黃衛(wèi)平++王斌++王鳳

[摘要] 目的 探討綜合護(hù)理干預(yù)在跟骨外側(cè)壁骨皮瓣截骨入路術(shù)后護(hù)理中的護(hù)理效果及對(duì)創(chuàng)面愈合的影響研究。方法 選取2014年1～12月我院收治的行跟骨外側(cè)壁骨皮瓣截骨入路治療患者80例，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)護(hù)理，研究組應(yīng)用綜合護(hù)理，觀察兩組患者AOFAS評(píng)分、有效率以及臨床指標(biāo)。 結(jié)果 在兩組患者的AOFAS評(píng)分比較方面，研究組疼痛評(píng)分、日?；顒?dòng)功能評(píng)分、X線片評(píng)分以及總分等均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）；在兩組患者療效對(duì)比方面，研究組患者護(hù)理干預(yù)之后的優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組患者（P<0.05）；在兩組患者的創(chuàng)面愈合情況對(duì)比方面，研究組患者的愈合時(shí)間以及愈合率均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 跟骨外側(cè)壁骨皮瓣截骨入路術(shù)后護(hù)理中應(yīng)用綜合護(hù)理，有利于提高護(hù)理效果，改善創(chuàng)面愈合情況。

[關(guān)鍵詞] 綜合護(hù)理干預(yù)；跟骨外側(cè)壁骨皮瓣截骨入路；術(shù)后護(hù)理；護(hù)理效果；創(chuàng)面愈合

[中圖分類號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）14-0144-04

[Abstract] Objective To investigate the nursing effect of comprehensive nursing intervention on the postoperative nursing care of calcaneal lateral wall bone skin flap osteotomy approach and its effect on wound healing. Methods A total of 80 patients who were admitted to our hospital and were given calcaneal lateral wall bone skin flap osteotomy from January to December 2014 were selected， and were randomly divided into two groups. The control group was given routine care， and the study group was given comprehensive nursing. AOFAS， effective rate and clinical indices were observed in both groups. Results In the comparison of AOFAS score between the two groups， the pain score， daily activity function score， x-ray score and total score in the study group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）； in the comparison of curative effect between the two groups， the excellent and good rate in the study group after the nursing intervention was significantly higher than that in the control group（P<0.05）； in the comparison of the wound healing between the two groups， the healing time and healing rate in the study group were significantly better than those in the control group（P<0.05）. Conclusion The comprehensive nursing on the postoperative nursing care of calcaneal lateral wall bone skin flap osteotomy approach is beneficial to improving the nursing effect and improving the wound healing.

[Key words] Comprehensive nursing intervention； Calcaneal lateral wall bone skin flap osteotomy approach； Postoperative nursing care； Nursing effect； Wound healing

跟骨骨折在骨科類疾病中屬于常見(jiàn)的足部損傷，在跗骨骨折人群中占比達(dá)60%，但就目前臨床骨傷醫(yī)療水平對(duì)該類骨傷較少采用手術(shù)治療。為了促使骨折患處術(shù)后快速愈合、減少關(guān)節(jié)功能障礙和肌肉萎縮等情況的發(fā)生，術(shù)后綜合護(hù)理干預(yù)措施具有很大必要性。針對(duì)跟骨骨折患者的患病部位形狀出現(xiàn)明顯變化或者發(fā)生嚴(yán)重移位的狀況，臨床采用切開復(fù)位內(nèi)固定的方法進(jìn)行治療可有效緩解以上問(wèn)題，取得良好的療效。預(yù)后期內(nèi)要求患者減少活動(dòng)，以臥床休息為主。期間患者關(guān)節(jié)和肌肉部位活動(dòng)受限，長(zhǎng)此以往有可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)肌肉萎縮、淋巴淤滯、血液流通不暢等癥狀，同時(shí)使得關(guān)節(jié)的靈活性降低，嚴(yán)重者可能致殘，給患者身心帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。我院針對(duì)綜合護(hù)理干預(yù)在跟骨外側(cè)壁骨皮瓣截骨入路術(shù)后護(hù)理中的護(hù)理效果及對(duì)創(chuàng)面愈合的影響做了詳細(xì)對(duì)比分析，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1～12月我院收治的行跟骨外側(cè)壁骨皮瓣截骨入路治療患者80例，其中男53例，女27例；年齡19～64歲，平均（36.7±5.3）歲；跟骨骨折原因：高處墜落致傷69例，交通事故致傷11例；術(shù)前結(jié)合患者攝跟骨X線軸、側(cè)位片攝像和冠狀位CT掃描結(jié)果進(jìn)行確診，依據(jù)Sanders分型：Ⅲ型36足，Ⅳ型44足。患者骨折累及距下關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)面表現(xiàn)一定程度塌陷且伴隨有多處骨折，跟骨患處有增寬或者短縮跡象，對(duì)患者Bohler角變和Gissanes角變數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)量，前者處于-20°～+30°之間，后者在31°～56°之間。病程3～19 d，平均病程為（4.6±1.4）d。對(duì)照組男27例，女13例；年齡16～59歲，平均（32.7±4.1）歲；跟骨骨折原因：高處墜落致傷34例，交通事故致傷6例。研究組男26例，女14例；年齡18～64歲，平均（36.9±3.2）歲。跟骨骨折原因：高處墜落致傷35例，交通事故致傷5例。兩組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均知情同意，本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1 對(duì)照組護(hù)理措施 （1）術(shù)前護(hù)理工作。跟骨主要構(gòu)成為松質(zhì)骨，一旦出現(xiàn)骨折便伴隨出現(xiàn)大出血，使得周圍軟組織出現(xiàn)血腫，骨折24～48 h以內(nèi)患者踝部和腳部鼓起水泡，更有甚者會(huì)引發(fā)骨筋膜室綜合征。術(shù)前將患者病肢抬高并固定，并使用冰塊對(duì)跟骨周圍軟組織進(jìn)行冷敷，此外提醒患者盡可能增加腳趾的活動(dòng)量[1]。定期對(duì)腳部的水腫情況和腳趾外觀進(jìn)行檢查，一旦發(fā)現(xiàn)病肢發(fā)生嚴(yán)重的腫脹立刻采取應(yīng)對(duì)舉措緩解水腫并發(fā)癥并擇期安排手術(shù)。（2）心理護(hù)理。幫助患者及家屬緩解入院時(shí)的緊張、焦慮的情緒，為家屬和患者介紹住院的各項(xiàng)流程以及病房情況、科室醫(yī)護(hù)人員資質(zhì)、手術(shù)流程、手術(shù)治療重要性以及后期預(yù)后注意事宜，安排康復(fù)效果較好的患者分享相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，鼓勵(lì)其他患者建立與疾病對(duì)抗的信心，讓其他患者感同身受，放下心理包袱，爭(zhēng)取在腫脹等不良狀況發(fā)生之前進(jìn)行手術(shù)，從而提高手術(shù)治療效果，減少術(shù)后發(fā)生感染的機(jī)率[2]。

1.2.2 研究組護(hù)理措施 （1）管道護(hù)理。跟骨骨折手術(shù)治療后按照治療流程為患者體內(nèi)放置負(fù)壓引流管，并時(shí)刻關(guān)注其負(fù)壓情況，確保引流管位置正確，避免堵塞情況的發(fā)生。對(duì)引流管中液體量、外觀顏色等情況進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況第一時(shí)間上報(bào)醫(yī)師，常規(guī)引流管放置時(shí)間不超過(guò)48 h[4]。針對(duì)存在尿管留置情況的患者給予膀胱注射生理鹽水或者慶大霉素護(hù)理，保持尿管通暢，避免患者泌尿系統(tǒng)發(fā)生感染。（2）飲食護(hù)理。術(shù)后幫助患者建立良好的飲食結(jié)構(gòu)，飲食以清淡為主，增加蛋白質(zhì)、新鮮果蔬，等易消化、易吸收、具有活血功效的食材，例如：章魚、瘦肉等食材制作的湯類食品；術(shù)前及術(shù)后戒煙、戒酒、嚴(yán)禁進(jìn)食辛辣食物。術(shù)后2周以內(nèi)多吃益血、益氣、利于筋骨復(fù)原的食品，如：大骨頭湯、動(dòng)物肝臟、西紅柿、青椒等[5]。術(shù)后3周以后可以輔助進(jìn)行強(qiáng)骨、補(bǔ)肝腎的飲食療法。（3）康復(fù)護(hù)理。術(shù)后盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練有利于肌肉功能的恢復(fù)，提高關(guān)節(jié)靈活性。由于臨床治療中普遍存在患者對(duì)手術(shù)信心不足或者對(duì)疼痛過(guò)于敏感而拒絕早期康復(fù)訓(xùn)練的情況，為此醫(yī)護(hù)人員借助心理干預(yù)告知患者早期康復(fù)訓(xùn)練的重要性，幫助患者克服心理障礙，增強(qiáng)其康復(fù)信心[6]。通常術(shù)后24 h內(nèi)幫助患者進(jìn)行足趾適度伸屈訓(xùn)練，48 h后進(jìn)行膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，康復(fù)訓(xùn)練中切忌急功近利，防治過(guò)度活動(dòng)造成患處的二次損傷[7]。（4）并發(fā)癥護(hù)理。術(shù)后為了有效預(yù)防常見(jiàn)并發(fā)癥的出現(xiàn)，可以從以下三個(gè)方面進(jìn)行護(hù)理：①皮膚壞死護(hù)理。跟骨手術(shù)中涉及皮瓣翻轉(zhuǎn)，由于軟組織水腫使得皮膚張力增大，同時(shí)術(shù)中造成創(chuàng)口出血量較多加之皮瓣的血液供給較差，極易引起皮膚壞死的并發(fā)癥。為了有效的緩解皮膚壞死癥狀，術(shù)后對(duì)患者病肢手術(shù)創(chuàng)口附近膚色進(jìn)行觀察，如果膚色變淺即出現(xiàn)皮膚壞死現(xiàn)象，醫(yī)護(hù)人員要及時(shí)地進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，增加病肢鍛煉和引流效果，同時(shí)借助活血?jiǎng)?、脫水劑或者高壓氧進(jìn)行治療，必要時(shí)為了緩解皮膚張力，對(duì)傷口進(jìn)行拆線處理[8]。②骨筋膜室綜合征護(hù)理。跟骨骨折后出血量相對(duì)較大，從而大幅提升了骨筋膜室的壓力，使得跟骨四周軟組織受迫滲出水腫，對(duì)血管的壓迫使其出現(xiàn)嚴(yán)重供血不足，最終導(dǎo)致組織壞死，臨床上稱為骨筋膜室綜合征。該并發(fā)癥多發(fā)于術(shù)前，因此醫(yī)護(hù)人員在術(shù)前對(duì)患者病肢足趾的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行密切觀察，包括溫度、敏感性、膚色、痛感、水腫情況等[9]。③傷口感染護(hù)理。跟骨骨折手術(shù)治療中跟骨四周的軟組織血液供給能力降低，極易出現(xiàn)傷口感染。為了降低感染的發(fā)生，術(shù)前仔細(xì)備皮工作顯得尤為重要，也是感染護(hù)理的重要環(huán)節(jié)。此外要為患者營(yíng)造干凈、舒適、通風(fēng)效果好的休息環(huán)境，注意保持病房干燥、整潔，同時(shí)為了減少交叉感染現(xiàn)象的出現(xiàn)，對(duì)出現(xiàn)感染的患者隔離處理?；颊咝g(shù)后要注意根據(jù)氣候和病房溫濕度增減衣物，幫助患者建立健康的飲食習(xí)慣，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高免疫力，防治感冒[10]。此外對(duì)患者術(shù)后創(chuàng)傷恢復(fù)情況進(jìn)行密切關(guān)注，定時(shí)為患者測(cè)量體溫，感染護(hù)理中對(duì)感染征象做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

1.3觀察指標(biāo)

以最后一次對(duì)患者的隨訪結(jié)果為準(zhǔn)，利用AOFAS評(píng)分系統(tǒng)對(duì)兩組患者跟骨骨折后足部恢復(fù)程度進(jìn)行對(duì)比分析，主要評(píng)價(jià)指標(biāo)包括疼痛、日?；顒?dòng)功能、X線片評(píng)分。兩組患者護(hù)理后療效判定：恢復(fù)情況優(yōu)：90～100分；恢復(fù)情況良：80～89分；恢復(fù)情況可：70～79分；恢復(fù)情況差：0～69分。此外對(duì)患者術(shù)后創(chuàng)面愈合情況進(jìn)行對(duì)比分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)用SPSS18.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者AOFAS各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分情況對(duì)比

在兩組患者的AOFAS評(píng)分對(duì)比方面，研究組疼痛評(píng)分、日?；顒?dòng)功能評(píng)分、X線片評(píng)分以及總分等均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組患者治療效果對(duì)比

在兩組患者療效對(duì)比方面，研究組患者護(hù)理干預(yù)之后的優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組患者（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3兩組患者創(chuàng)面愈合情況對(duì)比

在兩組患者的創(chuàng)面愈合情況對(duì)比，研究組患者的愈合時(shí)間以及愈合率均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

要想提高跟骨骨折患者的護(hù)理效果，綜合護(hù)理措施具有較強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，術(shù)后幫助患者將病肢抬高并固定，關(guān)注肢體保暖程度[11]。手術(shù)治療當(dāng)天及術(shù)后1 d內(nèi)提醒患者盡可能增加腳趾的活動(dòng)量，術(shù)后2 d提醒患者增強(qiáng)膝蓋及腳踝等部位的關(guān)節(jié)活動(dòng)量；術(shù)后3周后幫助患者下地活動(dòng)，期間病肢保持零負(fù)擔(dān)[12]。借助物理康復(fù)鍛煉，使得血液流通順暢，提高關(guān)節(jié)靈活性，增強(qiáng)肌肉鍛煉。關(guān)注患者在后期康復(fù)階段的主管感知，避免因不合理包扎給患者活動(dòng)造成阻礙。

跟骨骨折后期周圍復(fù)雜的筋膜結(jié)構(gòu)導(dǎo)致其出血后表現(xiàn)出嚴(yán)重的腫脹，對(duì)軟組織的壓迫增加，加之皮瓣的血液供給較差，極易引起皮膚壞死、感染、愈合困難等多種并發(fā)癥。據(jù)相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示跟骨骨折手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率在10%～50%[13]。因此術(shù)后醫(yī)護(hù)人員需對(duì)患者各項(xiàng)生命體征進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)，保持患者病肢處于合理的體位狀態(tài)，確保包扎繃帶松緊適度，防治包扎過(guò)緊對(duì)動(dòng)脈造成壓迫，使得靜脈回流保持正常和通暢，有效地避免病肢發(fā)生水腫。此外術(shù)后對(duì)患者后足趾末梢的活動(dòng)狀態(tài)、顏色、感知度已經(jīng)供血情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。術(shù)后為了幫助患者有效緩解痛感，降低由此造成的血管痙攣對(duì)血液供給帶來(lái)的影響，建議給患者使用一定劑量的鎮(zhèn)靜藥物。對(duì)鍛煉時(shí)間和強(qiáng)度進(jìn)行合理把控，且確保每次的活動(dòng)可以有效達(dá)到最大范圍，最終實(shí)現(xiàn)術(shù)后2周下地活動(dòng)和術(shù)后2～3個(gè)月負(fù)重行走的目標(biāo)[14]。跟骨骨折患者術(shù)后極易出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，早期臨床癥狀主要包括足趾無(wú)法正?；顒?dòng)，且伴隨劇烈疼痛，如果患者術(shù)前出現(xiàn)該并發(fā)癥勢(shì)必要立刻安排手術(shù)治療或者做引流護(hù)理，從而降低骨筋膜室的壓力。

本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示兩組患者的AOFAS評(píng)分比較方面，研究組疼痛評(píng)分、日?；顒?dòng)功能評(píng)分、X線片評(píng)分以及總分等均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）；研究組患者護(hù)理干預(yù)之后的優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組患者（P<0.05），同時(shí)愈合時(shí)間以及愈合率均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。由此可見(jiàn)綜合護(hù)理干預(yù)措施的應(yīng)用可以有效地提升跟骨骨折患者術(shù)后護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)其創(chuàng)面快速愈合。綜合護(hù)理干預(yù)過(guò)程中還要注意從以下兩個(gè)方面提升護(hù)理效果，一方面強(qiáng)化護(hù)理人員的健康知識(shí)培訓(xùn)，與家屬與患者建立積極健康的溝通渠道，提高綜合護(hù)理干預(yù)的效果?；颊呷朐汉筢t(yī)護(hù)人員在治療過(guò)程中與家屬及患者建立相互信任的醫(yī)患關(guān)系，為患者及家屬傳達(dá)積極向上的健康知識(shí)，取得患者信任，提高患者依從性，使得患者和家屬更好地配合醫(yī)護(hù)人員完成各項(xiàng)護(hù)理干預(yù)。針對(duì)不同患者的恢復(fù)狀況以及存在的心理問(wèn)題制定合理的護(hù)理方案，綜合使用心理護(hù)理、飲食護(hù)理、管道護(hù)理等多種方式調(diào)動(dòng)患者及家屬手術(shù)治療及預(yù)后恢復(fù)的積極性[15-20]。另一方面，由于術(shù)后創(chuàng)面的恢復(fù)需要一定時(shí)間，且伴隨出現(xiàn)的劇烈疼痛會(huì)使患者拒絕早期康復(fù)訓(xùn)練，擔(dān)心由此帶來(lái)創(chuàng)面的二次傷害影響傷口愈合。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該聯(lián)合使用心理護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理等多種手段幫助患者克服恐懼情緒，盡早接受早期康復(fù)鍛煉。本研究結(jié)果證實(shí)，研究組患者應(yīng)用綜合護(hù)理的創(chuàng)面愈合時(shí)間以及愈合率均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）

綜上所述，跟骨外側(cè)壁骨皮瓣截骨入路術(shù)后護(hù)理中應(yīng)用綜合護(hù)理，有利于提高護(hù)理效果，改善創(chuàng)面愈合情況。

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（收稿日期：2017-03-08）