CgA，NSE等）[13]。④青少年乳頭狀瘤病伴大汗腺化生：主要呈乳頭狀排列，且位于擴張的大導管內，免疫組織化學檢測顯示腫瘤細胞同時表達肌上皮和腺上皮標記物（如CK7標記腺上皮，CK5/6、p63等標記肌上皮）[14]。⑤囊性高分泌性癌：一種少見的乳腺導管原位癌亞型，其特征是出現(xiàn)大小不等的囊腫，囊內含有類似甲狀腺濾泡膠質的嗜酸性分泌物，胞質嗜酸性，常有空泡，細胞核有高度多形性，囊腫間的纖維間質內可見灶性淋巴細胞浸潤，HE不難鑒別[15]。⑥乳腺腺泡細胞癌：罕見于乳腺，AB-PAS染色和免疫組織化學有助于區(qū)別兩者，且SBC具有特征性的ETV6-NTRK3融合基因。⑦非典型性妊娠樣增生（PLH）：形態(tài)上和SBC（形態(tài)為分泌型、雌激素受體陰性、孕激素受體陰性）具有一定的相似性，可能是SBC的前驅病變[16]。

通常兒童和青春期SBC患者預后較好，成人預后相對較差。青春期前的SBC復發(fā)一般出現(xiàn)在初次手術后20 年，對于無淋巴結轉移的成人，腫瘤復發(fā)一般發(fā)生在術后15 年。該瘤遠處轉移少見，若腫瘤是多中心，直徑＞2.0cm，浸潤性邊界和 ＞3個淋巴結轉移灶，則提示預后較差，遠處轉移風險增加[17,18]。本組8例均為單發(fā)，其中3例腫瘤直徑＞2.0cm，例1失訪，例2無轉移及復發(fā)，例7復發(fā)且為老年人，雖比文獻報道的復發(fā)時間短，但目前狀況尚好，說明SBC與其他類型乳腺癌相比預后較好。

有文獻報道，部分SBC具有基底樣免疫表型，認為是基底細胞樣癌的一種好的預后亞型，然而，總體例數(shù)較少，臨床意義還不太明確[19,20]。SBC具有特征性的ETV6-NTRK3 融合基因，與部分急性白血病具有相同的基因改變，目前用于治療白血病的靶向藥物PKC412有望用于SBC的治療，特別是復發(fā)和轉移的病例[21]。

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Secretory carcinoma of the breast: a clinicopathological study of 8 cases

Cai Zhaogen*, Zhang Qiong, Yu Donghong, Guo Bingqin, Zhao Yan
(Department of Pathology, The First Affilliated Hospital of Bengbu Medical College, Bengbu 233030, China)

ObjectiveTo study the clinicopathological features, immunohistochemical characteristics, diferential diagnosis and prognosis of secretory carcinoma of the breast (SBC).MethodsThe clinicopathological data and immunohistochemical information of eight SBC cases were analyzed, and related literature was reviewed.ResultsEight cases, one male and seven female, aged 18-76 years (mean 43.2), the main clinical manifestations being painless breast masses. The masses mostly had clear boundaries, slightly hard texture and 0.6-4.0cm diameters. Histologically, the tumor cells were in a solid, microcystic and ductal arrangement, had abundant cytoplasm, eosinophilic granules, and large amounts of intracellular and extracellular eosinophilic secretions, Alcian blue staining (AB) and periodic acid-Schif (PAS) staining both being positive. Mitotic activity was rare. Hemorrhage and necrosis were not observed. Tumor cell immmunhistochemitry∶ CK7 and S-100 were positive; CK5/6, CEA, p63 and CD10 were negative in almost all cases; Ki-67 index was relatively low.ConclusionSBC is a rare subtype of breast cancer and has relatively good prognoses. Morphologically, it needs to be diferentiated from mucinous carcinoma, lipid rich carcinoma, lactating adenoma, etc. Defnite diagnosis depends on HE morphology and immunohistochemistry. ETV6-NTRK3 fusion gene detection results should be referred to when necessary.

Breast neoplasm; secretory carcinoma; immunohistochemistry; diferential diagnosis

R361

A

10.16705/ j. cnki. 1004-1850.2017.02.012

2016-12-21

2017-04-10

安徽省教育廳自然科學重點項目（KJ2017A236）

蔡兆根，男（1976年），漢族，副教授

*通訊作者(To whom correspondence should be addressed)：chzgen@163.com