歐文 張紹丹 鄭景偉 彭顯耀 解彥茜 方愛武 梁遠波

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·臨床研究·

個性化睫狀體光凝術(shù)治療難治性青光眼的短期觀察

歐文 張紹丹＊鄭景偉 彭顯耀 解彥茜 方愛武 梁遠波

目的 評價基于術(shù)前最高眼壓個性化激光點數(shù)設(shè)計的經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)(TSCP)治療難治性青光眼的安全性和有效性。方法 連續(xù)收集接受TSCP治療且隨訪1個月及以上的難治性青光眼患者62例(62眼)。采用810 nm波長的二極管激光，激光參數(shù)設(shè)置：功率1 800～2 000 mW，持續(xù)時間2 s,激光點數(shù)=術(shù)前最高眼壓×0.8。激光范圍為270°，12:00～3：00象限不行激光治療。術(shù)后不使用或聯(lián)合抗青光眼藥物條件下眼壓控制在5～21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和 (或)眼壓降低幅度≥30%為治療成功。結(jié)果 62眼的眼壓由術(shù)前的(37.7±10.6)mmHg降至術(shù)后1個月的(15.3±8.5)mmHg(P<0.01)，術(shù)后1個月的總體成功率為90.32%。手術(shù)前后患者視力無明顯變化?？骨喙庋鬯幬锸褂昧坑尚g(shù)前(2.3±1.2)種降至術(shù)后1個月的(0.7±0.9)種(P<0.01)。術(shù)后1個月內(nèi)未出現(xiàn)眼球萎縮等嚴重并發(fā)癥。結(jié)論 基于患者術(shù)前最高眼壓計算激光點數(shù)并保留1個象限不治療的個性化TSCP方案對難治性青光眼患者初步顯示了良好的安全性和有效性，但還需更大樣本量的前瞻性研究進一步驗證。(中國眼耳鼻喉科雜志，2017，17：187-190)

睫狀體光凝術(shù)；難治性青光眼；個性化治療

難治性青光眼是指經(jīng)各種抗青光眼藥物和手術(shù)治療后眼壓仍不能控制到正常的青光眼，包括新生血管青光眼、無晶狀體眼或人工晶狀體眼的青光眼、濾過手術(shù)失敗的青光眼、先天性青少年型青光眼、伴葡萄膜炎的青光眼，以及外傷、玻璃體術(shù)后的青光眼等，其治療一直是臨床的難題。目前，難治性青光眼的治療方法常采用引流閥植入手術(shù)和睫狀體破壞性手術(shù)。

與睫狀體冷凍手術(shù)相比，經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)(transscleral cyclophotocoagulation，TSCP)因其良好的有效性與安全性，目前被廣泛用于治療難治性青光眼[1-5]。但是，TSCP治療參數(shù)的選擇尚缺乏統(tǒng)一標準，對術(shù)后效果預(yù)測存在很大的不確定性。如Kaushik等[3]推薦采用1 750 mW, 持續(xù)時間2 s,270°范圍18個激光點。Noureddin等[2]則采用強度較高的2 250 mW, 持續(xù)時間2 s, 360°范圍26～28個激光點。眼壓是評價TSCP手術(shù)是否成功的主要指標，根據(jù)患者術(shù)前眼壓水平設(shè)計激光參數(shù)的個性化治療方案可為臨床提供具體可參考的方法。但既往研究中少有相關(guān)報道。我們在臨床工作中總結(jié)了一個根據(jù)術(shù)前最高眼壓計算激光點數(shù)的公式：激光點數(shù)=術(shù)前最高眼壓×0.8，并始終保留12:00～3:00這個象限不行激光治療，以減少術(shù)后眼球萎縮的可能?，F(xiàn)對手術(shù)方案治療難治性青光眼的有效性與安全性總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本研究為回顧性臨床研究。連續(xù)收集2013年6月1日～2015年7月31日在溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院接受TSCP治療的難治性青光眼患者62例(62眼)，手術(shù)均由同一手術(shù)者完成。病例入選標準：①使用最大可耐受的抗青光眼藥物仍無法控制眼壓;②濾過手術(shù)失敗史、拒絕引流閥植入術(shù)或存在其他禁忌、不適合手術(shù)者；③高眼壓導致劇烈的、難以耐受的眼部疼痛、角膜水腫或大泡性角膜病變。記錄患者的年齡、青光眼診斷、眼部手術(shù)史、手術(shù)前后的眼壓和視力、抗青光眼藥物數(shù)量、并發(fā)癥等情況。

1.2 TSCP 所有患者采用2%利多卡因和0.75%丁哌卡因(布比卡因)1∶1 配比的球后麻醉。手術(shù)使用波長810 nm的OcuLight SLx激光機(Iris Medical OcuLight SLx, Iridex Co, Mountain View, USA)。成人青光眼激光探頭放置在角膜緣后1.2 mm，先天性青光眼在角膜緣后1.5 mm。激光參數(shù)設(shè)置：能量1 800～2 000 mW，持續(xù)時間2 s,激光點數(shù)=術(shù)前最高眼壓×0.8(小數(shù)點后四舍五入)，激光燒灼范圍270°，始終保留12:00～3:00方位不行激光治療。3:00、9:00位不進行激光治療，避免傷及睫狀長神經(jīng)。手術(shù)中起始能量為2 000 mW。若激光打至睫狀體組織上產(chǎn)生單一的爆破音，不需要降低能量；若連續(xù)出現(xiàn)3個爆破音，則需降低能量至爆破音消失。

TSCP術(shù)后予妥布霉素地塞米松滴眼液4次/d，妥布霉素地塞米松眼膏晚上睡前涂眼，滴用2周。若患者出現(xiàn)眼部疼痛，給予口服鎮(zhèn)痛藥止痛。術(shù)前使用的抗青光眼藥物，術(shù)后繼續(xù)使用，并根據(jù)眼壓降低情況，逐步減少降眼壓藥物種類，直至完全停藥。

收集患者術(shù)后1個月的視力、眼壓、用藥情況及并發(fā)癥資料。眼壓測量采用非接觸眼壓計 (TX-20,佳能,日本)，視力檢查采用對數(shù)視力表。

TSCP手術(shù)治療的總體成功定義：術(shù)后不使用或聯(lián)合應(yīng)用抗青光眼藥物條件下眼壓降至5～21 mmHg (1 mmHg =0.133 kPa)和(或)眼壓較術(shù)前水平降低幅度≥30%。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 本研究共納入難治性青光眼患者62例(62眼)，其中男性39例(39眼，62.90%)、女性23例(23眼，37.10%)；右眼31眼、左眼31眼；平均年齡為(57.0±15.4)歲(14～81歲)。術(shù)前用藥(2.3±1.2)種，術(shù)后用藥(0.7±0.9)種，兩者差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。繼發(fā)性青光眼52眼 (83.87%)、晚期原發(fā)性青光眼9眼 (14.52%)、先天性青光眼1眼(1.61%)。2.2 眼壓 患者術(shù)前平均眼壓為(37.7±10.6)mmHg(12.7～58.4 mmHg)，術(shù)后1個月為(15.3±8.5) mmHg(6.0～48.0 mmHg)，眼壓下降幅度為59.42%。48眼(77.42%)的術(shù)后眼壓控制在5～21 mmHg, 45眼(72.58%)眼壓降低≥30%，手術(shù)總體成功率為90.32%。術(shù)前與術(shù)后1個月的眼壓差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.01)。

眼壓下降幅度與激光點數(shù)顯著相關(guān)(r=0.276,P<0.05)。術(shù)后1個月，根據(jù)眼壓下降至5～21 mmHg，下降≥30%和總體成功率標準，原發(fā)性青光眼患者的成功率分別為88.89%、88.89%、100%，高于繼發(fā)性青光眼的75.47%、69.81%、88.68%。既往存在眼科手術(shù)史(90.47%)與無眼科手術(shù)史(90.24%)患者的總體成功率無明顯差異(表1)。

表1 術(shù)后1個月不同青光眼類型和手術(shù)史的成功率

2.3 視力 術(shù)前視力0.01～0.1者4眼、眼前指數(shù)和手動14眼、光感12眼、無光感32眼。術(shù)后1個月時1例患者(1.61%)出現(xiàn)了視力下降(由0.04降為手動),其余患者TSCP手術(shù)前后視力未見明顯變化(表2)。

表2 TSCP術(shù)前與術(shù)后1個月的視力變化[n(%)]

注：HM為手動; CF為指數(shù); LP為光感; NLP為無光感

2.4 術(shù)后降眼壓藥物使用情況 術(shù)后患者使用的降眼壓藥物數(shù)量由術(shù)前的(2.3±1.2)種(1～5種)降至術(shù)后1個月的(0.7±0.9)種(P<0.01)，下降幅度達69.15%。在眼壓成功控制的56眼中，34眼(60.71%)不需要使用任何降眼壓藥物，13眼(23.21%)應(yīng)用1種、8眼(14.29%)應(yīng)用2種、1眼(1.79%)應(yīng)用3種降眼壓藥物。

2.5 并發(fā)癥 所有患者術(shù)后3 d內(nèi)均發(fā)生不同程度的眼部疼痛和結(jié)膜充血，這些癥狀在術(shù)后1周內(nèi)均逐漸減輕并消退。1例患者的視力由術(shù)前的0.04降為術(shù)后的眼前手動。所有患者皆未出現(xiàn)低眼壓、眼球萎縮、眼內(nèi)炎等嚴重術(shù)后并發(fā)癥。

3 討論

3.1 TSCP的成功率 TSCP采用810 nm二極管激光通過靶向性破壞睫狀體色素上皮和血管，引起睫狀體缺血和凝固性壞死，減少房水生成，從而降低眼壓，是治療難治性青光眼的常用方法[6]。目前隨著技術(shù)的進步和改良，TSCP的安全性和有效性已大大提高，但目前尚無統(tǒng)一的治療參數(shù)選擇標準，無法準確預(yù)測術(shù)后效果。近年來，TSCP研究多采用激光點數(shù)為10～60 個[2,5,7]，激光發(fā)射功率為1 750～3 000 mW[3, 7-8]，持續(xù)時間為1.5～2 s[3,7-8]，手術(shù)范圍為180～360°[5,7,9]的參數(shù)進行組合作為手術(shù)方案，但激光參數(shù)的選擇與術(shù)前眼壓等情況的關(guān)系未有明確闡述。本文首次報道了根據(jù)患者術(shù)前最高眼壓計算激光點數(shù)的個性化手術(shù)方案。62例難治性青光眼患者的眼壓由術(shù)前(37.7±10.6) mmHg下降至術(shù)后1個月(15.3±8.5)mmHg (P<0.01),顯著減少了抗青光眼藥物的使用種類，1個月內(nèi)未出現(xiàn)眼球萎縮等嚴重并發(fā)癥。

在臨床工作中，我們通過公式：TSCP激光點數(shù)=術(shù)前最高眼壓×0.8來計算TSCP手術(shù)時的激光點數(shù)；激光參數(shù)設(shè)置：能量1 800～2 200 mW,持續(xù)時間2 s，這種參數(shù)設(shè)置為既往TSCP研究中推薦的常用參數(shù)(激光能量2 000～3 000 mW，持續(xù)時間1.5～2.5 s)[7-8]。個性化手術(shù)方案顯示了良好的有效性與安全性，單次激光手術(shù)成功率為90.32%，高于國內(nèi)外報道的63%～82.4%[4,10]；術(shù)后眼壓較術(shù)前下降58.75%，大于文獻[4-5,11]報道的43%～56.4%。若以激光治療后眼壓控制在5～21 mmHg為手術(shù)成功標準，本研究的手術(shù)成功率為77.42%。8眼在輔助用藥的情況下，眼壓控制在21～35 mmHg，與術(shù)前相比，眼壓下降幅度超過30%，疼痛不適癥狀明顯緩解。進一步分析發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性青光眼的成功率高于繼發(fā)性青光眼，這與Kramp等[12]的結(jié)論一致。先前有研究報道無眼科手術(shù)史的成功率高于有眼科手術(shù)史[12-13]，而本文中有眼科手術(shù)史(90.47%)與無眼科手術(shù)史(90.24%)患者的整體成功率無明顯差異。

3.2 術(shù)后視力變化 TSCP后視力下降是限制TSCP在早期青光眼患者中開展的因素之一。本研究中手術(shù)前后患者的視力并無明顯差異,1例患者視力出現(xiàn)下降(由0.04降為手動)，未見有患者視力提高。范虹等[4]的研究中有11.11%患者術(shù)后視力提高。其原因可能與本研究納入的難治性青光眼患者術(shù)前視力較低(51.61%為NLP)有關(guān)。

3.3 并發(fā)癥 先前有研究報道TSCP后眼壓下降的幅度與治療點數(shù)呈正相關(guān)[4]，但對于術(shù)前不同的眼壓水平給予相同標準的激光點數(shù)可能導致過度治療。本研究基于術(shù)前最高眼壓計算激光點數(shù)的TSCP方案，且保證一個象限不進行激光治療，從而避免了術(shù)后嚴重并發(fā)癥?；颊咝蠺SCP后普遍出現(xiàn)眼部疼痛、角膜水腫和結(jié)膜充血，但這些癥狀較輕微且短暫，均可經(jīng)藥物緩解和消除。術(shù)后1個月未見持續(xù)性低眼壓和眼球萎縮。

3.4 術(shù)后降眼壓藥物使用情況 難治性青光眼患者中部分是因為使用最大可耐受的藥物劑量而眼壓仍然不能有效控制。對于大部分無光感視力的難治性青光眼患者而言，術(shù)后若在不伴隨抗青光眼藥物的條件下眼壓有效控制，不但緩解了患者眼部不適，而且有助于避免長期使用藥物可能發(fā)生的嚴重并發(fā)癥。個性化的TSCP治療不但顯著降低了眼壓，而且大幅度降低了術(shù)后抗青光眼藥物使用的種類；同時發(fā)現(xiàn)60.71%的患者術(shù)后不需抗青光眼用藥眼壓即可有效控制。

3.5 本研究的局限 本研究存在一定局限性。隨訪時間相對較短。但有研究[14]表明，睫狀體光凝術(shù)后1個月和12個月的TSCP效果無明顯差異。因此，本研究的隨訪周期短可能對總體療效的判定影響不大，但尚需繼續(xù)隨訪觀察以進一步驗證。

綜上所述，基于術(shù)前最高眼壓估計激光點數(shù)的TSCP方案在提高了TSCP治療難治性青光眼有效性和安全性的同時，也顯著降低了術(shù)后伴隨抗青光眼藥物使用的種類與并發(fā)癥的發(fā)生率，但還需更大樣本量的前瞻性研究進一步驗證。

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(本文編輯 諸靜英)

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Short-term efficacy of individualized algorithm of transscleral cyclophotocoagulation on refractory glaucoma

OUWen,ZHANGShao-dan＊,ZHENGJing-wei,PENGXian-yao,XIEYan-qian,FANGAi-wu,LIANGYuan-bo.
ClinialandEpidemiologicEyeResearchCenter,theEyeHospitalofWenzhouMedicalUniversity,Wenzhou325027,China

LIANG Yuan-bo, Email: yuanboliang@126.com

Objective To evaluate the efficacy and safety of a novel individualized algorithm of transscleral cyclophotocoagulation (TSCP) which is based on the highest preoperation intraocular pressure (IOP ) for refractory glaucoma. Methods Sixty-two eyes of 62 refractory glaucoma patients were consecutively enrolled. All these eyes underwent diode laser (810 nm) TSCP and were followed more than 1 month. The laser parameters consisted of 1 800～2 000 mW applied for 2 seconds. The number of applications = the highest preoperation IOP ×0.8. The laser range was 270°, the quadrant of 12:00～3:00 was not be treated. The total success was defined as the IOP between 5 and 21 mmHg 1 month after the surgery，or (and) reduced by ≥30% with or without antiglaucoma medications . Results The IOP was reduced from (37.7±10.6) mmHg preoperatively to (15.3±8.5) mmHg 1 month after the operation(P<0.01), and the success rate was 90.32%. Visual acuity was not significantly changed after the surgery. The number of antiglaucoma medications decreased from 2.3±1.2 preoperatively to 0.7±0.9 after the operation. No serious complications such as hypotony were observed during 1 month postoperatively. Conclusions Individualized algorithm of TSCP laser spots calculated by the highest IOP preoperatively shows good efficacy and safety in treating refractory glaucoma. However, a prospective study with more sample size is warranted. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:187-190)

Cyclophotocoagulation; Refractory glaucoma; Individual therapy

溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院臨床與流行病學研究中心 溫州 325027;＊遼寧省沈陽市第四人民醫(yī)院眼科 沈陽市眼科重點實驗室 沈陽 110031

梁遠波(Email: yuanboliang@126.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.03.010

2015-12-28)