于久飛 翟莉莉 白啟軒 蔡 勇 張桂朝 劉輝平 高迎輝

(民航總醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100123)

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)治療老年膽總管結(jié)石的臨床療效

于久飛 翟莉莉 白啟軒 蔡 勇 張桂朝 劉輝平 高迎輝

(民航總醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100123)

目的 探討經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)治療老年膽總管結(jié)石的臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥的影響因素。方法 回顧性分析136例行ERCP治療的老年膽總管結(jié)石患者的臨床資料，分析其臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的影響因素。結(jié)果 136例老年膽總管結(jié)石患者經(jīng)ERCP治療后，取石成功率和取凈率均為100%，住院時(shí)間、疼痛緩解時(shí)間和抗感染治療時(shí)間方面均較顯著。經(jīng)單因素、多因素Logistic回歸分析，括約肌功能障礙(SOD)病史(OR=1.318，95%CI=1.114～4.926)、胰管顯影(OR=1.101，95%CI=1.022～2.731)和插管時(shí)間>60 min(OR=1.026，95%CI=1.016～3.769)為影響ERCP治療老年膽總管結(jié)石術(shù)后并發(fā)胰腺炎的主要危險(xiǎn)因素；膽道結(jié)石病史(OR=1.249，95%CI=1.105～3.621)、膽道中高位梗阻(OR=1.412，95%CI=1.263～4.788)和膽管治療史(OR=1.281，95%CI=1.051～2.871)為影響ERCP治療老年膽總管結(jié)石術(shù)后并發(fā)膽道感染的主要危險(xiǎn)因素。結(jié)論 ERCP治療老年膽總管結(jié)石療效顯著，術(shù)后并發(fā)癥影響因素主要為SOD病史、胰管顯影、插管時(shí)間、膽道中高位梗阻、膽道結(jié)石病史和膽管治療史。

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)；膽總管結(jié)石

老年人是膽總管結(jié)石的高發(fā)人群〔1〕。老年人接受外科開(kāi)腹手術(shù)治療膽總管結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)大、手術(shù)禁忌證較多，創(chuàng)傷大且不易恢復(fù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也較高，因此外科手術(shù)治療老年膽總管結(jié)石的臨床療效較低〔2〕。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERPC)具有微創(chuàng)、安全、恢復(fù)快等特點(diǎn)，本研究擬分析其臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年5月至2016年4月在民航總醫(yī)院接受診治的136例老年膽總管結(jié)石患者，其中男65例，女71例，年齡62～93歲，平均(76.5±12.7)歲，入選患者均行CT和逆行膽總管造影檢查，根據(jù)檢查結(jié)果、病史、臨床體征等診斷為膽總管結(jié)石；無(wú)ERPC手術(shù)禁忌證；年齡≥60歲；均簽署知情同意書(shū)。排除心、肝、腎等重要器官?lài)?yán)重疾病者、嚴(yán)重凝血障礙者、造影劑過(guò)敏患者。

1.2 研究方法

1.2.1 設(shè)備與器材 器械：日本Olympus TJF260型電子十二指腸鏡。材料：美國(guó)Wilson-Cook公司拉式切開(kāi)刀、斑馬導(dǎo)絲、膽道擴(kuò)張氣囊、取石氣囊、取石網(wǎng)籃、機(jī)械碎石器、鼻膽引流管、支架等。

1.2.2 治療方法〔3〕所有患者術(shù)前均進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、凝血功能等基礎(chǔ)檢查，進(jìn)行造影劑過(guò)敏試驗(yàn)，術(shù)前禁食6 h。患者取俯臥位或左側(cè)臥位，頭后仰，全身麻醉，內(nèi)鏡經(jīng)口進(jìn)入十二指腸降段，找到內(nèi)側(cè)乳頭，拉直鏡身，使用乳頭切開(kāi)刀進(jìn)行膽管超選插管，進(jìn)行插管造影，了解膽總管結(jié)石的發(fā)生情況，包括結(jié)石大小、性狀、位置、數(shù)目等，根據(jù)結(jié)石情況選擇不同治療方案：結(jié)石<1 cm，做適宜的乳頭切開(kāi)，進(jìn)行單純球囊取石；若結(jié)石>1 cm不能直接取出，則先進(jìn)行機(jī)械碎石或球囊擴(kuò)張后取石；若結(jié)石數(shù)目較多或較大且碎石后無(wú)法一次性取出，則進(jìn)行二次取石(巨大結(jié)石患者行塑料支架置入術(shù)，緩解臨床癥狀)，采用膽道球囊壓迫膽管法避免結(jié)石殘留。術(shù)后常規(guī)放置鼻膽引流管1～3 d，吸氧、心電監(jiān)測(cè)、禁食、禁水24 h，觀察48 h，行鼻膽管造影排除結(jié)石殘留，若發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留繼續(xù)進(jìn)行取石。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄患者術(shù)前及術(shù)后血常規(guī)、肝功能、血尿淀粉酶、白細(xì)胞介素-6等指標(biāo)；患者既往史(疾病、手術(shù)史)、臨床癥狀等；治療情況：手術(shù)取石成功率、取石次數(shù)、結(jié)石取凈率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 ERCP治療老年膽總管結(jié)石患者的臨床治療情況 不同年齡分層的老年患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、一次取凈率和二次取凈率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。取石成功率和取凈率均為100%，疼痛緩解時(shí)間和抗感染治療時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，3個(gè)年齡層患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 ERCP治療老年患者的并發(fā)癥情況 18例發(fā)生并發(fā)癥，主要為術(shù)后胰腺炎(9例)和膽道感染(7例)，發(fā)生消化道出血和穿孔各1例。

2.3 ERCP治療老年膽總管結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)胰腺炎的相關(guān)因素分析 單因素分析發(fā)現(xiàn)括約肌功能障礙(SOD)病史、胰管顯影、插管時(shí)間>60 min和血清膽紅素是影響ERCP治療老年膽總管結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)胰腺炎的主要危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.4 ERCP治療老年膽總管結(jié)石術(shù)后并發(fā)胰腺炎相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析 以是否并發(fā)胰腺炎為因變量，以SOD病史、胰管顯影、插管時(shí)間>60 min、血清膽紅素為自變量進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)SOD病史、胰管顯影、插管時(shí)間>60 min為影響ERCP治療老年膽總管結(jié)石術(shù)后并發(fā)胰腺炎的主要危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

表1 ERCP治療老年膽總管結(jié)石患者的臨床治療情況±s)

表2 ERCP治療老年膽總管結(jié)石術(shù)后并發(fā)胰腺炎的 相關(guān)因素分析〔n(%)〕

表3 ERCP治療老年膽總管結(jié)石術(shù)后并發(fā)胰腺炎 相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析

2.5 ERCP治療老年膽總管結(jié)石術(shù)后并發(fā)膽道感染的相關(guān)因素分析 單因素分析發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石病史、膽道中高位梗阻和膽管治療史是影響ERCP治療老年膽總管結(jié)石術(shù)后并發(fā)膽道感染的主要危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.6 ERCP治療老年膽總管結(jié)石術(shù)后并發(fā)膽道感染相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析 以是否并發(fā)膽道感染為因變量，以膽道結(jié)石病史、膽道中高位梗阻和膽管治療史為自變量進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石病史、膽道中高位梗阻和膽管治療史為影響ERCP治療老年膽總管結(jié)石術(shù)后并發(fā)膽道感染的主要危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表5。

表4 ERCP治療老年膽總管結(jié)石術(shù)后并發(fā)膽道感染的 相關(guān)因素分析〔n(%)〕

表5 ERCP治療老年膽總管結(jié)石術(shù)后并發(fā)膽道感染相關(guān) 因素的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

膽總管結(jié)石在臨床中較為常見(jiàn)，可造成不同程度膽道梗阻，60歲以上老年人群是高發(fā)人群，隨著生活方式的改變，近年來(lái)發(fā)病率不斷升高〔4〕，對(duì)于老年人群，膽總管結(jié)石發(fā)病常常較急，情況復(fù)雜，加之體質(zhì)下降，傳統(tǒng)外科手術(shù)切開(kāi)取石效果不理想。ERCP不斷在臨床開(kāi)展應(yīng)用，其通過(guò)十二指腸鏡進(jìn)入膽管，根據(jù)膽總管結(jié)石大小情況在乳頭括約肌處進(jìn)行切開(kāi)結(jié)石、解除梗阻，臨床效果較好〔5〕。該手術(shù)具有微創(chuàng)、成功率高、癥狀緩解快、臨床手術(shù)禁忌證更少，術(shù)后恢復(fù)較快等特點(diǎn)〔6〕。

本研究結(jié)果相比文獻(xiàn)報(bào)道的外科手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均有明顯縮短〔7〕，而且提示ERCP治療老年膽總管結(jié)石具有較好的取石療效。另外術(shù)后疼痛緩解時(shí)間和抗感染治療時(shí)間與文獻(xiàn)報(bào)道時(shí)間均有明顯改善〔8〕，提示ERCP治療老年膽總管結(jié)石在臨床癥狀緩解及術(shù)后炎癥控制方面具有較好的療效。本文中3個(gè)年齡層患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率存在較大差異，年齡越大發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)越大〔9〕。

本研究結(jié)果提示插管時(shí)間越長(zhǎng)發(fā)生術(shù)后胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)越大，插管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)多由于插管困難引起，插管困難和反復(fù)插管易導(dǎo)致括約肌及乳頭損傷，可能與胰腺炎的發(fā)生較為密切，應(yīng)對(duì)插管時(shí)間超過(guò)60 min的患者進(jìn)行密切臨床觀察，預(yù)防胰腺炎的發(fā)生。胰管顯影為向胰管內(nèi)注射造影劑，改變胰管內(nèi)滲透壓改變、胰腺泡損傷等，繼而導(dǎo)致胰腺炎發(fā)生，因此胰管顯影為術(shù)后并發(fā)胰腺炎的危險(xiǎn)因素。SOD患者乳頭括約肌易痙攣導(dǎo)致插管困難，由于插管引起損傷繼而增加胰腺炎發(fā)生概率。

膽道結(jié)石病史可因手術(shù)、結(jié)石等發(fā)生損傷或細(xì)菌感染，進(jìn)而引發(fā)術(shù)后膽道感染。研究發(fā)現(xiàn)膽道感染與膽管梗阻關(guān)系密切〔10〕。本研究結(jié)果顯示，膽道中高位梗阻為術(shù)后膽道感染的主要因素。治療性ERCP進(jìn)行膽管治療術(shù)后患者，再行膽總管治療后，易發(fā)生膽道感染，其原因可能與腸道感染菌經(jīng)膽腸吻合或?qū)Ыz等進(jìn)入膽道引起。因此，手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)無(wú)菌操作，減少膽道損傷及時(shí)解除梗阻，保證膽道引流通暢，可以大大降低術(shù)后膽道感染的發(fā)生。

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〔2016-12-20修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

于久飛(1962-)，男，碩士，主任醫(yī)師，主要從事消化系統(tǒng)疾病研究。

R575

A

1005-9202(2017)11-2734-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.11.059