李湘君 王中華

(南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，江蘇 南京 210023)

基于病種差異的中老年人群慢性非傳染疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)

李湘君 王中華1

(南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，江蘇 南京 210023)

目的 研究不同病種中老年人群的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。方法 采用疾病家庭經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(FR)和相對風(fēng)險(xiǎn)度(RR)指標(biāo)測量不同病種中老年人群的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果 惡性腫瘤、腦卒中及兩種及以上慢性病中老年人群的家庭經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)較高。兩種及以上慢性病、腦卒中、肝臟疾病及惡性腫瘤中老年人群相對整體慢性病中老年人群的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)較高。慢性病中老年人群相對非慢性病中老年人群的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)較高。患者就醫(yī)行為和疾病費(fèi)用結(jié)構(gòu)差異會(huì)導(dǎo)致不同慢性病門診、住院和自我治療方式下的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)差異。結(jié)論 醫(yī)療保障制度應(yīng)根據(jù)慢性病病種和類型的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)差異進(jìn)行調(diào)整和完善。

慢性非傳染疾??；疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)

衛(wèi)生部2012年《中國慢性病防治工作規(guī)劃2012～2015》中指出伴隨工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、老齡化進(jìn)程加快，我國慢性病發(fā)病人數(shù)快速上升，現(xiàn)有確診患者2.6億人〔1〕。慢性病病程長、流行廣、費(fèi)用貴、致殘致死率高。慢性病導(dǎo)致的死亡占我國總死亡的85%，導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%，是群眾因病致貧返貧的重要原因。國內(nèi)外相關(guān)學(xué)者對慢性疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)影響的研究主要集中3個(gè)方面：①針對微觀特定疾病，如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肥胖癥、肺結(jié)核〔2～5〕；②針對疾病的宏觀經(jīng)濟(jì)影響，這一方面的研究主要集中在慢性疾病對于國家或地區(qū)的經(jīng)濟(jì)影響〔6～9〕；③針對特定社會(huì)階層與人群〔10～12〕。本文研究不同病種中老年人群的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查2011～2012年全國基線調(diào)查數(shù)據(jù)是由北京大學(xué)國家發(fā)展研究院發(fā)布的，調(diào)查對象是隨機(jī)抽取的家庭中45歲及以上的人。該調(diào)查覆蓋了全國150個(gè)縣、區(qū)的450個(gè)村、居。成功訪問了10 257 戶家庭的17 708例個(gè)人，總體上代表中國中老年人群。剔除少數(shù)存在缺失數(shù)據(jù)的樣本，樣本數(shù)為16 948例，其中慢性病患病人數(shù)為11 465例，男5 353例，女6 112例，年齡45～101(平均60.5)歲。中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(CHARLS)調(diào)查問卷中共調(diào)查了14種中老年人群常見慢性病，由于兩種及以上慢性病在測算時(shí)無法區(qū)別是哪種疾病產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，因此本文將患有兩種及以上慢性病的中老年人群單獨(dú)作為一個(gè)慢病群體。

1.2 中老年人群慢性疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)主要包括直接和間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)〔13,14〕。直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)=年住院費(fèi)用+4 w的就診率×次均的門診費(fèi)用×12+4 w平均的自我治療費(fèi)用×12。間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)則包括就診產(chǎn)生交通費(fèi)、食宿費(fèi)。

1.3 中老年人群慢性疾病家庭經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn) 采用疾病家庭經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(FR)衡量中老年家庭因慢性病帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。

(1)

若FR≤0.5屬于低疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)家庭；0.51.2屬于極度疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)家庭。

1.4 中老年人群慢性疾病的相對經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn) 分別采用相對風(fēng)險(xiǎn)度(RR)和矯正的RR分析中老年慢性病人群的相對經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。

(2)

(3)

公式(2)計(jì)算的RR值的大小反映了相對于觀察人群某特定人群的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的大小。若RR=1則中老年慢性病人群疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)與整體中老年人群相當(dāng)；若RR>1則說明中老年慢性病人群疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)高于整體中老年人群平均水平；若RR<1則中老年慢性病人群的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)低于平均水平。公式(3)的含義為患慢性病的中老年人群醫(yī)療費(fèi)用占其收入的比例是整體多少倍，它是考慮收入因素的RR。當(dāng)矯正RR>RR時(shí)，說明公式(2)低估了慢性病中老年人群的相對風(fēng)險(xiǎn)，慢性病中老年人群對費(fèi)用的承受能力實(shí)際上更差，所負(fù)擔(dān)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)相對更大。當(dāng)矯正RR

2 結(jié) 果

2.1 就醫(yī)行為 14種慢性疾病及同時(shí)患有兩種及以上慢性病中老年人群采取不同治療方式的概率。見表1。①從單種治療方式的選擇來看：選擇門診治療方式概率較高的是患有兩種及以上慢性病、腦卒中、肝臟疾病、惡性腫瘤、糖尿病等慢性病中老年人群；選擇住院治療概率較高的慢性病是惡性腫瘤、兩種及以上慢性疾病、肝臟疾病、心臟病、糖尿??；應(yīng)住院而未住院治療概率較高的慢性病主要有腦卒中、兩種及以上慢性疾病、肝臟疾病、哮喘、糖尿病；自我治療概率較高的慢性病是兩種及以上慢性疾病、糖尿病、腦卒中、心臟病、高血壓；未做任何治療概率較高的慢性病為與記憶相關(guān)的疾病、情感及精神方面問題、血脂異常、關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病、腎臟疾病、慢性肺部疾患。②從多種治療方式聯(lián)合選擇來看，患有兩種及以上慢性疾病、糖尿病中老年人群采用門診、住院和自我治療的概率均較高；患有腦卒中的中老年人群門診和自我治療的概率均較高且應(yīng)住院而未住院的概率最高；患有惡性腫瘤和肝臟疾病的中老年人群門診和住院治療的概率均較高。需要指出的是，應(yīng)住院而未住院概率較高的慢性病可能是由于疾病不嚴(yán)重，也可能是疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重的原因所致。另外，未做任何治療的慢性病中老年人群整體概率較高，為22.69%～53.85%，同樣可能是上述原因所致。

2.2 家庭經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)測算 各種慢性疾病在不同治療方式下的人均醫(yī)療費(fèi)用(不包括未采用任何治療的樣本)見表2。其中總費(fèi)用指醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷前的總醫(yī)療費(fèi)用(不包括間接費(fèi)用)；自付費(fèi)用指醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后的自付醫(yī)療費(fèi)用(不包括間接費(fèi)用)；間接費(fèi)用指治療過程中陪護(hù)費(fèi)用、自己或家人的交通費(fèi)和住宿費(fèi)(不包括誤工費(fèi))。

表1 基于不同病種的中老年慢病人群就醫(yī)行為概率

表2 不同病種的中老年慢病人群人均醫(yī)療費(fèi)用(元)

表2的數(shù)據(jù)表明不同病種慢性病的醫(yī)療費(fèi)用存在較大差異。從合計(jì)費(fèi)用來看，惡性腫瘤、腦卒中、肝臟疾病總費(fèi)用均在4 000元以上，明顯高于其他慢性疾病，特別是惡性腫瘤的合計(jì)費(fèi)用和各項(xiàng)費(fèi)用均明顯高于其他慢性病，因此在下面的分析中將單獨(dú)列出。排除惡性腫瘤后，根據(jù)患者就醫(yī)行為和費(fèi)用結(jié)構(gòu)差異可以將慢性病分為：①費(fèi)用均衡型(Ⅰ型)，該類慢性病使用各種治療方式治療的費(fèi)用基本相當(dāng)，包括：高血壓、慢性肺部疾病、心臟病、胃部或消化系統(tǒng)疾病、關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病、兩種及以上慢性疾??；②門診和自我治療費(fèi)用主導(dǎo)型(Ⅱ型)，該類慢病表現(xiàn)為門診和自我治療的費(fèi)用明顯高于住院費(fèi)用，包括：血脂異常、糖尿病、腦卒中、腎臟疾病、情感及精神方面問題；③住院費(fèi)用主導(dǎo)型(Ⅲ型)，該類慢病表現(xiàn)為住院治療的費(fèi)用明顯高于門診和自我治療，包括：肝臟疾病、與記憶相關(guān)的疾病、哮喘。

公式(1)計(jì)算得到中老年慢性病人群家庭經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。見表3。按照上述3種費(fèi)用結(jié)構(gòu)類型來看，Ⅰ型慢性病中高血壓、慢性肺部疾病的中老年家庭低經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)(FR≤0.5)的概率最高，極度家庭經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)(FR>1.2)的概率最低，說明這兩種慢性病的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)相對較低。兩種及以上慢性病在中老年家庭發(fā)生高疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)(1.01.2)的概率均最高，而低經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)(FR≤0.5)的概率最低，表明這種疾病的家庭經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)較高。Ⅱ型慢性病中，血脂異常在中老年家庭發(fā)生低經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)(FR≤0.5)的概率最高且極度家庭經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)(FR>1.2)概率顯著低于其他疾病，說明經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)相對較低。腦卒中的極度家庭經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)(FR>1.2)的概率顯著高于其他疾病，達(dá)到21.88%，表明這種疾病可能會(huì)給患者家庭帶來嚴(yán)重的災(zāi)難性衛(wèi)生支出。Ⅲ型的慢性病中老年家庭經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)差異不大。惡性腫瘤的極度家庭經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)(FR>1.2)的概率低于腦卒中和兩種及以上慢性疾病，但高于其他慢性病。

2.3 相對經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)RR和矯正RR的結(jié)果給出了每種慢性病相對整體慢性病中老年人群的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。從合計(jì)費(fèi)用來看，兩種及以上慢性病、腦卒中、肝臟疾病及惡性腫瘤的RR和矯正RR均大于1，表明這4類慢性病人群的相對經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)較高，顯著高于整體慢性病中老年人群。特別是惡性腫瘤，其RR和矯正RR分別達(dá)到了7.12和6.63，明顯高于其他慢性病人群。從門診、住院和自我治療的RR和矯正RR值來看，Ⅰ型慢性病除心臟病外，其他幾種慢性病在門診、住院和自我治療不同方式下的RR值和矯正的RR值波動(dòng)不大，說明這種類型慢性病中老年人群與整體慢性病中老年人群相比，門診、住院和自我治療方式產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)基本相當(dāng)。Ⅱ型慢性病的門診和自我治療的RR值和矯正RR值明顯要高于住院治療的RR值，即該種類型慢性病中老年人群的門診和自我治療的相對經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)高于住院治療。Ⅲ型慢性病中老年人群住院治療的RR值和矯正的RR值則明顯高于門診和自我治療，并且顯著高于Ⅰ型和Ⅱ型慢性病中老年人群，表明該種類型慢性病中老年人群的住院治療的相對經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)顯著較高。惡性腫瘤的門診、住院和自我治療的RR值和矯正RR均顯著高于其他慢性病，特別是門診治療費(fèi)用的RR值和矯正RR值存分別高達(dá)18.09和16.85，表明這類慢性病的相對經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)異常高。見表4。

表3 中老年慢性疾病人群的家庭經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率

表4 不同病種慢性病中老年人群相對整體慢性病中老年人群的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)

不同病種慢性病中老年人群相對非慢性病中老年人群的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果顯示：除情感及精神方面問題外，合計(jì)費(fèi)用的RR值和矯正的RR值均大于1，表明慢性病中老年人群的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)總體上高于非慢性病中老年人群。Ⅰ型慢性病住院治療方式的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)是非慢性病中老年人群的3倍以上。Ⅱ型慢性病中老年人群的各種治療方式的RR值和矯正的RR值都大于1(情感及精神方面問題除外)，其中自我治療方式的相對經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)最大。Ⅲ型慢性病中門診治療方式的RR值和矯正的RR值均小于1，而住院治療的RR值和矯正的RR值則在15以上，表明相對非慢性病中老年人群，這類慢性病住院產(chǎn)生的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)尤其大。最后，惡性腫瘤的各種治療方式的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)高出非慢性病中老年人群數(shù)十倍。見表5。

表5 不同病種慢性病中老年人群相對非慢性病中老年人群的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)

3 討 論

本文的研究結(jié)論對于醫(yī)療保障制度調(diào)整和完善的政策意義在于：①應(yīng)當(dāng)提高疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)明顯較高的中老年人群慢性病補(bǔ)償比例和補(bǔ)償額度。對于這類慢性病的補(bǔ)償比例和補(bǔ)償額度在醫(yī)保制度的設(shè)計(jì)中應(yīng)給予傾向。特別是惡性腫瘤應(yīng)當(dāng)設(shè)立專項(xiàng)補(bǔ)償基金降低疾病的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。②應(yīng)當(dāng)針對患者就醫(yī)行為和慢性病費(fèi)用結(jié)構(gòu)差異所導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)差異調(diào)整醫(yī)保補(bǔ)償方案。Ⅰ型慢性病應(yīng)均衡各種治療方式的補(bǔ)償比例，Ⅱ型慢性病應(yīng)傾向門診和自我治療費(fèi)用補(bǔ)償，Ⅲ型慢性病由于其住院治療產(chǎn)生的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)明顯高于其他疾病，故應(yīng)傾向住院費(fèi)用的補(bǔ)償。

1 衛(wèi)生部.中國慢性病防治工作規(guī)劃(2012-2015)〔EB/OL〕.http://www.moh.gov.cn/zhuzhan/wsbmgz/201304/b8de7b7415ca499.

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〔2016-01-28修回〕

(編輯 苑云杰/王一涵)

江蘇省高校哲學(xué)社會(huì)科學(xué)研究項(xiàng)目(No.2014SJB175；2014SJB184)

王中華(1978-)，男，博士，副教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與管理研究。

李湘君(1977-)，女，碩士，副教授，主要從事衛(wèi)生政策與衛(wèi)生管理研究。

R197

A

1005-9202(2017)11-2817-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.11.098

1 南京醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生政策研究中心