張家慶

糖尿病目前是多發(fā)病、常見病，它是因為血糖升高所引起的。從邏輯上講應(yīng)該降低血糖才是，可是為什么要防止低血糖呢？

這跟過去幾十年的觀點的確不太一樣。一是因為社會人口的老齡化，2型糖尿病多發(fā)生于年齡較大者，而上海是我國老齡化程度最高的城市，上海市60歲及以上的老年人口占30.2%，其中80歲以上者更占老年人口的17.9%，因而糖尿病的發(fā)病率越來越高。二是因為近年發(fā)現(xiàn)老年糖尿病患者發(fā)生低血糖的概率越來越大。

老人更易發(fā)生低血糖

《美國醫(yī)學(xué)會雜志·內(nèi)科學(xué)》在2014年發(fā)表的一篇研究中提到，統(tǒng)計了65歲以上老年糖尿病患者在1999年到2011年12年中住院的嚴(yán)重高血糖和嚴(yán)重低血糖人數(shù)。因高血糖住院的 279 937例，共住302 095例次；而因低血糖住院者卻為404 467例，共住429 850例次。

在此12年前后，高血糖的住院率減少38.6%（每10萬人/年從114例降到70例）；而因低血糖住院者卻增加11.7%（每10萬人/年從94例增加到105例）。如果把≥75歲和65～74歲分別統(tǒng)計，則前者比后者高2倍。實際上須住院的低血糖患者都是比較嚴(yán)重的，較輕的低血糖患者在社區(qū)中或在新聞報道中十分常見。

較輕的低血糖癥狀表現(xiàn)為自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如有饑餓感、出汗、心悸、震顫及面色蒼白、心動過速等。而較重者表現(xiàn)為中樞神經(jīng)改變的癥狀，如頭暈乏力、意識模糊、認(rèn)知障礙、行為異常，甚至昏迷或癲癇樣發(fā)作，嚴(yán)重者可致死。

當(dāng)然比較明確的診斷依據(jù)是測血糖，一般認(rèn)為血糖≤3.0毫摩/升（54毫克/分升）可診斷為低血糖，原有糖尿病者此值可稍高。由于嚴(yán)重低血糖可有認(rèn)知障礙等癥狀，所以對于急診有神志精神障礙者都應(yīng)該測血糖。即使明確為腦卒中等神經(jīng)病變者，有時血糖也可以有變化。

過去沒有快速袖珍血糖儀時，提出Whipple三聯(lián)征診斷低血糖。即有上述的低血糖臨床癥狀，給予外源性葡萄糖后癥狀緩解及測定血糖水平降低。

低血糖危害更大

為什么這么重視低血糖呢？因為大腦基本上是靠血糖來維持營養(yǎng)的。如果血糖降低，大腦功能失調(diào)，就可出現(xiàn)上述癥狀，直至昏迷。如果低血糖的時間持續(xù)過久，就可能造成大腦永久性傷害，直至死亡，是十分危險的。例如，血糖從正常值增高5毫摩/升，這是餐后血糖值，不致危險。但如果向下降低5毫摩/升，就成為低血糖，是十分危險的。如果獨自在家，得不到及時救治，就可能導(dǎo)致死亡。

2017年3月15日在美國“生活方式”2017科學(xué)年會的“糖尿病流行病學(xué)熱點問題”上，還有人報告了一項研究，認(rèn)為低血糖是造成糖尿病患者心血管疾病及死亡的獨立危險因素。他們從“社區(qū)動脈硬化危險因子”研究中取得資料，參加者是≥65歲有糖尿病但無心血管病患者，共1 134例，隨訪15年，有178例至少發(fā)生過一次嚴(yán)重的低血糖。這些發(fā)生低血糖者往往年齡較大，女性較多，與基礎(chǔ)值相比，多為用胰島素者（48%∶24%），腎小球濾過率較差者（19%∶11%），低密度脂蛋白較高者（120毫克/分升∶117毫克/分升），收縮壓較高者（136毫米汞柱∶131毫米汞柱）及有心血管疾病者（24%∶19%）。經(jīng)過統(tǒng)計分析，有嚴(yán)重低血糖者3年總的死亡率要高30%。發(fā)生心血管疾病的機(jī)會要增加64%，引起全因死亡率要增加70%。因此可以肯定地說，有低血糖者預(yù)后不良。不過資料顯示，他們中冠心病增多，腦卒中并不多，與我國不一樣。我國心血管疾病中，腦卒中較國外多，原因不明。

發(fā)生低血糖的原因

為什么會發(fā)生低血糖？對于糖尿病患者來說，主要原因就是降血糖藥，尤其是胰島素，其次是口服降糖藥。不過這里要強(qiáng)調(diào)的是，由于老人機(jī)體代謝率降低，所以所需降糖藥的劑量可能比同樣情況的中年人要少。而且因為代謝率降低，所用藥物在體內(nèi)的代謝也減慢，因而在體內(nèi)維持時間較久，血中藥物濃度水平較高。所以對老年人的血糖控制目標(biāo)應(yīng)該比中年患者要高，例如，中年人糖化血紅蛋白目標(biāo)定為6.5%，老年人則可為7%。過于嚴(yán)格地控制血糖容易產(chǎn)生低血糖，其危害比高血糖要大。

至于沒有糖尿病的人也可以發(fā)生低血糖，其原因很多，可以因為非降糖藥，如磺胺、雙香豆素、保泰松、異煙肼及大劑量水楊酸鹽等。有時營養(yǎng)不良或多個重要器官功能衰竭，或胃切除術(shù)后都可能發(fā)生低血糖。

低血糖的治療

對于低血糖的治療，主要是補(bǔ)充葡萄糖，其次是明確低血糖的產(chǎn)生原因。老年糖尿病患者最好身上帶個卡片，說明自己的病情，正在用什么藥，萬一在馬路上昏迷，使別人有個救治方向。自己隨身帶一些糖果、餅干等，有條件者，可帶一些易食用的葡萄糖，當(dāng)有饑餓感、出冷汗、頭暈等癥狀時可立即吃些，以避免進(jìn)展為嚴(yán)重低血糖。

對嚴(yán)重低血糖不能進(jìn)食者，則應(yīng)到醫(yī)院靜脈注射葡萄糖。有些地方如飛機(jī)上的急救包中往往有胰高糖素注射液，制成小牙膏狀，上有針頭，只要拔去針頭上套管，即可皮下注射，可避免靜脈注射，因胰高糖素可使血糖升高。

總之，老年糖尿病患者血糖控制目標(biāo)應(yīng)放寬，患者要了解低血糖癥狀，當(dāng)出現(xiàn)頭暈、冷汗等癥狀時，及時處理，以免發(fā)展成嚴(yán)重低血糖。